鄭瑤 周詩(shī)晶 謝維 蘭細(xì)香

胸腰椎骨折主要是在外力的作用下使胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性受到破壞所致，在生活中常有發(fā)生，可占所有骨折數(shù)量的6%，占脊柱骨折的80%[1-2]。胸腰椎骨折主要是由墜落、車(chē)禍等因素所致，如不能得到及時(shí)的治療，可造成癱瘓甚至是死亡[3]。目前，胸腰椎骨折主要采取椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，可有效地恢復(fù)、維持脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)顯著。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)憑著手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，成為主流術(shù)式[4]。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然該術(shù)式的手術(shù)切口較小，術(shù)后仍存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后的7～10 d。術(shù)后切口感染會(huì)延緩創(chuàng)口愈合，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，如任其發(fā)展可侵入脊髓進(jìn)而引起骨髓炎等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[5]。為此，本研究對(duì)在湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，歸納影響患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染的相關(guān)因素，為后續(xù)干預(yù)方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月-2022 年7 月在本院行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療216 例胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞20 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折；（3）新鮮骨折且首次接受手術(shù)治療；（4）單節(jié)段胸腰椎骨折；（5）行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般資料缺失；（2）病理性骨折；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并精神類疾病。術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染患者納入感染組，術(shù)后未發(fā)生術(shù)區(qū)感染患者納入對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集并整理納入本研究患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、最高學(xué)歷、

骨折類型、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、低體溫（圍手術(shù)期任意時(shí)間點(diǎn)體溫＜36 ℃）、術(shù)后7 d 的Cobb 角、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、術(shù)后14 d 術(shù)區(qū)發(fā)生感染情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 216 例患者的臨床資料用Excel軟件整理后，導(dǎo)入SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；用logistic 回歸分析患者術(shù)后術(shù)區(qū)感染的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染情況 216 例胸腰椎骨折患者中19 例（8.80%）發(fā)生術(shù)后感染，197 例（91.20%）未發(fā)生術(shù)后感染。

2.2 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學(xué)歷、切口長(zhǎng)度、骨折類型、術(shù)后Cobb 角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的多因素分析 以患者術(shù)區(qū)感染的發(fā)生情況為應(yīng)變量，以年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI為自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值。術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染（否=0，是=1），年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）、糖尿?。o(wú)=0，有=1）、低體溫（無(wú)=0，有=1）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（＜90 min=0，≥90 min=1）、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（有=0，無(wú)=1）、BMI（＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1）。logistic分析顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥90 min、術(shù)后無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的多因素分析

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的常見(jiàn)類型，發(fā)生骨折后可以使脊椎原有的穩(wěn)定性受到破壞，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)內(nèi)部的骨髓造成永久性的傷害，最終喪失脊柱功能[6]。目前，臨床中治療胸腰椎骨折主要以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)患者脊柱的穩(wěn)定性，治療效果顯著，但存在術(shù)中切口大、失血量多、對(duì)肌肉及韌帶破壞較大等不足[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后疼痛小、切口小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的術(shù)式而被臨床廣泛應(yīng)用[8]。手術(shù)屬于一種有創(chuàng)的治療方式，術(shù)后均存在不同程度的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)區(qū)感染是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，不利患者術(shù)后的快速康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懯中g(shù)效果，現(xiàn)已成為術(shù)后需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[10]。

本研究通過(guò)對(duì)216 例接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，兩組年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、最高學(xué)歷、切口長(zhǎng)度、骨折類型、術(shù)后Cobb 角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥90 min、術(shù)后無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2是胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（1）年齡≥70 歲。研究結(jié)果提示，≥70 歲患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)是＜70 歲患者的4.911 倍。人體的各項(xiàng)功能會(huì)隨著年齡增加而逐漸減弱，高齡患者的免疫力、抵抗力明顯低于青壯年，同時(shí)大多數(shù)高齡患者自身均有著不同程度的慢性疾病，當(dāng)病原體入侵創(chuàng)口時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)消滅菌群，進(jìn)而引發(fā)術(shù)區(qū)感染[11]。（2）糖尿病。糖尿病患者具有血脂血糖代謝紊亂、血液黏稠度高、小微血管流通性差等特點(diǎn)，術(shù)后切口組織會(huì)出現(xiàn)一定的缺血性缺氧，不利于創(chuàng)口的愈合，進(jìn)而增加術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，持續(xù)性的高血糖會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)的白細(xì)胞造成影響，削弱其吞噬、黏附功能，而高血糖則是病原菌生長(zhǎng)發(fā)育、繁殖的有利環(huán)境，進(jìn)一步增加術(shù)后術(shù)區(qū)感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，糖尿病可以使胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)提高2.838 倍，與既往研究基本相符[12]。（3）低體溫。低體溫是指患者身體中心溫度＜36 ℃，患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫會(huì)引起寒戰(zhàn)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成麻醉蘇醒延遲，機(jī)體免疫功能抑制。同時(shí)，人體出現(xiàn)低體溫時(shí)會(huì)使血小板功能下降，減低基礎(chǔ)代謝，影響正常的凝血功能，延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)口的愈合時(shí)間，使患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥90 min。首先，手術(shù)室內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境并非絕對(duì)無(wú)菌的，隨著手術(shù)時(shí)間的增加，室內(nèi)、室外空氣交換的持續(xù)進(jìn)行，室內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量會(huì)明顯增多[13]。其次，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加切口、術(shù)野組織暴露在環(huán)境中的時(shí)間，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）BMI≥25 kg/m2。肥胖患者背部的皮下脂肪組織相對(duì)較多，做手術(shù)切口時(shí)，需要先切開(kāi)脂肪層，但由于脂肪層的張力較大，手術(shù)過(guò)程需擴(kuò)大手術(shù)切口，以確保術(shù)野的清晰，進(jìn)而增加暴露組織的面積。此外，術(shù)后需用采用無(wú)菌紗布對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行覆蓋，然而紗布容易被油性脂肪浸濕，使創(chuàng)口處于濕潤(rùn)的環(huán)境中，使細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。（6）術(shù)后無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后禁食等，會(huì)使身體各種營(yíng)養(yǎng)素的儲(chǔ)備都逐漸的耗竭，如不注意及時(shí)補(bǔ)充，可引起術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降、低蛋白血癥等，使機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗能力減低而增加術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

針對(duì)年齡≥70 歲、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥90 min、術(shù)后無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI≥25 kg/m2等危險(xiǎn)因素，臨床實(shí)踐中可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。（1）患者入院后，立刻叮囑其戒煙、戒酒，并與患者家屬溝通以獲得家屬的支持與配合；加強(qiáng)血糖的檢測(cè)與控制，尤其是糖尿病患者（口服降糖藥物者4 次/d；多次注射胰島素或使用胰島素泵者7 次/d），使患者的血糖水平處于正常范圍[17]。（2）針對(duì)BMI≥25 kg/m2的患者可以在手術(shù)進(jìn)行之前的30 min，預(yù)防性的給予抗生素干預(yù)；術(shù)中、術(shù)后可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的干預(yù)時(shí)間，增加換藥次數(shù)等方式，以降低術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（3）嚴(yán)格保障手術(shù)的無(wú)菌環(huán)境。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需要提前完成自身的消毒，同時(shí)應(yīng)該確保手術(shù)室、手術(shù)器械的無(wú)菌性；術(shù)中，應(yīng)當(dāng)盡量減少手術(shù)室內(nèi)的人數(shù)及人員走動(dòng)，以減少生物沉降。（4）手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)熟悉患者的基本情況，對(duì)于手術(shù)難度較大的患者，可充分進(jìn)行術(shù)前論證后再行實(shí)施；同時(shí)，挑選與之配合良好的護(hù)士共同完成手術(shù)；術(shù)中，盡可能地縮小手術(shù)切口、減少對(duì)正常組織的剝離及牽引，縮短手術(shù)時(shí)間。（5）預(yù)防低體溫的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)提前調(diào)節(jié)手術(shù)室、觀察室、病房的溫度，覆蓋加溫毛毯，預(yù)熱輸注液體及沖洗液等方法預(yù)防低體溫的發(fā)生[18]。（6）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)，應(yīng)多食用新鮮果蔬、魚(yú)類、蛋類等，確保蛋白質(zhì)的充足，提高機(jī)體的免疫能力；補(bǔ)充碳水化合物以維持機(jī)體正常的熱能需要；適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D 及B 族維生素，以促進(jìn)手術(shù)切口與骨折的愈合[19-20]。

綜上，胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘治療后發(fā)生術(shù)區(qū)感染與患者的年齡、糖尿病、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、BMI 有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。