新鄉(xiāng)市2017—2021年骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)分析

宋向偉，崔俊偉，馬犇，徐基濤，趙天春，楊衛(wèi)可，田林強(qiáng)，郭龍生，侯文根

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；4.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；5.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；6.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

結(jié)核病是威脅人類健康的主要疾病，是全球十大死因之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2020年全球約990萬(wàn)人罹患結(jié)核病，我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)量位居世界第2位[1]。結(jié)核病是一種多系統(tǒng)傳染病，其主要感染肺部，也可感染除了頭發(fā)和指甲的肺外其他任何組織或器官，稱為肺外結(jié)核[2-3]。肺外結(jié)核和肺結(jié)核可共存，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核大多來(lái)自肺結(jié)核[4-5]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是僅次于胸膜和淋巴的第3大常見肺外結(jié)核感染部位，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核的10%[6]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者生活和工作。部分骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的治療效果欠佳，影響預(yù)后，甚至出現(xiàn)癱瘓，應(yīng)該引起重視。目前結(jié)核病研究主要集中在肺結(jié)核方面[7-8]，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核相關(guān)研究較少。本文擬通過(guò)對(duì)292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以期為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的防治策略提供科學(xué)依據(jù)，達(dá)到早期診斷、早期治療、提高治愈率、降低致殘率的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取新鄉(xiāng)市2017—2021年住院治療的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者。資料來(lái)源于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(暨河南省結(jié)核病醫(yī)院)、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院6家醫(yī)院，共獲得292例患者的病例資料。

1.3 新鄉(xiāng)市行政區(qū)劃分根據(jù)新鄉(xiāng)市行政分區(qū)將新鄉(xiāng)市分為市內(nèi)4個(gè)區(qū)(紅旗區(qū)、衛(wèi)濱區(qū)、鳳泉區(qū)、牧野區(qū))及8個(gè)縣/縣級(jí)市(新鄉(xiāng)縣、獲嘉縣、原陽(yáng)縣、延津縣、封丘縣、長(zhǎng)垣市、衛(wèi)輝市、輝縣市)。

2 結(jié)果

2.1 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病情況292例患者中255例(87.33%)因疼痛、功能障礙就診，19例(6.51%)因出現(xiàn)局部腫物就診，1例(0.34%)1.5歲腰骶結(jié)核患者因步態(tài)異常就診，17例(5.82%)因其他癥狀就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。292例患者中16例(5.48%)就診時(shí)已出現(xiàn)雙下肢功能障礙，最嚴(yán)重的雙下肢肌力0級(jí)，其中頸椎結(jié)核3例、胸椎結(jié)核5例、腰椎結(jié)核8例。62例(21.23%)患者出現(xiàn)體溫升高，38 ℃以下12例，39 ℃以上33例(脊柱結(jié)核18例、椎旁膿腫14例、膝關(guān)節(jié)結(jié)核1例，其中合并肺結(jié)核8例，腦膜炎4例)，體溫41 ℃的患者為頸椎結(jié)核合并椎旁膿腫。患者發(fā)病時(shí)間為4 d～13 a。單純疼痛的163例(55.83%)患者發(fā)病時(shí)間為0.5～120(44.50±10.23)個(gè)月，中位病程為3.5個(gè)月，其中3～24個(gè)月的有77例(47.24%)。

2.2 性別、年齡、職業(yè)及居住地292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，男178例(60.96%)，女114例(39.04%)；年齡1.5～92(51.15±20.46)歲。見表1。農(nóng)民212例(72.60%)，退休人員26例(8.90%)，職工職員23例(7.88%)，學(xué)生19例(6.51%)，自由職業(yè)11例(3.77%)，1名1.5歲兒童。4個(gè)區(qū)和8個(gè)縣市均有病例，其中牧野區(qū)19例、紅旗區(qū)15例、衛(wèi)濱區(qū)8例、鳳泉區(qū)5例；輝縣市54例、封丘縣43例、衛(wèi)輝市39例、長(zhǎng)垣市32例、延津縣26例、原陽(yáng)縣22例、獲嘉縣19例、新鄉(xiāng)縣10例。245例(83.91%)患者居住在8個(gè)縣市，發(fā)病率為0.52/萬(wàn)(245/470.05萬(wàn))；47例(16.09%)患者居住在4個(gè)市區(qū)，發(fā)病率為0.37/萬(wàn)(47/126.02萬(wàn))。

表1 292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的年齡與性別構(gòu)成

2.3 病灶部位292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，脊柱結(jié)核最多，有206例(70.55%)，其次為髖、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)結(jié)核，有63例(21.58%)；其他部位結(jié)核23例(7.87%)。見表2。脊柱結(jié)核部位具體為：頸椎12例，頸胸段5例，胸椎60例，胸腰段12例，腰椎92例，腰骶段30例，跳躍結(jié)核5例，其中腰椎結(jié)核最多，共134例，其次為胸椎結(jié)核，共77例(部分患者合并多部位脊柱結(jié)核)。關(guān)節(jié)結(jié)核部位具體為：膝關(guān)節(jié)20例，髖關(guān)節(jié)14例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核8例，腕關(guān)節(jié)7例，踝關(guān)節(jié)7例，肘關(guān)節(jié)4例，肩關(guān)節(jié)3例，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核1例，指關(guān)節(jié)結(jié)核1例，跖趾關(guān)節(jié)結(jié)核1例(部分患者合并多部位關(guān)節(jié)結(jié)核)。其他部位結(jié)核具體為：肋骨結(jié)核14例，股骨結(jié)核2例，胸骨結(jié)核2例，肩胛骨結(jié)核1例，髂骨結(jié)核1例，恥骨結(jié)核1例，脛骨結(jié)核1例，跟骨結(jié)核1例。脊柱結(jié)核合并其他部位結(jié)核13例，其中合并骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核3例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核2例，髂骨結(jié)核2例，肋骨結(jié)核2例，顱骨1例，胸骨結(jié)核1例，肩關(guān)節(jié)結(jié)核1例，坐骨結(jié)核1例。

表2 292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的年發(fā)病例數(shù)及部位構(gòu)成[n(%)]

2.4 合并肺結(jié)核及其他部位結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核合并肺結(jié)核及其他部位結(jié)核117例(40.07%)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核合并肺結(jié)核84例(28.77%)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核合并其他部位結(jié)核69例(23.63%)，其中胸壁結(jié)核17例，泌尿系結(jié)核14例，胸膜炎12例，腦膜炎/腦炎12例，淋巴結(jié)結(jié)核7例，腹膜炎/腸結(jié)核5例，肝結(jié)核1例，脾結(jié)核1例。

2.5 合并癥292例骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，合并糖尿病24例，免疫類疾病9例，乙型肝炎7例，HIV陽(yáng)性1例。

3 討論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的癥狀是慢性疼痛，以腰背或局部酸痛不適為主。本研究中87.32%的患者因疼痛就診，與相關(guān)文獻(xiàn)[9]描述一致。疼痛主要因骨侵蝕或者骨膜張力大進(jìn)而刺激神經(jīng)引起，疼痛強(qiáng)度與骨質(zhì)破壞和不穩(wěn)定程度呈正比[10]。但骨與關(guān)節(jié)結(jié)核以非特異性疼痛癥狀為特征，超過(guò)50%的患者無(wú)系統(tǒng)性結(jié)核癥狀，尤其是脊柱結(jié)核患者，缺乏典型癥狀，易與腰肌勞損、腰椎退變性疾病混淆，早期不易被確診[11]，延誤治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的局部包塊無(wú)紅、腫、熱等急性炎癥表現(xiàn)，這種“寒性膿腫”亦往往被認(rèn)為是其他良性腫物而被忽視，延遲診斷。兒童肺外結(jié)核無(wú)明顯的癥狀和體征，72%的患者隱匿發(fā)病[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道6例患者于健康體檢時(shí)確診骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。本研究中19例患者因發(fā)現(xiàn)局部腫物就診，17例患者因其他癥狀就診，1例兒童因步態(tài)異常就診。這些患者早期無(wú)局部疼痛癥狀，故需要提高警惕，減少結(jié)核病的漏診。

有文獻(xiàn)報(bào)道，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷前的癥狀持續(xù)時(shí)間為2周～2 a，中位時(shí)間為4個(gè)月[13]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，少數(shù)患者腰痛癥狀達(dá)數(shù)10 a而未引起重視[14]。大多數(shù)患者在平均延遲4.5個(gè)月后只出現(xiàn)疼痛(非特異性的癥狀)而就診[15]。本研究中，診斷前發(fā)病時(shí)間為4 d～13 a，單純疼痛患者中，中位病程為3.5個(gè)月，約50%患者的中位病程為3～24個(gè)月。發(fā)病時(shí)間最短的胸椎結(jié)核患者以“背痛4 d，體溫升高1 d”為主訴就診，體溫最高39 ℃。發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者以“間斷骶部疼痛13 a”為主訴就診?？傊桥c關(guān)節(jié)結(jié)核的延遲診斷，甚至漏診往往是由于隱匿且不典型的臨床表現(xiàn)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足所致。

既往認(rèn)為細(xì)菌感染多為高熱，而結(jié)核患者多為低熱(37.5 ℃左右)。有文獻(xiàn)報(bào)道37%的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核出現(xiàn)體溫升高[16]。本研究中有體溫升高患者62例(21.23%)，其中39 ℃以上的患者33例，最高 41 ℃。出現(xiàn)高熱的原因可能是患者免疫力低或結(jié)核病播散。故需要提高警惕，摒棄高熱首先考慮化膿性感染或者其他疾病而非結(jié)核病的慣性思維。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中男性多于女性[17-18]，男女比例為1.10～1.68∶1，本研究中男女比例為1.56∶1。男性發(fā)病率高于女性，這可能與男性工作強(qiáng)度大、生活壓力大、吸煙和酗酒占比更高、流動(dòng)性較大、與外界環(huán)境接觸多相關(guān)[19]。既往認(rèn)為，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，但有研究表明未成年發(fā)病率較低。本研究中有23例(7.88%)18歲以下患者，這可能與卡介苗持續(xù)保護(hù)作用、生活規(guī)律、結(jié)核暴露機(jī)會(huì)少有關(guān)[20]。預(yù)期壽命的增加、免疫力差及合并其他慢性疾病(糖尿病等)導(dǎo)致老年人免疫功能下降，對(duì)結(jié)核病菌易感[21]。本研究中60歲以上老人有113例，占2/3以上。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意結(jié)核患者易感年齡段。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者為體力勞動(dòng)者，如農(nóng)民[19]。本研究中，農(nóng)民212例(72.60%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能因?yàn)橹伢w力勞動(dòng)者勞動(dòng)強(qiáng)度大導(dǎo)致慢性腰背部損傷、工作環(huán)境差、吸煙和酗酒比例高，進(jìn)而容易感染結(jié)核病。研究表明環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下者與肺外結(jié)核的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22]。本研究中縣/縣級(jí)市中的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率為0.54/萬(wàn)，市區(qū)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率為0.39/萬(wàn)。這可能因?yàn)榫幼≡诳h/縣級(jí)市的患者相對(duì)居住在市區(qū)的患者，居住環(huán)境及生活條件相對(duì)差，患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較高。

脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最常見發(fā)病部位，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[23]，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，其他部位結(jié)核發(fā)病率較低。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病部位分布特殊性可能與脊柱的結(jié)構(gòu)有關(guān)。脊柱松質(zhì)骨、靜脈竇以及椎體數(shù)量多、血運(yùn)慢，同時(shí)脊柱負(fù)重大、活動(dòng)多，易發(fā)生慢性損傷，這些均為脊柱結(jié)核發(fā)病率較高的原因[24]。本研究中有206例脊柱結(jié)核，66例關(guān)節(jié)結(jié)核，與文獻(xiàn)報(bào)道[23]一致。最常見的脊柱結(jié)核部位是腰椎和胸椎。本研究中腰椎結(jié)核134例(65.05%)，胸椎76例(36.89%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[25]亦一致。這可能原因?yàn)檠迪鄬?duì)于其他椎體負(fù)重大，活動(dòng)多，最易發(fā)生慢性勞損[26]。需要注意的是，有文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)性非相鄰椎體受累占脊柱結(jié)核的6.05%[27]。本研究中5例(2.43%)患者結(jié)核病變累及的椎體呈跳躍性，提示結(jié)核有時(shí)可能累及多個(gè)不連續(xù)的椎體。因此，脊柱結(jié)核患者應(yīng)接受全脊柱體格檢查，必要時(shí)接受全脊柱磁共振檢查，以免漏診。

文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)結(jié)核中以膝、髖關(guān)節(jié)結(jié)核多見。本研究中膝關(guān)節(jié)20例(30.30%)，髖關(guān)節(jié)14例(21.21%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[19]一致。這可能與膝、髖關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng)范圍相關(guān)，當(dāng)該部位負(fù)重及活動(dòng)范圍大，則發(fā)病率高，反之則發(fā)病率低。部分骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床確診較晚，就診時(shí)已存在神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)破壞。延遲診斷的脊柱結(jié)核是所有骨和關(guān)節(jié)結(jié)核中最危險(xiǎn)的類型，可能導(dǎo)致神經(jīng)功能損害和脊柱骨畸形，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)截癱[11]。本研究中有16例(5.48%)患者就診時(shí)已出現(xiàn)雙下肢功能障礙，最嚴(yán)重的雙下肢肌力0級(jí)。

約30%的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病例的原發(fā)性診斷源于其他器官，主要為肺[17]。有研究報(bào)告稱，多達(dá)35%的骨和關(guān)節(jié)結(jié)核患者伴隨肺結(jié)核。本研究中合并肺結(jié)核的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有84例(28.77%)，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。除了合并肺結(jié)核，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核還可以合并其他部位結(jié)核，本研究中有69例(19.52%)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核合并其他部位結(jié)核，有患者同時(shí)合并其他4個(gè)部位結(jié)核。所以骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者應(yīng)常規(guī)接受胸部CT檢查，以便發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床表現(xiàn)的肺結(jié)核，盡早監(jiān)測(cè)肺部病情變化。同時(shí)應(yīng)視病情進(jìn)行其他部位的相關(guān)檢查，避免漏診其他部位結(jié)核。

研究表明有免疫缺陷、糖尿病、肝疾病等的患者往往更容易患結(jié)核病[17,23]。老年、合并糖尿病等的患者免疫功能低，易感性增加且組織修復(fù)能力較差，易暴露于結(jié)核病原體，患上結(jié)核病[21]。另?yè)?jù)報(bào)道，合并糖尿病的結(jié)核病患者具有病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、恢復(fù)緩慢等特點(diǎn)[28]。我國(guó)糖尿病的發(fā)病率約為0.9%，本研究中有24例(8.22%)患者合并糖尿病，說(shuō)明糖尿病患者容易患結(jié)核病。

綜上所述，近5 a我市的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率整體為上升趨勢(shì)，尤其是農(nóng)民、老年人、糖尿病等人群。脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，50%以上的患者合并其他部位結(jié)核。部分骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者遺有嚴(yán)重功能障礙，嚴(yán)重威脅公共健康。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核起病隱匿，無(wú)特異性癥狀，少數(shù)患者可以出現(xiàn)高熱，早期容易被誤診，必須加強(qiáng)結(jié)核病預(yù)防戰(zhàn)略，提高醫(yī)務(wù)人員及居民對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期治療，降低致殘率。本研究也有不足之處，僅有本地市5 a內(nèi)數(shù)據(jù)，需要更多地區(qū)、更長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)來(lái)支持或更新相關(guān)研究。