陳泓邑

(云南大學(xué)哲學(xué)系,云南 昆明 650500)

1 醫(yī)學(xué)哲學(xué)關(guān)于“健康”的爭(zhēng)論

盡管“健康”是醫(yī)學(xué)科學(xué)、臨床實(shí)踐和日常生活中最基本的概念,但由于其概念維度極為豐富,且由于醫(yī)學(xué)科學(xué)在歷史中的“范式”變換而經(jīng)歷過涵義變換,要為之提供一個(gè)清晰的界定于是異常困難[1]。為避免使問題無法討論,文章直接從當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)對(duì)“健康”爭(zhēng)論入手,該爭(zhēng)論被自然主義和建構(gòu)主義之間的分歧所形塑[2]。

博思較早提出了對(duì)“健康”的一個(gè)經(jīng)典界定:健康是疾病的缺失,而疾病是按照性別、年齡對(duì)種群進(jìn)行分組后,個(gè)體某個(gè)器官的功能失調(diào)[3]。器官功能是否“正?！庇山y(tǒng)計(jì)上是否合乎某種標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)(normal states)來確定。由于該界定基于可以經(jīng)由科學(xué)發(fā)現(xiàn)的自然的“客觀事實(shí)”,因而也被稱之為對(duì)“健康”的“自然主義”界定。博思的自然主義自誕生后就遭到了大量批評(píng),其中最致命的批評(píng)是難以選擇參照系:假設(shè)在核大戰(zhàn)后人類幸存下來,幸存人類從統(tǒng)計(jì)上講的“標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)”顯然是不健康的,這使得標(biāo)準(zhǔn)態(tài)變得相對(duì)于歷史時(shí)空。維克菲爾德將“功能失調(diào)”定義為器官因?yàn)榉N種原因沒有能夠發(fā)揮其在自然選擇中被選擇“應(yīng)當(dāng)”發(fā)揮的功能[4],旨在克服博思基于統(tǒng)計(jì)學(xué)定義“功能失調(diào)”會(huì)帶來的困難。傾向主義是對(duì)自然主義的最新發(fā)展。受醫(yī)學(xué)中經(jīng)常使用的患者“活動(dòng)能力”等術(shù)語啟發(fā),傾向主義用有機(jī)體因醫(yī)學(xué)原因失去活動(dòng)能力,即失去活動(dòng)的傾向來定義健康。傾向主義認(rèn)為,相較于基于演化選擇的正常功能來定義健康,其可以將經(jīng)由科技醫(yī)療設(shè)備施加補(bǔ)償,但有機(jī)體的器官在“自然”意義上沒有發(fā)揮正常功能的情況解釋為“恢復(fù)了健康”:患者恢復(fù)了活動(dòng)能力,以及相應(yīng)地開展各種可能活動(dòng)的傾向[5]。傾向主義在依然以醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)現(xiàn)的,患者的醫(yī)療狀況之基礎(chǔ)上定義健康,因而是自然主義的當(dāng)代延伸。文后將基于免疫學(xué)中的實(shí)際情況批評(píng)的是維克菲爾德版本,以及傾向主義版本的自然主義。

與自然主義相對(duì)立的是如下觀點(diǎn):認(rèn)為“健康”從根本上講是負(fù)載價(jià)值的,“疾病”是被社會(huì)在價(jià)值上貶損的一種狀態(tài),甚至是由國(guó)家權(quán)力所建構(gòu)的。?？绿岢鲠t(yī)學(xué)是當(dāng)時(shí)正在成為現(xiàn)代國(guó)家的法國(guó)資產(chǎn)階級(jí)國(guó)家政權(quán)對(duì)人的身體進(jìn)行微觀控制而建構(gòu)的。在?？碌姆治鲋?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在法國(guó)經(jīng)歷了數(shù)度空間化。第一度空間化是將不同疾病“視”為疾病分類體系中的一部分,有血有肉的患者成了擋在醫(yī)生和疾病之間的幕布[6]5。第二度空間化是將疾病視為在身體空間中發(fā)生和轉(zhuǎn)移的[6]16。第三度空間化是建立醫(yī)院,使得醫(yī)生能夠在醫(yī)院這一場(chǎng)所對(duì)疾病本身進(jìn)行治療,取代傳統(tǒng)家庭醫(yī)生在與患者的親密生活對(duì)患者身體的具體經(jīng)驗(yàn)[6]17。第四度空間化是醫(yī)學(xué)與資產(chǎn)階級(jí)國(guó)家權(quán)力和國(guó)家命運(yùn)的結(jié)合[6]38。疾病的數(shù)度空間化彼此交織:“在資產(chǎn)階級(jí)上層,疾病的數(shù)量已經(jīng)十分龐大”[6]17,醫(yī)學(xué)對(duì)無病的“標(biāo)準(zhǔn)人”開展研究,醫(yī)院對(duì)人類生存進(jìn)行管理,以一種“規(guī)范的姿態(tài)”[6]38規(guī)訓(xùn)異于標(biāo)準(zhǔn)人的身體狀況?！傲餍胁♂t(yī)學(xué)的存在,必須借助于一種警察力量”[6]27,國(guó)家在流行病控制中,在特定時(shí)空范圍內(nèi)以馬克斯·韋伯式現(xiàn)代國(guó)家的方式唯一壟斷暴力執(zhí)行權(quán),其合法性來源在于與醫(yī)療權(quán)威相結(jié)合。福柯對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命政治分析蘊(yùn)含著如下結(jié)論:疾病是社會(huì)建構(gòu)的產(chǎn)物,只要給定特定的社會(huì)意識(shí)形態(tài),任何表型特征都可以被認(rèn)為要么是病理的(pathological),要么是正常的,資本主義國(guó)家進(jìn)而通過與醫(yī)學(xué)權(quán)威結(jié)合對(duì)人體開展微觀控制,這直接與整個(gè)現(xiàn)代生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的“自然主義”預(yù)設(shè)沖突。在當(dāng)下,沒有人能夠以一種科學(xué)的方式否認(rèn)艾滋病是由人體免疫缺陷病毒引起的,并進(jìn)一步認(rèn)為艾滋病是由社會(huì)建構(gòu)的。

混合主義混合了自然主義與建構(gòu)主義,認(rèn)為疾病既以“自然的”,即可以通過科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的事實(shí)為根據(jù),又為社會(huì)價(jià)值所貶損。混合主義承認(rèn)“健康”概念有強(qiáng)烈的評(píng)價(jià)性和規(guī)范性色彩,但否認(rèn)健康(以及疾病)完全由社會(huì)或政治所建構(gòu)[7]。順著上述爭(zhēng)論“接著說”,提出一種更令人滿意的界定“健康”概念,方法論應(yīng)該是“自下而上”的,即基于實(shí)際的醫(yī)學(xué)情況考察何種“健康”概念能夠在實(shí)際醫(yī)學(xué)語境中得到良好運(yùn)用。是否能夠獲得普遍適用于各種醫(yī)學(xué)語境的“健康”概念,有待通過擴(kuò)大所要考察的范圍來得到界定,是否能夠獲得這樣一種“健康”概念于是可以成為未來繼續(xù)探究的話題。

2 免疫學(xué)中的三種情況

對(duì)“健康”的哲學(xué)界定需要能夠與醫(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)際情況相契合,而不是反過來。本節(jié)對(duì)免疫系統(tǒng)在三種情況下的功能作一些必要的描述性介紹,并在第三節(jié)中將之與醫(yī)學(xué)哲學(xué)關(guān)于“健康”的爭(zhēng)論放在一起對(duì)話。

2.1 免疫系統(tǒng)在癌癥生成中的作用

癌癥免疫學(xué)始于如下問題:為什么在年輕人中沒有暴發(fā)比現(xiàn)在更多的癌癥[8]?癌癥免疫學(xué)認(rèn)為免疫系統(tǒng)在癌癥發(fā)生中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,沒有被過往的“癌基因”研究捕獲到。與本文的論題相關(guān)之處在于,根據(jù)癌癥免疫學(xué)的研究,免疫系統(tǒng)在癌癥發(fā)生中有“矛盾”作用:一方面,癌癥的暴發(fā)被認(rèn)為是免疫系統(tǒng)沒有發(fā)揮正常功能的結(jié)果:癌細(xì)胞會(huì)制造免疫抑制的微環(huán)境以供自己繁殖;另一方面,免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常功能又可能會(huì)促進(jìn)癌癥生成:免疫系統(tǒng)的正常監(jiān)視(surveillance)發(fā)現(xiàn)并成功清除了身體中早期癌變的細(xì)胞,但這也為癌細(xì)胞的達(dá)爾文式的生存競(jìng)爭(zhēng)制造了演化壓力,促成能夠逃避免疫監(jiān)視,利用免疫細(xì)胞制造免疫抑制微環(huán)境的癌細(xì)胞誕生。免疫系統(tǒng)在癌癥發(fā)生中的“矛盾”作用可以用層級(jí)選擇(levels of selection)理論來解釋:在作為一個(gè)整體的有機(jī)體這一層級(jí),演化壓力會(huì)使得科學(xué)上可以期待有機(jī)體演化出免疫系統(tǒng),但在細(xì)胞層面,免疫系統(tǒng)正常發(fā)揮功能會(huì)使科學(xué)上可以期待癌細(xì)胞演化出逃避并利用免疫系統(tǒng)能力[9]。不同層級(jí)上的演化方向的沖突使得免疫系統(tǒng)雖然都在發(fā)揮“正?！惫δ?但它既可以清除癌細(xì)胞,也可以加劇癌癥發(fā)生。

2.2 免疫系統(tǒng)在母嬰之間的“遺傳”

免疫遺傳學(xué)的其中一個(gè)問題,是研究嬰兒是如何建立免疫能力的。其研究成果包括發(fā)現(xiàn)嬰兒可以從產(chǎn)道順產(chǎn)以及母乳喂養(yǎng)中“遺傳”來自母親的免疫系統(tǒng)的能力,這意味著,剖宮產(chǎn)或者對(duì)患病的嬰兒過早使用抗生素,都可能破壞嬰兒早期的免疫能力。但嬰兒在成長(zhǎng)中總會(huì)失去來自母親的免疫能力,而需要自己建立成熟的免疫系統(tǒng)。這意味著一定的暴露和感染病原體對(duì)嬰兒建立成熟的免疫系統(tǒng)來說是有價(jià)值的,反過來說,則是直接使用抗生素等外部干預(yù),防止嬰兒“生病”,也就防止了免疫系統(tǒng)的建立和成熟。

2.3 免疫系統(tǒng)在異種移植中的排斥反應(yīng)

在介紹免疫能力的母嬰“遺傳”時(shí)提到,嬰兒在成長(zhǎng)中需要建立自己的免疫系統(tǒng),這意味著免疫系統(tǒng)與有機(jī)體個(gè)體的生物學(xué)同一性(biological identity)有重要關(guān)聯(lián):成熟的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)這一正常功能,來保護(hù)自身的同一性。問題在于,排斥反應(yīng)盡管是正常的,但在器官移植中卻是一個(gè)需要被克服的困難。需要器官移植的患者,當(dāng)接受了來自“他者”的器官后,免疫系統(tǒng)“自然的”“正常的”運(yùn)轉(zhuǎn)往往會(huì)導(dǎo)致人們并不意圖的結(jié)果。早期的人與人之間的器官移植報(bào)道了一些極端案例,例如患者強(qiáng)烈感覺到移植器官存在并認(rèn)為它不屬于自己,感覺到自己不再是自己,并自行停止免疫抑制[10]。盡管這是極端情況,但體現(xiàn)出由免疫系統(tǒng)所確認(rèn)的生物同一性和個(gè)人心理層面的同一性之間的關(guān)聯(lián):同一性這一事關(guān)人類身份(identity)的重要概念,既有生理層面的基礎(chǔ),又有心理層面的特征。

人與人之間的器官移植帶來的同一性問題還局限在物種內(nèi)部,近年來出現(xiàn)的異種移植(例如在人體中移植動(dòng)物心臟、腎臟)則將該問題拓展到了物種之間。開展異種移植克服多項(xiàng)困難,對(duì)免疫學(xué)而言,就需要通過使用基因編輯技術(shù)對(duì)異種器官進(jìn)行編輯,使之適應(yīng)人體,防止人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生排斥反應(yīng)[11]。在2022年全球首例人體移植豬心案例中,科學(xué)家就對(duì)需要移植的豬心進(jìn)行了基因編輯,使其能夠避開人體免疫系統(tǒng)的正常反應(yīng),實(shí)現(xiàn)了異種器官在特定時(shí)間內(nèi)與患者身體融為一體。異種移植模糊了物種間的邊界,使人作為一個(gè)種群的同一性也受到了挑戰(zhàn)。這里的同一性并不指人有某種固定不變的本質(zhì),而是指物種群體層面上,根據(jù)系統(tǒng)發(fā)生樹(phylogenetic tree)上物種從其共同祖先中的分離,來給出的物種與物種之間的分界。就人和豬而言,兩個(gè)種群在系統(tǒng)發(fā)生樹上有明確分野和邊界,如果不經(jīng)過技術(shù)干預(yù),免疫系統(tǒng)會(huì)自然產(chǎn)生的排斥反應(yīng)就是這一邊界的明證,但技術(shù)挑戰(zhàn)了這一邊界。

3 對(duì)各類健康觀的反思

哲學(xué)所構(gòu)建的各類對(duì)健康的解釋,有必要與免疫學(xué)的研究對(duì)話,從而為哲學(xué)主張?zhí)峁﹣碜越?jīng)驗(yàn)科學(xué)的反思平衡。

3.1 自然主義

自然主義的主旨,是將疾病定義為器官的功能失常,將健康定義為功能疾病的缺失。維克菲爾德的自然主義用由演化挑選,能夠幫助物種生存繁衍來定義“正常功能”。癌癥免疫學(xué)的研究大大復(fù)雜化了我們對(duì)演化、正常功能與疾病之間關(guān)系的理解。如果層級(jí)選擇理論對(duì)免疫系統(tǒng)在癌癥發(fā)生中作用的解釋是有道理的,那么我們就遇到了一種超出維克菲爾德原本所設(shè)想的情況:演化會(huì)在不同層級(jí)上選擇“正常功能”,而兩個(gè)層級(jí)的沖突會(huì)導(dǎo)致疾病,一個(gè)層級(jí)上的“正常功能”,在另一個(gè)層級(jí)會(huì)促發(fā)疾病。

在免疫能力的母嬰遺傳中,嬰兒在建立自身免疫系統(tǒng)的過程中,其尚未健全的免疫能力在遭遇病原體時(shí)尚不能“正?！边\(yùn)轉(zhuǎn),按照自然主義的分析會(huì)帶來疾病,但這種疾病也有雙重作用,它可以在未來促成嬰兒免疫系統(tǒng)的成熟和正常運(yùn)轉(zhuǎn),促成嬰兒從母體中真正分離出來而形成個(gè)人的同一性。這也復(fù)雜化了自然主義對(duì)“健康”的理解。自然主義對(duì)“健康”的理解有其生物學(xué)意義上的規(guī)范性特征:不符合演化所選擇出的正常功能的異常、錯(cuò)誤等,從生物學(xué)意義上是需要被糾正的,否則就會(huì)有害于患者的生存和繁殖。然而,免疫學(xué)的研究告訴我們,正常功能沒有正常發(fā)揮并不總是“不合規(guī)范”的,而可能是使免疫系統(tǒng)的正常功能能夠得到建立的一個(gè)必要步驟。一種合適的對(duì)“健康”概念的界定需要拿捏住這一頗為辯證的過程,否則就不能很好地指導(dǎo)日常醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。

在異種移植中,情況則是免疫系統(tǒng)發(fā)揮演化所選擇的正常功能,會(huì)導(dǎo)致我們不“意圖”的結(jié)果,于是才需要通過技術(shù)開展干預(yù),克服“自然”會(huì)帶來的困難。這也使得難以簡(jiǎn)單地將功能失常與疾病畫等號(hào),并進(jìn)而簡(jiǎn)單地將“健康”定義為疾病的缺失。

3.2 傾向主義

是否可以對(duì)自然主義進(jìn)行調(diào)整,以使其適應(yīng)癌癥免疫學(xué)的實(shí)際研究?自然主義的內(nèi)核是對(duì)疾病和健康的刻畫,奠定在科學(xué)可以發(fā)現(xiàn)的“事實(shí)”的基礎(chǔ)之上。這一內(nèi)核并不是必須以“正常功能的失?！眮砭唧w表達(dá)。傾向主義作為對(duì)自然主義的一種發(fā)展,將“健康”定義為標(biāo)準(zhǔn)的有機(jī)體整體可能實(shí)現(xiàn)的最大活動(dòng)能力(傾向)。根據(jù)傾向主義,即使是免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常功能,也可能導(dǎo)致在有機(jī)體層面可實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)范圍,也即傾向的消減。

在免疫遺傳學(xué)的例子中,如果免疫系統(tǒng)正常發(fā)揮功能可能誘發(fā)癌癥,那么有機(jī)體的各種本來可能的行為活動(dòng)范圍都將大大受限,甚至失去活動(dòng)能力。免疫系統(tǒng)在異種移植中的排斥反應(yīng)這一例子也類似。傾向主義可以將這一情況解釋為失去健康:死亡作為健康的相反狀態(tài),是一切可能傾向的消失。在有機(jī)體整體層面,如果免疫系統(tǒng)對(duì)外來物產(chǎn)生劇烈排斥反應(yīng)并導(dǎo)致死亡,根據(jù)傾向主義,可以把這種情況劃歸為不健康和疾病狀態(tài)。由于傾向主義可以順利解釋上述兩種情況,避免傳統(tǒng)自然主義會(huì)帶來的困難,于是可以成為傾向主的優(yōu)勢(shì)。

然而,免疫遺傳學(xué)的例子會(huì)給傾向主義帶來麻煩。在嬰兒脫離母體通過產(chǎn)道順產(chǎn)和母乳喂養(yǎng)等方式獲得的來自母親的免疫能力,建立自己的免疫系統(tǒng)期間,適當(dāng)生病是有益的。然而,在適當(dāng)生病的期間,基于傾向主義分析,嬰兒作為一個(gè)有機(jī)體,其仍然喪失了許多本來“健康”時(shí)可能施展的活動(dòng),因而處在一種不健康的狀態(tài)。這當(dāng)然正確,但不全面:人體在需要建立成熟免疫系統(tǒng)的意義上需要經(jīng)歷這一不健康狀態(tài)。要全面把握上述情況,傾向主義可能作出的修正是:將“有機(jī)體整體”拓展到包括有機(jī)體的整個(gè)生命周期。事實(shí)上,傾向主義者作過類似的規(guī)定。在討論處在潛伏期的、尚未影響到患者活動(dòng)能力與相應(yīng)傾向的醫(yī)療狀況時(shí),傾向主義可以通過將“傾向”定義為涵蓋有機(jī)體整個(gè)生命周期,來避免將潛伏期疾病尚未影響患者活動(dòng)能力的情況納入“健康”[5]。即使如此,潛伏期的疾病和正在建立的免疫系統(tǒng)也存在尚未被傾向主義捕捉到的區(qū)別。確實(shí),潛伏期的疾病如果不加干預(yù),會(huì)降低有機(jī)體在生命周期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)傾向,因而潛伏期的疾病可以被劃歸到“疾病”的范疇。但正在建立的免疫系統(tǒng)與此不同,正在建立的免疫系統(tǒng)遭遇病原體時(shí),會(huì)引發(fā)患者活動(dòng)能力暫時(shí)下降,如果把“傾向”的定義范圍擴(kuò)展到整個(gè)生命周期,暫時(shí)所處的“降低傾向”的疾病狀態(tài),又能夠潛在地拓展患者在日后的活動(dòng)傾向。這是試圖將建立免疫系統(tǒng)時(shí)的適當(dāng)生病狀態(tài),套入傾向主義設(shè)立的分析范疇所導(dǎo)致的費(fèi)解狀況。傾向主義如果不能抓住這一具有辯證色彩的過程,那么也是不完整的。

3.3 建構(gòu)主義和混合主義

在當(dāng)下,幾乎沒有人嚴(yán)肅地認(rèn)為疾病和健康沒有生理基礎(chǔ),而完全是被建構(gòu)的。但也沒有人否認(rèn)“健康”概念有強(qiáng)烈的價(jià)值涉入?；旌现髁x認(rèn)為可以通過科學(xué)的方式識(shí)別有機(jī)體是否“出現(xiàn)問題”,并進(jìn)一步在此之上賦予相應(yīng)的價(jià)值判斷:出錯(cuò)的狀況是“不好”的狀況,沒有出錯(cuò)的狀況是“好”的狀況。傳統(tǒng)混合主義區(qū)分出四種生物學(xué)意義上有機(jī)體“出錯(cuò)”的情況。分別是:①有機(jī)體內(nèi)的某種機(jī)制沒有發(fā)揮正常功能;②在一個(gè)不幸的環(huán)境中發(fā)揮正常功能,“不幸”指該環(huán)境不是該功能在自然選擇下形成時(shí)有機(jī)體種群所身處的自然環(huán)境;③環(huán)境確實(shí)是自然選擇出某項(xiàng)功能時(shí)的環(huán)境,功能也在正常發(fā)揮,但選擇出某項(xiàng)功能的環(huán)境本身過于惡劣,使得從生物學(xué)意義上講,有機(jī)體其實(shí)并不夠“健康”;④某項(xiàng)功能是在相對(duì)惡劣的環(huán)境中選擇出的,但遺傳了該功能的后代生活在一個(gè)更宜居的環(huán)境中,于是相對(duì)于更宜居的環(huán)境,后代耗費(fèi)更多能量保留遺傳獲得的功能就“出錯(cuò)”了[7]。根據(jù)混合主義,科學(xué)通過發(fā)現(xiàn)這四種“出錯(cuò)”的實(shí)際情況,在此基礎(chǔ)上對(duì)“錯(cuò)誤”賦予價(jià)值判斷來理解疾病和健康。這是本文意圖發(fā)展并辯護(hù)的進(jìn)路。

免疫系統(tǒng)發(fā)揮自然選擇出的“正常功能”,但這種正常功能又會(huì)在另一個(gè)選擇層級(jí)促使更致命癌細(xì)胞的出現(xiàn),提供了超出混合主義原本給出的“四種錯(cuò)誤”的第五種錯(cuò)誤:兩個(gè)選擇層級(jí)的沖突。指出這一點(diǎn)并不意味著混合主義錯(cuò)了,而是補(bǔ)充并發(fā)展了混合主義。在生物學(xué)基本發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上,我們賦予價(jià)值判斷,認(rèn)為最終癌癥病發(fā)的狀態(tài)在價(jià)值上是“不好的”。在癌癥發(fā)生的過程中,免疫系統(tǒng)起到的“推波助瀾”的作用于是也會(huì)被認(rèn)為是“不好的”。與之相對(duì),如果免疫療法能夠成功刺激發(fā)病狀態(tài)下的免疫系統(tǒng),使其能活動(dòng)起來消滅癌細(xì)胞,那么從價(jià)值上看也會(huì)認(rèn)為它是好的。

對(duì)免疫系統(tǒng)在異種移植中的分析也能得到支持混合主義的結(jié)論:盡管免疫系統(tǒng)正在發(fā)揮正常功能,但這導(dǎo)致了我們價(jià)值上不想要的后果。在異種移植中,免疫系統(tǒng)總的來說是在一個(gè)不合適的環(huán)境中發(fā)揮“正常功能”,只不過這個(gè)不合適的環(huán)境在很大程度上是人通過技術(shù)構(gòu)造的。而人之所以試圖構(gòu)造這樣一個(gè)免疫系統(tǒng)“認(rèn)為”是敵對(duì)的環(huán)境,是為了幫助需要器官移植的患者提高生存率并獲取更長(zhǎng)的存活時(shí)間這些價(jià)值上“好”的事情。

同理,基于混合主義分析,嬰兒在建立免疫系統(tǒng)時(shí)期適當(dāng)生病,一方面確實(shí)是疾病,另一方面也能夠促成免疫系統(tǒng)的成熟。這兩個(gè)生物學(xué)事實(shí)的并存使得我們可以合理地賦予該過程“好”的價(jià)值判斷:“好”就好在免疫系統(tǒng)與病原體做斗爭(zhēng)的過程能夠幫助嬰兒建立成熟的免疫系統(tǒng),從而在未來更好地應(yīng)對(duì)疾病。

應(yīng)該依據(jù)何種理由對(duì)特定事實(shí)給出好或不好價(jià)值判斷?這些理由仍然是“科學(xué)的”:之所以給免疫系統(tǒng)在癌癥發(fā)生中的正常功能不好的價(jià)值判斷,理由在于科學(xué)發(fā)現(xiàn)這還會(huì)促進(jìn)演化出更致命的癌細(xì)胞;之所以給嬰兒在建立免疫系統(tǒng)時(shí)期適當(dāng)?shù)纳≠x予好的價(jià)值判斷,在于科學(xué)指出如此能夠幫助嬰兒建立成熟的免疫系統(tǒng);之所以給免疫系統(tǒng)在異種移植中的排斥反應(yīng)不好的價(jià)值判斷,也在于科學(xué)指出這種排斥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者的死亡,是科學(xué)需要克服的一個(gè)困難?；诿庖邔W(xué)中的三個(gè)例子的分析于是支持混合主義:疾病與健康狀態(tài)既是科學(xué)發(fā)現(xiàn)的“客觀”狀態(tài),又是價(jià)值負(fù)載的。這并沒有重回建構(gòu)主義:建構(gòu)主義認(rèn)為疾病是某種價(jià)值上不好的狀態(tài),但在免疫能力的母嬰遺傳例子中,嬰兒的適當(dāng)“疾病”卻可以被賦予“好”的價(jià)值判斷?；旌现髁x通過主張應(yīng)當(dāng)依據(jù)科學(xué)的理由,對(duì)科學(xué)發(fā)現(xiàn)的狀態(tài)賦予好或不好的價(jià)值判斷,于是不排斥將暫時(shí)的疾病賦予好的價(jià)值判斷。

4 倫理關(guān)懷

基于生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)現(xiàn)的“事實(shí)”來賦予價(jià)值判斷這一主張要有實(shí)際意義,一個(gè)重要前提是科學(xué)確實(shí)給出了關(guān)于“事實(shí)”的知識(shí)。雖然科學(xué)確實(shí)發(fā)現(xiàn)了許多事實(shí)并積累了許多知識(shí),但在真正的臨床中以及前沿研究中,醫(yī)學(xué)、生物學(xué)知識(shí)遠(yuǎn)非確定。于是需要考慮在知識(shí)不確定的狀況下,使用“健康”概念時(shí)會(huì)出現(xiàn)的倫理問題。

以癌癥免疫學(xué)為例,免疫療法被贊譽(yù)為打開了“治愈”癌癥的“未來”。即使不論“治愈”,也即“恢復(fù)健康”在這里意味著什么:它究竟是正常功能,還是對(duì)某種科學(xué)發(fā)現(xiàn)的狀態(tài)的價(jià)值褒揚(yáng)態(tài)度,還是擁有更多的傾向……當(dāng)把“治愈”和“未來”聯(lián)系在一起時(shí),其實(shí)就暗示“治愈”還并不是現(xiàn)實(shí)。聲稱某種療法打開了“治愈”的“未來”,其實(shí)是想要通過“未來”抓住當(dāng)下的人的“想象”,從而將人們吸引過來,為實(shí)現(xiàn)這一“未來”而努力。但是,從倫理上講,患者是否清楚地理解“未來”并非現(xiàn)實(shí),癌癥免疫學(xué)遠(yuǎn)非盡善盡美,對(duì)其是否可以給出參與到力圖實(shí)現(xiàn)“未來”的研究項(xiàng)目的知情同意十分重要。當(dāng)下,對(duì)癌癥免疫療法的研究都還只是“研究”,如果患者不清楚其“研究”的性質(zhì)就參與其中甚至自費(fèi)參與其中,這不僅涉及相關(guān)倫理問題,還涉及法律上的虛假宣傳。

就異種移植中的免疫排斥反應(yīng)而言,即使科學(xué)上能夠克服免疫系統(tǒng)維系生物同一性的正常功能導(dǎo)致的不良后果,由于“同一性”并非僅僅是生物學(xué)意義上的,還包括社會(huì)心理層面上的,接受異種移植的患者在心理,以及其周圍親屬、第三方對(duì)患者在接受異種移植后是否還是同一個(gè)人,甚至是否還是人類的看法將深刻影響患者的福祉。因而,異種移植在克服免疫系統(tǒng)在生理層面維系“同一性”帶來的障礙的同時(shí),還需要考慮患者以及手術(shù)會(huì)產(chǎn)生溢出效應(yīng)時(shí)對(duì)第三方產(chǎn)生的影響。醫(yī)學(xué)科學(xué)的“進(jìn)步”不僅僅是知識(shí)積累并在技術(shù)上克服各種障礙,還需要包括在社會(huì)和倫理意義上符合道德和真正增進(jìn)患者福祉。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略推進(jìn)過程中,如何拓展“健康教育”以促進(jìn)全民健康受到越來越多的關(guān)注[12]。只有深入理解“健康”概念的豐富維度,并基于醫(yī)學(xué)中的實(shí)際情況反思平衡,才能更好地助力健康中國(guó)建設(shè)。