崔曼麗 金 洋 孫亞楠 崔 楊

宮頸癌作為高發(fā)性女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,早期無明顯癥狀/體征,病變發(fā)展會引發(fā)陰道流血、陰道排液、便秘、貧血等,嚴重威脅女性生命健康[1]。傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)是臨床治療宮頸癌的常用術(shù)式,能控制病情進展,提高生存率[2-3]。但開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、易導(dǎo)致盆底肌功能障礙等不足,臨床應(yīng)用受限。隨著近年來科學(xué)技術(shù)、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術(shù)在宮頸癌治療中得以應(yīng)用,其可提高手術(shù)治療安全性,減少術(shù)后復(fù)發(fā),已逐漸發(fā)展為早期宮頸癌患者治療標準術(shù)式[4-5]。本研究采用腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴切除術(shù)治療宮頸癌,探討其對患者盆底肌功能、免疫功能的影響,分析治療安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年10月期間于本院接受外科手術(shù)治療的116例宮頸癌患者臨床資料,根據(jù)手術(shù)方案不同分成腹腔鏡組61例、開腹組55例。腹腔鏡組患者年齡為29～63歲,平均年齡為(45.94±6.35)歲;FIGO分期:23例ⅠA期,27例ⅡA期,11例ⅡB期;體重指數(shù)19.2～27.5 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.17±1.31)kg/m2。開腹組患者年齡為28～64歲,平均年齡為(45.78±6.42)歲;FIGO分期:20例ⅠA期,25例ⅡA期,10例ⅡB期;體重指數(shù)19.3～27.3 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.14±1.35)kg/m2。納入標準:①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確是Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌;②術(shù)前具備正常的盆底肌功能;③無凝血功能障礙、精神疾病;④患者與其家屬均了解、知情。排除標準:①有心腦血管疾病及肝腎功能障礙、全身性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病;②合并其他部位腫瘤;③存在手術(shù)治療禁忌證;④存在嚴重的盆腔炎癥;⑤合并精神疾病、行為障礙、凝血功能障礙;⑥哺乳期女性或是孕婦。2組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 開展腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術(shù)聯(lián)合治療,具體如下:(1)腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù):首先給予患者氣管插管全麻,幫助患者采取頭低、臀高膀胱截石位,對手術(shù)操作部位實施常規(guī)消毒和鋪巾,準確安放舉宮杯;于患者臍下緣作1弧形切口(10 mm左右),快速創(chuàng)建CO2氣腹,維持腹腔壓力為12～13 mmHg;分別將Trocar(10 mm)、腹腔鏡準確置入腹腔,對患者子宮大小和活動度進行仔細查看,觀察、了解病變位置和雙側(cè)附件狀況;分別將5 mm Trocar、10 mm Trocar放在患者下腹兩側(cè)的麥氏點,再置入超聲刀、抓鉗;將患者腹膜準確打開,使左輸尿管充分顯露。由上而下對主動脈旁和髂外動脈、髂總動脈、腹股溝深部相關(guān)淋巴結(jié)組織實施徹底清掃;使閉孔窩充分暴露,對閉孔和髂內(nèi)動脈相關(guān)淋巴結(jié)組織實施清掃;對左宮旁組織實施分離,將闊韌帶的前后葉打開,將陰道直腸間隙準確分離,后將左骶韌帶的淺層切斷,之后右側(cè)處理方法同左側(cè)。(2)腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術(shù):完成淋巴結(jié)清掃術(shù)后,轉(zhuǎn)行陰道手術(shù),即在患者陰道黏膜下注入一定量腎上腺素注射液(按1∶200000比例,用生理鹽水配置),對黏膜實施環(huán)切游離,將左側(cè)的膀胱宮頸韌帶快速切斷;在距離宮頸外口下3～4 cm部位將陰道呈環(huán)形切開并進入盆腔,后將骶韌帶、主韌帶快速切斷,并將輸尿管適當推開,使患者的子宮動脈充分暴露后實施鉗夾、切斷與縫扎;對輸卵管峽部與圓韌帶、卵巢的固有韌帶實施依次結(jié)扎及切斷;從陰道將清掃后淋巴結(jié)組織、子宮準確取出;對盆腔腹膜、陰道殘端實施安全縫合。借助腹腔鏡對創(chuàng)面是否滲血實施檢查,明確未滲血情況下,對盆腹腔進行合理沖洗,并留置引流管,由右下腹戳口排出。完成排氣、撤離腹腔鏡后,將腹壁的各戳口關(guān)閉,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 開腹組 開展常規(guī)的開腹廣泛子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合治療:在患者左下腹正中部位實施雙指按壓,明確恥骨聯(lián)合處,在上部2橫指位置作1橫切口(長15～20 cm),對臟器和盆腔進行仔細探查;后通過止血鉗將血管、子宮韌帶準確夾住,對膀胱與子宮實施快速分離;順著患者宮頸水平方向,于陰道穹隆部位橫切,將淋巴結(jié)組織與子宮、子宮附件準確取出,避免破壞宮頸結(jié)構(gòu);通過可吸收線實施切口縫合,并安放T管引流,再實施逐層縫合。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效及復(fù)發(fā)率:術(shù)后6個月根據(jù)《實體瘤的療效評價標準-RECIST》[6]實施療效判定,顯效:術(shù)后肉眼觀察能見腫瘤病灶消失或是病灶體積減少>90%,未檢出新病灶;有效:術(shù)后腫瘤病灶體積減少50%～90%,未檢出新病灶;無效:術(shù)后腫瘤病灶體積減少<50%,或是無變化,或是檢出新病灶。術(shù)后對患者進行12個月隨訪,統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。(2)盆底肌功能:于術(shù)后3 d通過Oxford法評估患者盆底肌功能,0級:醫(yī)師通過手測發(fā)現(xiàn)無肌力,并未感覺患者盆底肌肌肉收縮;1級:患者的盆底肌肌肉能輕微收縮,但無法持續(xù);2級:醫(yī)師手測可感受到盆底肌肌肉強烈收縮,并能完成2次動作,持續(xù)收縮2 s;3級:通過肌力驅(qū)使作用,能完成向前或向上動作,并完成3次動作,持續(xù)收縮3 s;4級:手觸壓力下盆底肌肌力出現(xiàn)抵抗,并完成4次動作,持續(xù)收縮4 s;5級:盆底肌肌力存在較強收縮力,可對手觸施加壓力進行抵抗,并完成5次動作,持續(xù)收縮5 s。以(3級+4級+5級)例數(shù)/總例數(shù)×100%記作盆底肌功能測定正常率。(3)免疫功能:于術(shù)前及術(shù)后3 d早晨患者空腹情況下取3 ml肘靜脈血,放入肝素抗凝管,通過流式細胞術(shù)對免疫功能指標 CD3+與CD4+、CD8+水平實施測定。(4)術(shù)后并發(fā)癥:包括切口愈合不佳、尿失禁、感染、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及復(fù)發(fā)率

腹腔鏡組患者治療總有效率較開腹組更高,術(shù)后復(fù)發(fā)率較開腹組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效及復(fù)發(fā)率對比(例,%)

2.2 盆底肌功能

腹腔鏡組患者術(shù)后3 d盆底肌功能測定正常率較開腹組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.113,P=0.043)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3 d盆底肌功能對比(例,%)

2.3 免疫功能

2組患者術(shù)后3 d的免疫功能指標CD3+與CD4+、CD8+水平均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);腹腔鏡組患者術(shù)后3 d的免疫功能指標CD3+與CD4+、CD8+水平均高于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d免疫功能指標對比

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較開腹組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.142,P=0.042)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(例,%)

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)針對早期宮頸癌常在排除手術(shù)禁忌證情況下首選外科手術(shù),如常規(guī)開腹廣泛子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)等術(shù)式,能減少或清除腫瘤病灶,延長患者生存時間[7]。但開腹手術(shù)易受患者自身體型、體重及腸管情況等干擾,加之手術(shù)操作時間較長、切口大,可損害患者胃腸功能、盆底肌功能和神經(jīng)組織,導(dǎo)致韌帶、結(jié)締組織等相關(guān)結(jié)構(gòu)改變,不利于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。

微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)主要發(fā)展方向,借助腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)能進一步改善婦科腫瘤患者預(yù)后,如開展腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,能使淋巴結(jié)組織充分顯露,于腹腔鏡直視下準確切除腫瘤病灶,減少術(shù)后出血和機體損傷[10-11]。本研究結(jié)果表明,腹腔鏡組患者治療總有效率較開腹組更高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較開腹組更低。提示腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合治療宮頸癌效果確切,能清除腫瘤病灶,減少并發(fā)癥復(fù)發(fā)。分析原因可能是由于通過人體天然孔穴開展手術(shù),可保證手術(shù)視野清晰度,易將陰道旁及宮旁病灶組織徹底切除,增強臨床療效,并能夠減少術(shù)中機械性損傷,有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險,利于術(shù)后恢復(fù),減少疾病復(fù)發(fā),且即使是體型肥胖和盆腔深患者亦能取得較為滿意的效果[12]。本研究亦發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組患者術(shù)后3 d盆底肌功能測定正常率高于開腹組,提示相較于常規(guī)開腹手術(shù),腹腔下陰式廣泛全子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合治療宮頸癌能夠減輕對盆底肌功能的影響,有利于術(shù)后盆底肌正常功能快速恢復(fù)。分析原因可能是在腹腔鏡下實施手術(shù),能進一步放大細微結(jié)構(gòu),術(shù)野清晰度更高,便于操作醫(yī)師清晰查看、了解患者盆底深部組織相關(guān)結(jié)構(gòu),進而減少手術(shù)操作對盆底肌造成的損傷。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后3 d的免疫功能指標 CD3+與CD4+、CD8+水平均低于術(shù)前,但腹腔鏡組高于開腹組,提示手術(shù)治療可對宮頸癌患者免疫功能造成影響,但相較于常規(guī)開腹手術(shù),腹腔鏡下陰式廣泛全子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)對免疫功能的干擾較小。其原因為手術(shù)能引起淋巴細胞再次分布,對人體白細胞相關(guān)趨化性造成影響,抑制機體免疫功能,導(dǎo)致術(shù)后免疫T細胞亞群表達減少。而腹腔鏡手術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小,對機體免疫功能的抑制作用較弱,術(shù)后免疫功能可迅速恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。但本研究病例較少,術(shù)后隨訪觀察時間較短,后期仍需深入分析與觀察,以證實研究結(jié)果。

綜上所述,在宮頸癌患者中采用腹腔鏡輔助陰式廣泛全子宮切除+淋巴切除術(shù)聯(lián)合治療可獲得確切療效,能消除腫瘤病灶,減輕手術(shù)對患者盆底肌功能和免疫功能的影響,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低復(fù)發(fā)風險。