李春霖 李小娜

一、前言

醫(yī)療服務(wù)費用的持續(xù)增長已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的一個普遍現(xiàn)象。特別是在我國，由于人口老齡化、疾病譜的變化和技術(shù)的進步等多種原因，醫(yī)療費用增長的速度越來越快。在這樣的背景下，醫(yī)保資金面臨著前所未有的壓力，如何確保資金的合理使用、防止浪費和濫用成為社會各界關(guān)注的焦點。尤其是隨著人們生活水平的改善,健康意識增強,，對醫(yī)保資金的管理和醫(yī)療費用的控制顯得尤為重要。因此，本文將針對當(dāng)前我國醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制問題進行深入探討，希望為相關(guān)政策制定提供參考。

二、醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制意義

（一）優(yōu)化資源配置

醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制對于優(yōu)化資源配置具有重要意義。醫(yī)保資金是有限的資源，如何合理有效地使用這一資源，對于整個社會都是一個迫切的課題。通過對醫(yī)療服務(wù)費用的控制，可以使有限的醫(yī)保資源得到最大化的利用，滿足更多人的醫(yī)療需求。此外，控制醫(yī)療服務(wù)費用可以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的積極性，引導(dǎo)他們提高工作效率，減少不必要的檢查和治療，從而達到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的目的。例如，一些國家在醫(yī)保支付方式改革中引入了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付的模式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高疾病治療的效率，避免過度醫(yī)療。再者，控制醫(yī)療服務(wù)費用可以促進醫(yī)療技術(shù)的合理更新和創(chuàng)新。面對費用控制的壓力，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生會更加注重新技術(shù)、新方法的研究和應(yīng)用，從而推動醫(yī)療技術(shù)的進步。

（二）保障患者權(quán)益

醫(yī)療費用的不斷上漲對廣大患者來說是一個沉重的負擔(dān)，特別是對于低收入和中等收入家庭。通過控制醫(yī)療服務(wù)費用，可以降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)，使更多的人得到必要的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)療費用的控制還可以避免醫(yī)生為追求經(jīng)濟利益而進行的過度醫(yī)療。過度醫(yī)療不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還會對患者的健康造成損害。例如，不必要的手術(shù)和檢查會帶來并發(fā)癥，增加患者的風(fēng)險[1]。再者，醫(yī)保資金管理也鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療費用受到控制時，醫(yī)療機構(gòu)必須提高自己的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，才能在競爭中獲得更多的患者。因此，醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制對于保障患者的經(jīng)濟權(quán)益和健康權(quán)益都至關(guān)重要。

（三）促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化

在醫(yī)保資金管理體系下，醫(yī)療服務(wù)費用的控制對于促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化也起到了積極的推動作用。首先，費用控制使得醫(yī)療機構(gòu)更加注重內(nèi)部管理，形成了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的運營模式。這不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率，還可以減少醫(yī)療差錯和風(fēng)險，確保患者的安全。其次，費用控制也鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參與質(zhì)量和安全認(rèn)證，例如JCI、ISO 等國際和國內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。這些認(rèn)證對醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)都有嚴(yán)格的要求，通過參與認(rèn)證，醫(yī)療機構(gòu)可以提高自己的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。最后，醫(yī)療費用的控制還可以避免醫(yī)療機構(gòu)之間的惡性競爭，促進他們之間的合作和互動。例如，醫(yī)療機構(gòu)可以在技術(shù)、人才和資源上進行合作，共同提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免資源的浪費。

三、醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制問題

（一）過度醫(yī)療行為盛行，導(dǎo)致醫(yī)保資金壓力增大

過度醫(yī)療行為在許多國家都是一個顯著的問題，它是指在診斷和治療過程中進行不必要或過量的醫(yī)療干預(yù)，這種干預(yù)對患者沒有明顯的益處，但會造成巨大的經(jīng)濟和資源浪費。在醫(yī)保資金管理下，過度醫(yī)療行為已成為一大問題，嚴(yán)重增加了醫(yī)保資金的負擔(dān)。這種過度醫(yī)療的現(xiàn)象常常是由多種因素驅(qū)動的。一是部分醫(yī)生在診斷和治療中往往會采取“寧多勿少”的策略，以確保自己不會因疏忽而面臨法律風(fēng)險。二是由于部分醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和種類直接相關(guān)，這種收費方式助長了過度醫(yī)療的現(xiàn)象[2]。三是患者的醫(yī)療知識有限，他們往往認(rèn)為更多的治療和檢查意味著更好的醫(yī)療服務(wù)，因此也成為過度醫(yī)療的推手。過度醫(yī)療不僅導(dǎo)致了醫(yī)保資金的巨大壓力，而且會對患者的健康產(chǎn)生負面影響。例如，過多的放射性檢查會增加患者患癌的風(fēng)險；不必要的手術(shù)則會帶來并發(fā)癥和康復(fù)難題。因此，過度醫(yī)療行為不僅是一個經(jīng)濟問題，更是一個公共健康問題。

（二）部分醫(yī)療機構(gòu)和藥品廠商的價格壟斷

醫(yī)療領(lǐng)域中的價格壟斷問題近年來也日益突出，特別是在醫(yī)療機構(gòu)和藥品廠商之間。價格壟斷意味著在某一特定市場上，商品或服務(wù)的價格由少數(shù)供應(yīng)商決定，而不是由市場供求關(guān)系決定。這通常會導(dǎo)致價格人為地提高，從而增加了醫(yī)療費用和醫(yī)保資金的壓力。部分醫(yī)療機構(gòu)由于地理位置、技術(shù)水平或品牌效應(yīng)，在某些地區(qū)或治療領(lǐng)域形成了壟斷地位。這使得他們可以隨意提高服務(wù)價格，而患者很難找到其他替代選擇。同時，這些醫(yī)療機構(gòu)也會與藥品和醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商存在不透明的利益關(guān)系，從而進一步推高了醫(yī)療費用。此外，藥品廠商的價格壟斷同樣是一個嚴(yán)重問題。一些特定的藥物，尤其是新藥或孤兒藥，由于缺乏競爭對手，藥品廠商可以自主定價，這導(dǎo)致這些藥物的價格遠遠超出了其生產(chǎn)成本。

（三）醫(yī)保資金管理不透明，容易產(chǎn)生挪用或濫用現(xiàn)象

醫(yī)保資金管理的透明性是一個嚴(yán)肅的議題，特別是在醫(yī)療體系中。透明性的缺乏會為資金挪用、欺詐和其他不當(dāng)行為留下空間，從而威脅到醫(yī)保系統(tǒng)的穩(wěn)定和公眾的信任。隨著醫(yī)保基金日益壯大，如何有效管理這些資金，確保其用于預(yù)定的目的，成了一個亟待解決的問題。由于醫(yī)保基金的管理機制不夠健全或不透明，會出現(xiàn)資金的挪用現(xiàn)象。例如，一些不正當(dāng)?shù)男袨檎邥脧?fù)雜的醫(yī)療費用結(jié)算流程，將資金轉(zhuǎn)移至非醫(yī)療用途，或為某些關(guān)聯(lián)企業(yè)或個人謀取利益。此外，欺詐行為也是醫(yī)保資金不透明管理的一個嚴(yán)重后果。醫(yī)療機構(gòu)會虛報費用、開具虛假發(fā)票或為非實際治療的項目申請報銷。對于一些患者或第三方機構(gòu)來說，他們也會利用這種不透明的系統(tǒng)進行欺詐，例如，冒用他人的醫(yī)?？?、偽造醫(yī)療記錄等。這些不透明和不當(dāng)行為不僅導(dǎo)致了醫(yī)保資金的浪費，還會降低公眾對醫(yī)保制度的信任。

（四）患者和醫(yī)生之間信息不對稱，導(dǎo)致費用不可控

信息不對稱是醫(yī)療領(lǐng)域的一大問題，它直接關(guān)系到費用的控制和資源的有效利用。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，通常擁有比患者更多、更專業(yè)的醫(yī)療知識和信息，這導(dǎo)致了明顯的信息優(yōu)勢?；颊哂捎卺t(yī)療知識的缺乏，往往無法準(zhǔn)確判斷哪些醫(yī)療行為是真正必要的，哪些是過度的或不必要的。這種信息的不對稱會導(dǎo)致患者在選擇醫(yī)療服務(wù)時，盲目接受所有醫(yī)生建議的治療和檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加[3]。此外，某些醫(yī)生會利用這種信息優(yōu)勢，為了追求更高的收益，向患者推薦高價藥品或不必要的檢查和治療。這不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也給醫(yī)保資金帶來了巨大的壓力。

四、醫(yī)保資金管理下的醫(yī)療服務(wù)費用控制策略

（一）強化醫(yī)療質(zhì)量管理，加強醫(yī)療行為的監(jiān)管

在醫(yī)保資金管理下，控制醫(yī)療服務(wù)費用的挑戰(zhàn)日益凸顯，這在很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及醫(yī)療行為的適當(dāng)性。因此，強化醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療行為的監(jiān)管變得尤為重要。具體來說，我們應(yīng)該從以下幾個方面來實施這一策略：第一，應(yīng)建立全國性的醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)。這套標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋疾病的早期診斷率、治療的成功率以及患者的滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)。通過這套標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)可以對自身的服務(wù)水平進行自我評估，同時也為政府和相關(guān)部門提供了一個客觀、公正的評價工具。第二，對醫(yī)療行為的監(jiān)管不應(yīng)只停留在制度層面，而是要將其具體化，例如對具體的醫(yī)療行為、手術(shù)方法、藥物使用等進行微觀的規(guī)范和指導(dǎo)。這需要醫(yī)學(xué)界、政府部門和專家學(xué)者共同合作，利用循證醫(yī)學(xué)的研究成果，為醫(yī)生提供最佳的治療建議。第三，現(xiàn)代化的信息技術(shù)也可以在此過程中發(fā)揮重要作用。比如說，電子健康記錄系統(tǒng)可以實時記錄和分析每一位患者的治療過程，以確保醫(yī)生的治療決策與既定的治療指南一致。此外，通過大數(shù)據(jù)分析，還可以對大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行深入挖掘，以發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療誤區(qū)，并及時進行糾正[4]。第四，為了使醫(yī)生更加重視醫(yī)療質(zhì)量管理，還需要建立一套與醫(yī)療質(zhì)量緊密相關(guān)的獎懲機制。例如，對于那些醫(yī)療質(zhì)量達標(biāo)、患者滿意度高的醫(yī)生，可以給予一定的經(jīng)濟獎勵或者職業(yè)晉升機會。相反，對于那些頻繁違反醫(yī)療行為準(zhǔn)則的醫(yī)生，則應(yīng)給予嚴(yán)格的處罰，以此來促使其提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。第五，醫(yī)療行為的監(jiān)管還需要依靠社會的力量。醫(yī)療機構(gòu)可以定期公開其醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，讓公眾了解其醫(yī)療服務(wù)的實際情況。這樣，一方面可以增強醫(yī)療機構(gòu)的公信力，另一方面也給予了患者更多的選擇權(quán)，從而間接促使醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）推進藥品和醫(yī)療服務(wù)的市場化改革，引入競爭機制

首先，推進藥品的市場化改革意味著藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用過程將更加透明和規(guī)范。為此，政府可以支持藥品企業(yè)進行創(chuàng)新研發(fā)，同時開展藥品質(zhì)量的國家級評估，確保藥品的安全和有效。此外，通過改革藥品流通體制，實行零差價銷售，不僅可以降低藥品價格，還能夠消除醫(yī)療機構(gòu)過度開藥的動機，確保患者用藥安全。其次，對醫(yī)療服務(wù)進行市場化改革，就要強化服務(wù)導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。具體操作中，可以考慮推廣DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費方式，按照疾病的類型和復(fù)雜程度來確定付費標(biāo)準(zhǔn)，激勵醫(yī)療機構(gòu)提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。最后，引入競爭機制不僅是為了激勵醫(yī)療機構(gòu)和藥品企業(yè)，更是為了保障患者的利益。通過競爭，可以有效地打破壟斷，降低藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格，使患者能夠享受到更為優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

（三）完善醫(yī)保資金監(jiān)管體系，確保資金流向透明

在當(dāng)前醫(yī)療體系下，醫(yī)保資金的管理已經(jīng)成為維護公眾利益和實現(xiàn)醫(yī)療公平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了確保醫(yī)保資金得到合理利用，防止資金的挪用或濫用，完善醫(yī)保資金監(jiān)管體系并保證其流向的透明性是至關(guān)重要的。第一，構(gòu)建一個統(tǒng)一的、全國性的電子醫(yī)保資金流向監(jiān)管平臺是迫在眉睫的需求。這一平臺不僅能夠?qū)崟r跟蹤醫(yī)保資金的流向，還能夠自動監(jiān)測異常資金流轉(zhuǎn)情況，從而迅速發(fā)現(xiàn)并預(yù)防潛在的欺詐或挪用行為。平臺應(yīng)當(dāng)與各地醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商緊密結(jié)合，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。此外，為保證平臺的實時反應(yīng)和效率，應(yīng)當(dāng)持續(xù)投入技術(shù)資源，確保其在面對大數(shù)據(jù)時仍然高效穩(wěn)定。第二，要建立起一套詳細的資金管理和審計機制。這意味著不僅要對醫(yī)保資金的使用進行日常的監(jiān)控，還要定期進行深入的審計，以確保資金的每一筆支出都是合理的、有據(jù)可查的。這樣的審計工作可以由第三方專業(yè)機構(gòu)來完成，以確保其客觀性和公正性。并且，此審計應(yīng)該涵蓋各種潛在的風(fēng)險點，包括資金流向、藥品購買以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格。第三，為了進一步提高資金使用的透明度，醫(yī)保部門應(yīng)該定期發(fā)布資金使用的公開報告，其中詳細列明資金的來源、使用情況以及存在的問題和解決方案。這不僅可以加強社會監(jiān)督，還可以增強公眾對醫(yī)保資金管理的信任。通過公開透明的溝通，能夠建立起公眾與醫(yī)療機構(gòu)之間更為堅固的信任紐帶。

（四）推廣健康教育，增強患者的醫(yī)療知識和權(quán)益保護意識

為應(yīng)對醫(yī)保資金壓力和優(yōu)化醫(yī)療資源利用，提高公眾對醫(yī)療知識的認(rèn)識和他們的權(quán)益保護意識是至關(guān)重要的。這樣的策略旨在減少不必要的醫(yī)療支出，使得患者更加明智地使用醫(yī)療資源。第一，公眾必須對自己的健康有足夠的了解。當(dāng)他們對疾病的預(yù)防、早期識別和治療有基本的認(rèn)知時，他們會選擇有效的治療方法，避免不必要的醫(yī)療程序或藥物，這將大大減少醫(yī)保資金的浪費。因此，應(yīng)當(dāng)在各種媒體平臺上進行健康教育的廣泛宣傳，如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)和社交媒體。第二，推進患者的醫(yī)療知識教育意味著要從基礎(chǔ)做起。學(xué)校應(yīng)該在課程中納入基本的健康教育內(nèi)容，讓學(xué)生從小就形成健康的生活方式和對醫(yī)療的正確認(rèn)知。與此同時，對于成年人，可以通過社區(qū)中心、圖書館或其他公共場所開展免費的健康講座或工作坊[5]。第三，患者的權(quán)益保護意識的培養(yǎng)是不容忽視的。他們應(yīng)當(dāng)被教育關(guān)于何時、如何尋求醫(yī)療建議，以及如何在接受治療時確保自己的權(quán)益。例如，患者應(yīng)當(dāng)知道自己在醫(yī)療程序中的權(quán)利，如要求醫(yī)生提供詳細的治療方案解釋、選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生等。此外，患者還應(yīng)當(dāng)知道如何報告和處理遭遇的醫(yī)療事故或不當(dāng)行為。第四，推廣健康教育并增強患者的醫(yī)療知識和權(quán)益保護意識是一個長期且持續(xù)的過程。這需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、教育部門和社會各界的共同努力和合作，以確保每個人都能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時維護其權(quán)益，從而更好地控制醫(yī)療費用。

五、結(jié)語

醫(yī)療體系的健康和穩(wěn)健運行不僅影響到每一位公民的身體健康，更關(guān)乎社會的和諧與穩(wěn)定。完善醫(yī)保資金的管理與監(jiān)管，確保其流向透明，是推進醫(yī)療體系改革、確保資金有效利用的關(guān)鍵。在醫(yī)保資金的監(jiān)管策略實施中，各方的積極參與和合作將是成功的保障。未來，期望可以構(gòu)建一個更加公正、透明、高效的醫(yī)療保障體系為廣大患者帶來實實在在的益處，為社會的持續(xù)發(fā)展注入更為穩(wěn)健的動力。