劉會(huì)鵬 李 莉 張彥平

食管癌作為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病近年來發(fā)病率越來越高。目前,臨床對(duì)于食管癌的治療以外科手術(shù)為主。受到食管生理解剖結(jié)構(gòu)等因素影響,手術(shù)時(shí)間較長,對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大,且術(shù)中對(duì)患側(cè)肺部擠壓較為嚴(yán)重,極易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭幾率大大升高,同時(shí)該因素也成為威脅食管癌患者術(shù)后生命安全的重要因素[1-2]。鑒于此,本研究回顧性分析我院行手術(shù)治療的124例食管癌患者的臨床資料,分析食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素,探究相關(guān)干預(yù)措施,旨在改善患者預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年3月于我院行手術(shù)治療的124例食管癌患者的臨床資料,其中男性82例,女性42例;年齡52～80歲,平均年齡(66.58±5.34)歲;病變位置:上段32例,中段53例,下段39例;TNM分期:Ⅰ期20例,ⅡA期60例,ⅡB期15例,Ⅲ期29例;手術(shù)方法:經(jīng)左胸(含左頸)手術(shù)95例,上腹部、右胸兩切口手術(shù)29例;基礎(chǔ)性疾病:糖尿病22例,冠心病35例,肺氣腫49例,慢性支氣管炎18例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);均經(jīng)病理證實(shí)為食管癌;患者本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病;肝、腎、心功能異常;免疫系統(tǒng)疾病;病歷資料缺乏;精神疾病,無法配合完成本次研究者。

1.3 方法

根據(jù)食管癌患者術(shù)后是否發(fā)生急性呼吸衰竭,將術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭納入研究組(18例),未發(fā)生急性呼吸衰竭納入對(duì)照組(106例)。收集2組患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙指數(shù)、術(shù)前肺功能、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入量、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥等。吸煙指數(shù)為每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。術(shù)前肺功能測(cè)定采用肺功能測(cè)定儀(Medgraphics Elite Serise),包括第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC),依據(jù)各指標(biāo)水平的變化對(duì)患者肺功能損害程度進(jìn)行評(píng)估,MVV占預(yù)計(jì)值百分比為60%～79%,或FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值百分比為70%～79%為輕度損害;FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值百分比<69%,MVV占預(yù)計(jì)值百分比<59%為中重度損害;另對(duì)于術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的診斷以呼吸道分泌物培養(yǎng)為陽性,且經(jīng)影像學(xué)檢查提示肺部紋理改變。先將2組基礎(chǔ)資料納入單因素分析,之后將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)納入Logistic回歸模型,最終獲取影響食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)急性呼吸衰竭發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)124例食管癌患者術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生情況。(2)影響食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的因素分析:收集2組基礎(chǔ)資料,先行單因素分析,之后將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)納入Logistic回歸模型,最終獲取影響食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

研究組年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400、術(shù)前肺功能損害程度、術(shù)前合并癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)中晶體液輸入量>5000 mL、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析

年齡、吸煙指數(shù)、術(shù)前肺功能、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中晶體液輸入量、術(shù)后并發(fā)癥是影響食管癌術(shù)后患者急性呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值≥1,且P<0.05)。見表2、3。

3 討論

隨著食管癌根治術(shù)中機(jī)械吻合技術(shù)的不斷完善及發(fā)展,術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率逐年下降,在食管癌術(shù)后死亡患者中,急性呼吸衰竭為重要的致死因素。大量數(shù)據(jù)顯示[3-4],食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)病率為33%～38%。由于急性呼吸衰竭后患者治療費(fèi)用較高、病死率高,因此及時(shí)對(duì)術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,并做好相應(yīng)的預(yù)防,對(duì)降低急性呼吸衰竭發(fā)生率、改善手術(shù)質(zhì)量具有重要作用[5-6]。

本研究結(jié)果顯示,研究組年齡≥60歲、吸煙指數(shù)≥400、術(shù)前肺功能損害程度、術(shù)前合并癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)中晶體液輸入量>5000 mL、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組,年齡、吸煙指數(shù)、術(shù)前肺功能、術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中晶體液輸入量、術(shù)后并發(fā)癥是影響食管癌術(shù)后患者急性呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值≥1,且P<0.05)。究其原因具體如下:①年齡≥60歲患者因其年齡較大,各器官功能均處于下降趨勢(shì),且隨著年齡的增加,胸廓的順應(yīng)性明顯下降,支氣管黏膜發(fā)生萎縮,黏膜的纖毛功能及保護(hù)性咳嗽放射靈敏度逐漸降低,加之手術(shù)操作對(duì)肺功能影響較大,術(shù)后無法將積聚于支氣管內(nèi)及肺泡內(nèi)的分泌物咳出,易發(fā)生肺部感染,病情嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性呼吸衰竭[7]。②香煙中含有多種化學(xué)物質(zhì),長時(shí)間的吸煙可對(duì)氣道、肺泡、纖毛、上皮細(xì)胞等造成損傷,使得黏液分泌量增多,氣道凈化能力下降,氧自由基大量生成,從而誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng),加速肺功能水平的下降。此外,長時(shí)間吸煙導(dǎo)致的肺部及支氣管炎癥反復(fù)發(fā)作,使得氣道重構(gòu)的發(fā)生,增加呼氣阻力。此時(shí)戒煙,雖可改善肺功能,但無法逆轉(zhuǎn)肺部結(jié)構(gòu)的改變[8]。③術(shù)前準(zhǔn)確的肺功能檢查對(duì)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度及術(shù)后呼吸功能恢復(fù)均具有重要作用。FEV1/FVC、FEV1、MVV、BR等均是評(píng)估肺功能的重要指標(biāo),以FEV1/FVC最為可靠。由于氣道的峰值流速?zèng)Q定了機(jī)體清除氣道分泌物的能力,術(shù)前FEV1/FVC水平的下降可提示患者術(shù)后易出現(xiàn)痰排出困難、氣道阻塞,急性呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。④糖尿病等基礎(chǔ)性疾病對(duì)食管癌患者術(shù)后肺部感染影響較大,圍術(shù)期需做好血糖等各指標(biāo)監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整胰島素及其他降糖藥物的服用劑量;對(duì)于合并肺氣腫患者,因肺功能及肺部順應(yīng)性較差,基礎(chǔ)肺功能與正常人相比較差,加之手術(shù)切口處疼痛等因素影響,咳嗽、排痰難度較大,易引發(fā)痰液潴留,因此肺部發(fā)生感染幾率較高[10]。⑤手術(shù)時(shí)間過長可導(dǎo)致肺組織長時(shí)間受壓,極易引發(fā)術(shù)后痰液分泌量增多、肺水腫等癥狀。術(shù)中損傷胸壁及膈肌、切口疼痛等也會(huì)對(duì)排痰功能造成限制,大量注射晶體液則易導(dǎo)致肺水腫,進(jìn)而引發(fā)肺缺氧、肺彌散功能障礙,最終引發(fā)急性呼吸衰竭[11]。故術(shù)中需注意控制手術(shù)時(shí)間及晶體液的輸入量。⑥吻合技術(shù)雖得到不斷的完善及發(fā)展,但仍無法避免吻合口瘺的發(fā)生,當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺后,將進(jìn)一步導(dǎo)致胸腔及肺部感染,危及患者生命安全。術(shù)后早期行床旁影像學(xué)檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染等,對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防急性呼吸衰竭均具有重要意義[12]。

綜上所述,食管癌術(shù)后患者發(fā)生急性呼吸衰竭相關(guān)因素較多,術(shù)前在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需注意年齡≥60歲、有吸煙史、術(shù)前肺功能損害、合并基礎(chǔ)性疾病的患者,術(shù)中嚴(yán)格控制晶體液的輸入量,術(shù)后對(duì)手術(shù)時(shí)間>3 h的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),以降低術(shù)后并發(fā)癥幾率及急性呼吸衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。