謝曉林 蒙琴 張展源 鄒家祥 史紅

(新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院,新疆 烏魯木齊 830011)

銀屑病是一種以紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑為特征的常見慢性炎癥性皮膚病。此疾頑固難愈,全身均可發(fā)病。全球銀屑病患病率為0.09%～5.10%,且高緯度地區(qū)患病率常更高[1]。近年來,有研究指出我國銀屑病疾病負擔顯著上升,且與社會發(fā)展程度呈正相關[2]。目前,國內(nèi)學者多認為遺傳因素、環(huán)境因素和精神衛(wèi)生(尤指緊張焦慮)等是銀屑病發(fā)病的主要危險因素[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學將銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節(jié)病型。其中,尋常型銀屑病以紅色斑丘疹,表面覆有不規(guī)則的銀白色鱗屑,抓之有露珠樣出血點為皮損特點。

早在《諸病源候論》中便有對銀屑病病因和癥狀表現(xiàn)的記載,中醫(yī)將其稱為“白疕”或“干癬”等,歷代醫(yī)家在診治“白疕”的過程中積累了十分豐富的經(jīng)驗,這些寶貴的見解至今仍指導著中醫(yī)臨證治療。本文著眼于尋常型銀屑病,通過梳理古今文獻,從病因、病機和診治等方面述評中醫(yī)診治尋常型銀屑病,以期從中醫(yī)藥視角探尋預防和診治尋常型銀屑病研究的新思路。

1 病因

1.1邪自外來 古有《諸病源候論·干癬候》載“干癬”者“皆是風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生?！盵4]《醫(yī)宗金鑒·外科卷下》曰:“此癥總因風濕熱邪,侵襲皮膚?！盵5]今醫(yī)家王永炎認為尋常型銀屑病系“風邪閉郁玄府,陽氣不得外達”所致[6],而王玉璽指出“濕”邪夾寒、熱、燥、毒等邪氣是關鍵病因[7]。此外,李雋等則認為寒燥相兼與濕熱合邪亦是病因[8]?？梢?“百病之長”風邪及寒濕、濕熱、燥邪等六淫邪氣均是尋常型銀屑病發(fā)病的主要原因。

1.2正虛邪侵 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“固由風邪客皮膚,亦由血燥難榮外?！盵5]后世趙炳南先生認為內(nèi)有七情化火或樞機不利,壅滯而生內(nèi)熱,外由風邪或兼夾燥熱之邪(溫燥)客于皮膚而病起[9]。還有醫(yī)者持外燥(干旱半干旱區(qū)地域環(huán)境因素)與內(nèi)濕(痰濕困脾)搏結(jié)化熱[10]之論,另有學者認為該病外因溫邪(溫病病因-風熱毒邪),內(nèi)因血分邪熱[11]。

此外,基于清·王清任“血受熱則煎熬成塊”[12]的觀點,有學者認為尋常型銀屑病為血行不暢,瘀熱不化而成瘀血所致,后世張作舟和莊國康也分別指出“瘀毒”搏結(jié)于肌膚[13]和瘀熱互結(jié)[14]為其主要病因。另有研究者據(jù)患者主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣郁質(zhì),認為其發(fā)病可能與體質(zhì)偏傾有關[15]。

2 病機

2.1病在血分,血熱為主 臨證中尋常型銀屑病多以“病在血分”為病機之要,在“辨血為主,從血論治”之時,有從“血熱化燥,濕熱成毒,瘀熱毒邪搏結(jié)肌膚”[16]或“血熱陽浮”求其本者[17],亦有主張該病之本在于“瘀毒膠結(jié),或生血燥,或致血虛”者[13]。

2.2濕困血壅,纏綿難愈 尋常型銀屑病病機關乎“濕、虛、熱、燥”。持此論者中有以脾胃虛弱,運化失司,濕聚成痰,壅滯肌膚,纏綿不愈,從內(nèi)濕論之者[18],有以濕熱蘊蒸,熱入血分,迫血妄行,發(fā)于肌膚,從濕熱論治者[19],亦有以外燥內(nèi)濕,燥濕互化,肌膚失養(yǎng)識此疾者[20]。

2.3臟腑失調(diào),玄府閉郁 “有諸內(nèi),必形諸外”,尋常型銀屑病雖病在肌膚,但總由臟腑失調(diào)所致。醫(yī)者多認為尋常型銀屑病病在肝血不足、肺氣虛弱[21],心血不足、神失所養(yǎng)[22],或濕困脾胃[23]及腎精虧損[24]。此外,也有持病在玄府,病機為“玄府閉郁,營衛(wèi)失和,熱毒蘊結(jié)”之論者[6]。有從“楯閉而基郁”之說,認為絡脈為基,玄府為楯,基楯失調(diào),玄府不通,絡脈不暢,故發(fā)病者[25]。

2.4郁熱于內(nèi),寒熱錯雜 劉愛民等[26]認為尋常型銀屑病雖“病在血分,血熱為主”,但外寒、內(nèi)寒所致病機亦不容忽視,指出尋常型銀屑病的病機還當包括以下兩種情況:一是素體內(nèi)熱、瘀熱互結(jié)或血熱內(nèi)郁者,若感外寒,則腠理閉而不暢,內(nèi)熱郁滯不得解而發(fā)病;二是素體陽虛者,虛寒內(nèi)生,體虛則郁滯之內(nèi)熱宣散不及而發(fā)于皮損。

3 辨證分型

尋常型銀屑病可分為進行期、靜止期和退行期。進行期多見血熱證,靜止期多為血瘀證、血燥證,退行期則以血燥證為主是中醫(yī)專家的共識[27]。血熱證以皮損鮮紅,疹出不斷,發(fā)變迅速為主要特點,或伴心煩易怒,口干舌燥,便干溲赤,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。血瘀證以皮損暗紅,厚硬浸潤,經(jīng)久不退為主要特點,或伴有肌膚甲錯,面色黧黑,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗有瘀點、瘀斑,脈細澀。血虛證以皮損淡紅,鱗屑干燥為主要特點或伴有口咽干燥,舌淡苔少脈細數(shù)。

其次,也有不論分期,將之辨為血熱證、血燥證、血瘀證及兼夾證[28],或脾虛濕盛證和血分有熱并見濕熱(毒盛)證等[16,29]。另有醫(yī)者基于“天-地-人”的整體辨證思維和“冬重夏輕”的規(guī)律,將本病辨為外寒內(nèi)熱之寒包火證和陽虛外寒,肌膚瘀熱證[26]。此外,李文元等主張宏觀與微觀辨證相結(jié)合,提出“表皮五行辨證”,即角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細胞層和基底細胞層分別對應五行中的木、火、土、金、水,以應五臟的新見解[19]。

4 論治之要

4.1內(nèi)治 血熱證多以清熱涼血解毒為主要治療原則,常用清熱涼血解毒湯、涼血消銀方等治之[30-31],但也有內(nèi)清“肝郁心火”,外祛“風濕熱毒”,從肝論治取效者[32]。另辟蹊徑者,則重用安神三法,方選自擬平肝活血湯而收功[33];或以血熱陽浮為機,靈活運用涼血潛陽方清熱涼血、重鎮(zhèn)潛陽者而取效[34]?；蛭ㄒ浴岸尽闭摷不贾冀K,重用涼血解毒之品與蟲類藥,自創(chuàng)消銀解毒湯,從涼血清熱、解毒化斑之法治之[16]。此外,研究證實涼血消風散,以及杜錫賢自擬方土苓飲等均是治療尋常型銀屑病血熱證之驗方[35-36]。

血瘀證多從活血祛瘀、理血寧血論治,然于活血化瘀之時,重用清涼解毒之品[37],諸醫(yī)家擅靈活運用涼血活血、滋陰活血、行氣活血諸法[14],“涼血為先,活血為要,養(yǎng)血為主,以血瘀為主軸,貫穿始終”論治者,擬方克銀湯以治之[38]。此外,尚有著眼“瘀熱”,化裁麻黃連翹赤小豆湯,求取散熱化瘀、涼血活血之功論治者[39],有以瘀熱毒互結(jié)為要,法從“透”解,方用蜈蚣托毒丸托毒外出,活血化瘀、清熱托毒以療疾[40]。

血燥證多以滋陰養(yǎng)血、潤燥止癢、活血解毒之法治之,常用白疕2號方[41]等,臨證中兼顧化瘀通絡、健脾除濕等亦不失為良法[16,21]。退行期若未成虛證,但見熱阻氣機者,可攻補兼施,方選犀角地黃湯合銀翹散加減,清熱涼血、養(yǎng)血滋陰以治之[42]。另,尚有從“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”論之,以潤燥止癢為治則,靈活用藥,配以益氣養(yǎng)血,活血解毒等法,內(nèi)外合治,調(diào)和氣血而治之者[43];或見扶正祛邪時兼施汗法、透法給邪以出路,自擬養(yǎng)血宣透方養(yǎng)血滋陰、宣肺開腠、引邪外透論治者[44]。

至于辨病為先者,則多不論分型,有主張從開楯調(diào)基之法療治尋常型銀屑病,即開郁閉之玄府、調(diào)受郁之絡脈,使氣血充沛、運行暢達而取效[25];較傳統(tǒng)從血論治之法,此法重調(diào)氣機,和血行,通榮衛(wèi),故病由此祛。而以“衛(wèi)氣營血”理論為指導,認為溫病與銀屑病的病因、癥狀、傳變特點相似者,則主張在調(diào)治血分時,清透營衛(wèi),從透邪外達而治之[45]?；凇疤烊讼鄳北嬷螌こＰ豌y屑病者,法從辛溫散寒,清熱涼血,方選麻防犀角地黃湯治療寒包火證,意在自內(nèi)外兩條途徑消散內(nèi)熱或血熱以提高療效;法從溫陽解表,涼血清熱,用方麻黃附子細辛湯加味,意在溫陽扶正散除肌膚瘀熱,涼血化瘀清解肌膚瘀熱,通過表里兼治,寒溫并用,虛實同調(diào)而取效[26]。

此外,生地榆方外洗聯(lián)合口服中藥治療尋常型銀屑病血熱證有效率為93.13%[46],內(nèi)服退銀湯聯(lián)合運用窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病有效率可達96.7%[47],彰顯內(nèi)外合治之優(yōu)勢?；跀?shù)據(jù)挖掘分析的研究結(jié)果則顯示,清熱涼血、活血化瘀是尋常型銀屑病的主要治法,其核心配伍為“生地黃-牡丹皮-甘草”[48]。

4.2外治 臨證治療尋常型銀屑病的常用外治法有中藥(制劑)涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴、火針、針刺、刺血、拔罐、穴位埋線等,上述措施均能發(fā)揮較好的輔助治療作用,但仍應根據(jù)不同分型或分期開展施治。其中,進行期血熱型亦用溻漬、放血療法,但慎用針刺之法;靜止期血瘀型可用火罐、火針,皮損較嚴重者選用封包和熏蒸療法;退行期血燥型宜選熏蒸、涂擦、淀粉浴療法[49]。中藥熏蒸等外治法聯(lián)合復方氨肽素片和維生素C片西藥內(nèi)服對尋常型銀屑病的治療有效率達70%[50]。針刺聯(lián)合窄譜中波紫外線可改善皮膚屏障功能,降低血清高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box-1 protein,HMGB1)和白介素-18(Interleukin-18,IL-18)水平,對靜止期尋常型銀屑病有效率高達93.5%[51]。

此外,采用聚類分析和因子分析方法,有研究者總結(jié)出尋常型銀屑病中醫(yī)外治方藥物組方配伍規(guī)律,即尋常型銀屑病中醫(yī)外治原則以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥為主,同時配合解毒祛風、燥濕止癢。清熱涼血常用生地黃、紫草等;活血化瘀常用雞血藤、莪術(shù)等;養(yǎng)血潤燥常用當歸、黃柏等;解毒常用金銀花、蒲公英等;祛風常用防風、荊芥、蟬蛻等;燥濕止癢常用地膚子、苦參、蛇床子等[52]。

5 結(jié)語

秉承辨證論治之精髓,古今中醫(yī)同道于臨證中靈活施治,不斷創(chuàng)新尋常型銀屑病一病的辨證診治思路,逐漸積累了許多行之有效的論治措施。衷中參西,中西醫(yī)結(jié)合診治尋常型銀屑病療效彰顯,使尋常型銀屑病成為中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢病種之一。目前,我國銀屑病發(fā)病率總體呈上升趨勢,且北方高于南方[53],更好地防治銀屑病仍是一項重要的研究課題。近年來,有學者提出與共病之間的相互作用關系將是銀屑病未來研究的方向之一,且共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程、異常的免疫調(diào)節(jié)機制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎,而與之相關的環(huán)境條件、心理狀態(tài)等危險因素也是需要探索的重要方面[54],對此已有中醫(yī)同道初步探討銀屑病共病的辨證施治[55]。可見,以中醫(yī)理論為指導的中西醫(yī)診治尋常型銀屑病共病或?qū)⒊蔀樾碌难芯糠较?著眼于病因致病性(如風邪、燥邪、寒邪和濕邪)、體質(zhì)偏傾、證候機制、藥效靶點等層面的探索,圍繞辨證論治、療效評價等將成為新的研究內(nèi)容,其研究結(jié)果也將有助于更有效地預防和治療該病及其共病。