選擇性門靜脈栓塞治療膽漏相關(guān)性肝膿腫1例*

張 躍 劉有順 王 昊 韓 濤 陳挺松

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科，上海 200120)

膽漏是肝膽外科手術(shù)及肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)的重要并發(fā)癥之一[1,2]，是指膽汁通過異常的病理性通道進入到腹腔或肝實質(zhì)內(nèi)，造成感染性腹膜炎、術(shù)區(qū)積液積膿或膽源性肝膿腫。肝膽外科術(shù)后膽漏發(fā)生率可高達6.4%[3,4]。膽漏的治療可分為外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，非手術(shù)治療包括經(jīng)皮穿刺引流、腹腔穿刺引流及內(nèi)鏡治療。膽源性肝膿腫的治療往往需要幾種手段聯(lián)合，遷延不愈，治療周期較長。二次外科手術(shù)因創(chuàng)傷較大常作為非手術(shù)治療方法失敗后的選擇。對于經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡治療可能無法達到良好治療效果的復(fù)雜性膽漏相關(guān)性肝膿腫，選擇性門靜脈栓塞(portal vein embolization，PVE)治療不失為二次外科手術(shù)治療前的一種微創(chuàng)方式的嘗試。PVE治療膽源性肝膿腫在臨床并不多見。我們對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行檢索，PVE治療膽源性肝膿腫的報道僅有幾例個案，現(xiàn)階段臨床對于PVE治療膽源性肝膿腫還沒有充分認識。2020年，我院應(yīng)用選擇性PVE治療復(fù)雜性膽漏相關(guān)肝膿腫1例，報道如下。

1 臨床資料

患者男，50歲，乙肝肝硬化病史，2019年9月因“肝右葉占位”于外院行肝右前葉Ⅷ段切除+膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示肝門部膽管癌。術(shù)后行周期性TACE 3次，末次TACE為2020年1月16日。2020年2月3日、3月1日2次因反復(fù)高熱伴寒顫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗檢查提示肝膿腫并發(fā)膿毒血癥，內(nèi)科藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院。3月18日因高熱伴寒顫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后留置3根引流管(10F、10F、8F)于肝右后葉膿液區(qū)。4月21日因反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴寒顫及上腹部不適，外院CT檢查考慮右肝膿腫，穿刺引流及抗生素治療無效，轉(zhuǎn)診于我院治療。

入院后行上腹部CT平掃(圖1)，提示肝癌術(shù)后TACE術(shù)后，多發(fā)肝膿腫，位于肝右后葉，最大直徑約5 cm。血常規(guī)白細胞2.98×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L]，C反應(yīng)蛋白50.8 mg/L(正常值<5 mg/L)，降鈣素原0.53 ng/L(正常值<0.03 ng/L)，總膽紅素12.5 μmol/L(正常值<21 μmol/L)。影像學(xué)檢查提示脾大，結(jié)合化驗考慮脾功能亢進可能性大。分別于4月24日(膿腫引流管調(diào)整)、4月29日(膿腫引流管調(diào)整、經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽吸)2次行彩超引導(dǎo)下多點經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺抽膿及引流，引流出墨綠色膿液共約300 ml，膿液黏稠不易流出。膿液總膽紅素126 μmol/L。引流液病理提示紅細胞、黃染膽汁樣物，未見明確異型細胞。膿液培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，藥敏試驗提示左氧氟沙星敏感。給予左氧氟沙星0.75 g靜滴每日一次抗感染治療5天，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，伴寒顫、上腹部不適。4月26日上腹部增強CT見肝右葉多發(fā)膿腫，體積與前片比較無明顯縮小，3根引流管在位；MRCP未見明顯膽管狹窄及擴張(圖2)。診斷膽漏并發(fā)復(fù)雜性肝膿腫，因膿腫病情遷延，引流及藥物抗感染治療效果不佳，膿腫位于肝右葉實質(zhì)內(nèi)，內(nèi)鏡治療可能效果不理想，與患者、家屬充分溝通后，于5月11日行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈右支栓塞術(shù)。

圖1 入院時(2020年4月21日)上腹部CT平掃，提示肝右后葉多發(fā)膿腫：A.肝右葉近膈頂處低密度影，大小5.0 cm×3.1 cm；B.肝右前葉一低密度影，大小1.9 cm×3.1 cm；C.肝右葉另一低密度影，大小3.6 cm×3.3 cm圖2 置入3根引流管33天(2020年4月26日)復(fù)查增強CT(A～D)，顯示3根引流管在位，膿腫無明顯變化；MRCP(E)未見明顯膽管狹窄及擴張 圖3 PVE治療前門靜脈造影，門靜脈右主干有2個分支 圖4 PVE術(shù)后門靜脈造影見門靜脈主干、門靜脈左支顯影，右支不顯影 圖5 PVE術(shù)后4個月復(fù)查MRI，肝右葉萎縮，膿腫基本消失，1根引流管在位 圖6 PVE術(shù)后7個月復(fù)查MRI，肝右葉萎縮，膿腫完全消失

術(shù)前造影見門靜脈右主干有2個分支(圖3)。超選導(dǎo)絲進入右下門靜脈分支，注入明膠海綿與造影劑混懸液5 ml，置入2枚彈簧鋼圈，同樣方法栓塞門靜脈右上分支，造影見門靜脈主干、門靜脈左支顯影，右支不顯影(圖4)。術(shù)后繼續(xù)保肝、左氧氟沙星抗感染等治療。術(shù)后第6天實現(xiàn)體溫連續(xù)3日保持正常，停用左氧氟沙星，第7天拔出2根肝右下葉引流管，帶1根肝右上葉引流管出院。術(shù)后1個月(6月13日)復(fù)查，無發(fā)熱、腹痛、黃疸等不適，1根肝右上葉引流管引流量30～40 ml/d。術(shù)后4個月(9月12日)復(fù)查MRI，肝右葉萎縮，膿腫基本消失，1根引流管在位(圖5)。無發(fā)熱、寒顫、腹部不適等癥狀，影像學(xué)檢查提示膿腫基本消失，9月15日拔除引流管，操作過程順利，無明顯不適。由于臨床癥狀消失，腹部體征基本正常，影像學(xué)檢查提示膿腫基本消失，故認為膽漏并復(fù)雜性肝膿腫痊愈。術(shù)后7個月(2020年12月18日)周期性入院復(fù)查，無腹痛、發(fā)熱、寒顫等不適，腹部MRI提示肝右葉膿腫完全消失(圖6)，血常規(guī)提示白細胞2.26×109/L，C反應(yīng)蛋白0.5 mg/L，降鈣素原<0.02 ng/L，總膽紅素12.5 μmol/L，均正常。

2 討論

膽漏臨床表現(xiàn)主要為腹痛、發(fā)熱、黃疸等，長期可形成復(fù)雜性肝膿腫。膽漏相關(guān)性肝膿腫診斷依據(jù)[5]：腹腔、肝周或肝內(nèi)積液總膽紅素>5 mg/L(10.5 μmol/L)或高于血清總膽紅素3倍，引流液證實為膽汁，或膽道造影證實膽漏。本例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流膿液總膽紅素126 μmol/L，且高于血清總膽紅素3倍，病理檢查見黃染膽汁樣物，結(jié)合相關(guān)化驗檢查，證實為膽漏并發(fā)肝膿腫。并且本例具有如下幾個特點，符合復(fù)雜性肝膿腫的特點：①應(yīng)用敏感抗生素及穿刺引流后仍反復(fù)發(fā)熱伴寒顫、上腹部不適；②影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)多發(fā)膿腔，較大者有多發(fā)間隔，反復(fù)調(diào)整引流管仍難以實現(xiàn)通暢引流；③肝膿腫膿腔內(nèi)大量壞死黏稠組織難以引出。

依據(jù)膽漏分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，本例為需要臨床干預(yù)及管理但暫不需要二次手術(shù)的B級膽漏，膽道減壓、內(nèi)鏡下膽道引流、內(nèi)鏡下括約肌切開和膽道支架置入常常治療效果一般，以致肝膿腫遷延不愈。本例膽道MRCP未見膽管狹窄、擴張，故內(nèi)鏡下治療可能無效；因患者一般情況欠佳，病灶多發(fā)并分散于肝右葉，膽漏位置不確定，外科手術(shù)指征不足。如何有效治療該級別膽漏是臨床難點。

PVE最初用于增加余肝體積，以提高肝切除的安全性，擴大肝細胞癌的手術(shù)指征，同時盡量減少術(shù)后肝功能障礙[7,8]。近年來的研究顯示，PVE對復(fù)發(fā)性膽漏有較好療效，其機制可能為通過門靜脈調(diào)節(jié)栓塞肝及非栓塞肝的營養(yǎng)血流，促使栓塞肝萎縮及非栓塞肝代償增大[8]。腸肝循環(huán)合成膽鹽的速率是調(diào)節(jié)膽汁分泌量的最重要因素。大多數(shù)膽鹽在回腸末端被重新吸收，并通過門靜脈返回肝臟。因此，PVE可以通過減少栓塞肝側(cè)膽鹽合成及栓塞肝萎縮失用雙重機制減少膽汁分泌[8～10]。2002年，Yamakado等[11]報道PVE治療難治性膽漏1例獲得成功。本例為晚期肝門部膽管癌，部分肝切除+膽囊切除術(shù)后復(fù)雜性多發(fā)性膽漏并肝膿腫，肝膿腫已經(jīng)形成分隔，經(jīng)內(nèi)科保守治療、引流治療均失敗，行右前葉上段門靜脈(門靜脈右支)栓塞，術(shù)后第7天發(fā)熱得到控制并拔除2根膿腫引流管，達到理想的治療效果。針對本例經(jīng)穿刺引流、引流管調(diào)整、穿刺抽吸及內(nèi)科抗炎等治療無效，經(jīng)評估內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療無法達到良好治療效果，PVE治療的成功為類似病例提供了較好的借鑒。對于無內(nèi)鏡治療指征且無法耐受外科手術(shù)的難治性膽漏，穿刺引流及內(nèi)科抗炎治療失敗后，PVE可能是相對安全有效的一種治療選擇。