宋麗，葉家慧

(南陽市第二人民醫(yī)院 日間病房，河南 南陽 473000)

心臟結(jié)構(gòu)功能疾病在老年人群中具有較高的發(fā)病率，隨著高齡患者逐漸增多，二尖瓣患病率也逐漸升高[1]。二尖瓣位于左房室口周緣的二尖瓣膜上，與乳頭肌相連，其功能是作為單向活門，保證左心房至左心室血液循環(huán)的正常流通，保證心臟的血液流量。若隨著年齡的增加二尖瓣出現(xiàn)萎縮、關(guān)閉不全或狹窄時(shí)，均會(huì)降低心功能，影響患者的正常生活，降低其生活質(zhì)量。為此，對(duì)于老年二尖瓣病變患者應(yīng)盡早、對(duì)癥地進(jìn)行治療，以改善心功能。目前，3D胸腔鏡換瓣術(shù)為臨床治療二尖瓣病變的重要手段，雖然可取得一定的治療效果，但圍手術(shù)期多種因素影響極易引發(fā)不安全事件，降低手術(shù)治療效果，不利于預(yù)后康復(fù)[2]。在手術(shù)治療的同時(shí)，配合有效的護(hù)理措施可促進(jìn)患者康復(fù)。計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-check-act，PDCA)模式為廣泛應(yīng)用于臨床的控制護(hù)理質(zhì)量的措施，其通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段，規(guī)范護(hù)理流程，完善護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究將PDCA模式護(hù)理及護(hù)理標(biāo)識(shí)應(yīng)用于接受3D胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)治療的老年患者中，旨在觀察護(hù)理效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年10月至2020年10月在南陽市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的108例老年二尖瓣患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組54例。對(duì)照組男22例，女32例；年齡55～66(60.15±2.34)歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)26例。研究組男19例，女35例；年齡57～68(62.34±2.51)歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)24例。兩組患者性別、年齡及心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床心電圖、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等檢查符合二尖瓣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合手術(shù)治療指征；認(rèn)知功能正常，精神狀態(tài)良好，能夠較好地配合溝通；基本信息和臨床資料完整；患者和家屬對(duì)本次研究內(nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：具有較嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證；合并其他心腦血管疾病；術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，未順利完成手術(shù)；既往有精神病史或有家族精神病史。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受護(hù)理標(biāo)識(shí)干預(yù)。(1)設(shè)計(jì)標(biāo)識(shí)。建立標(biāo)識(shí)干預(yù)小組，由手術(shù)室護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的制定、干預(yù)實(shí)施監(jiān)督、指導(dǎo)及培訓(xùn)工作。選取10名手術(shù)室護(hù)理人員為組員，參與本次研究，負(fù)責(zé)干預(yù)的落實(shí)。組長在評(píng)估患者日常手術(shù)護(hù)理需要的基礎(chǔ)上，制定規(guī)范和護(hù)理標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)主要包括腕帶、文字標(biāo)牌及色牌等，懸掛或粘貼于核實(shí)位置。標(biāo)識(shí)應(yīng)清楚、明了，內(nèi)容簡潔易懂，并具備完整性和針對(duì)性。(2)標(biāo)識(shí)類型。①身份標(biāo)識(shí)。主要用來識(shí)別患者的身份，為順利實(shí)施手術(shù)、治療及護(hù)理提供重要的核對(duì)依據(jù)。此標(biāo)識(shí)具有重要作用，應(yīng)選擇2名護(hù)理人員進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)的信息內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院時(shí)間、病情狀況、手術(shù)相關(guān)信息等。將填好信息的標(biāo)識(shí)腕帶核對(duì)后戴在患者手腕明顯位置。紅色標(biāo)識(shí)應(yīng)用于重癥手術(shù)患者；藍(lán)色標(biāo)識(shí)應(yīng)用于普通手術(shù)患者；粉藍(lán)色標(biāo)識(shí)應(yīng)用于嬰幼兒。本次接受手術(shù)二尖瓣患者應(yīng)用藍(lán)色腕帶進(jìn)行身份識(shí)別。②管路標(biāo)識(shí)。老年二尖瓣手術(shù)患者會(huì)留置較多的管路，如胃管、導(dǎo)尿管、引流管等，這些管路雖然作用不同，但也較難區(qū)分。所以，針對(duì)不同類型的管路設(shè)計(jì)相應(yīng)的管路標(biāo)識(shí)，其中白色標(biāo)識(shí)表示低危管路，紅色標(biāo)識(shí)表示高危管路。對(duì)管路進(jìn)行明確分類后，將標(biāo)識(shí)粘貼在管路上，標(biāo)注準(zhǔn)確的名稱、置管時(shí)間和更換時(shí)間，以便護(hù)理人員在工作中準(zhǔn)確、快速地識(shí)別各管路，進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。③設(shè)備標(biāo)識(shí)。由于手術(shù)中應(yīng)用的器械較多，為減少術(shù)中不安全事件的發(fā)生，應(yīng)在負(fù)壓吸引器、壓縮空氣機(jī)、吸痰器及氧氣罐上粘貼黃色和綠色的標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員在工作中加強(qiáng)注意。④藥品標(biāo)識(shí)。二尖瓣術(shù)中患者用藥較多，為了保證圍手術(shù)期的安全用藥，將不同種類的藥物明確區(qū)分，分別放置在不同顏色的格子中，并做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)。其中藍(lán)色標(biāo)識(shí)表示外用藥；紅色標(biāo)識(shí)表示內(nèi)服藥；紫色標(biāo)識(shí)表示靜脈用藥等。

1.2.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受PDCA模式護(hù)理。(1)計(jì)劃。確定護(hù)理實(shí)施目標(biāo)，通過多媒體、情景模式培訓(xùn)強(qiáng)化護(hù)理充分認(rèn)知護(hù)理標(biāo)識(shí)對(duì)手術(shù)順利實(shí)施及術(shù)后康復(fù)的重要性；達(dá)到認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理標(biāo)識(shí)管理制度，正確執(zhí)行護(hù)理標(biāo)識(shí)達(dá)到100%。擬定護(hù)理實(shí)施對(duì)策，在明確護(hù)理標(biāo)識(shí)實(shí)施制度與操作方法后，強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員實(shí)施措施的監(jiān)督和考核；護(hù)理部應(yīng)提供統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)識(shí)，達(dá)到護(hù)理標(biāo)識(shí)的規(guī)范和統(tǒng)一；護(hù)理部每月檢查1次護(hù)理標(biāo)識(shí)的執(zhí)行情況，對(duì)存在不足進(jìn)行及時(shí)糾正；嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督檢查制度，保證落實(shí)手術(shù)患者護(hù)理標(biāo)識(shí)措施。(2)實(shí)施。完善護(hù)理制度，明確3D胸腔鏡換瓣術(shù)護(hù)理標(biāo)識(shí)的主要類別，如患者身份、管路、藥品、器械等均需要有護(hù)理明確的標(biāo)識(shí)。每日患者在進(jìn)入手術(shù)室后由護(hù)理部對(duì)上述標(biāo)識(shí)進(jìn)行核查，確定護(hù)理標(biāo)識(shí)的正確性，匯總護(hù)理標(biāo)識(shí)存在的不足之處，及時(shí)記錄和報(bào)告。實(shí)施對(duì)策：手術(shù)中利用護(hù)理部發(fā)放的統(tǒng)一護(hù)理標(biāo)識(shí)。每臺(tái)手術(shù)中護(hù)理標(biāo)識(shí)必須由同一人親自完成，不可交代他人代替；護(hù)理部定期組織護(hù)理標(biāo)識(shí)的培訓(xùn)，執(zhí)行護(hù)理標(biāo)識(shí)知識(shí)手冊(cè)，真人視頻指導(dǎo)；在手術(shù)室內(nèi)粘貼護(hù)理標(biāo)識(shí)的流程操作圖；由科室護(hù)士長，聯(lián)合小組組長建立護(hù)理標(biāo)識(shí)小組，對(duì)定期護(hù)理出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、討論并改進(jìn)。(3)檢查。通過護(hù)理的實(shí)施，護(hù)理人員能夠完全掌握專業(yè)知識(shí)，熟練操作護(hù)理標(biāo)識(shí)流程，且執(zhí)行護(hù)理標(biāo)識(shí)的正確率達(dá)到100%。(4)處理。護(hù)理部聯(lián)合手術(shù)室護(hù)理小組，每周對(duì)護(hù)理標(biāo)識(shí)實(shí)施正確情況進(jìn)行檢查，監(jiān)督并記錄，分析后再反饋至科室進(jìn)行問題的改進(jìn)。在實(shí)施手術(shù)過程中，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理標(biāo)識(shí)的執(zhí)行必須進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)。定期總結(jié)護(hù)理標(biāo)識(shí)執(zhí)行未達(dá)標(biāo)的主要因素，科室每月組織討論會(huì)，促進(jìn)護(hù)理標(biāo)識(shí)質(zhì)量的改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)患者手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、生活質(zhì)量改善情況及護(hù)理不安全事件發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHO quality of life measurement scale brief version，WHOQL-BREF)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。量表包括4個(gè)維度：生理功能、日?；顒?dòng)、心理功能及社會(huì)功能等。量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)研究組手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。研究組并發(fā)癥發(fā)生率[18.52%(10/54)]低于對(duì)照組[3.70%(2/54)]。

表1 兩組患者在手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)

2.2 術(shù)中不安全事件發(fā)生情況研究組不安全事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)中不安全事件發(fā)生情況[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分分)

3 討論

3D胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)方式可降低對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，雖然手術(shù)取得一定的治療效果，但術(shù)中患者因素、護(hù)理因素均易增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，降低治療效果，影響預(yù)后康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[2,6]。常規(guī)護(hù)理措施的實(shí)施，雖然可保證治療順利的進(jìn)行，但其缺乏針對(duì)性和有效性。基于此，在老年二尖瓣置換術(shù)患者中實(shí)施相應(yīng)完善、針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)，提升生活質(zhì)量十分重要。

PDCA模式為近年臨床護(hù)理應(yīng)用較廣泛的護(hù)理模式，其重視護(hù)理實(shí)施監(jiān)督和控制，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)階段，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量[7-8]。而護(hù)理標(biāo)識(shí)利用準(zhǔn)確、清晰的標(biāo)識(shí)，并通過文字警示和顏色區(qū)分等，提醒醫(yī)護(hù)人員，減少工作失誤和護(hù)理差錯(cuò)，并在護(hù)理標(biāo)識(shí)的提醒下準(zhǔn)確、有效地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，減少術(shù)中不安全事件的發(fā)生[9-10]。PDCA模式中計(jì)劃對(duì)護(hù)理實(shí)施措施進(jìn)行分析和總結(jié)，保證護(hù)理措施實(shí)施全面性和規(guī)范性，然后通過執(zhí)行、檢查及處理等步驟，落實(shí)護(hù)理措施，對(duì)其進(jìn)行檢查，分析護(hù)理實(shí)施中存在的不足，根據(jù)其中不足制定相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，使護(hù)理實(shí)施不斷完善，從而使護(hù)理質(zhì)量得到全面的提升[11-12]。而PDCA模式聯(lián)合護(hù)理標(biāo)識(shí)的實(shí)施，不僅完善護(hù)理標(biāo)識(shí)實(shí)施的制度，規(guī)范實(shí)施流程，且能夠?qū)ψo(hù)理實(shí)施的過程進(jìn)行時(shí)時(shí)的監(jiān)控和指導(dǎo)，并能夠在階段護(hù)理中找到不足，對(duì)護(hù)理標(biāo)識(shí)實(shí)施出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)，從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；研究組識(shí)別身份錯(cuò)誤、導(dǎo)管不良事件、用藥錯(cuò)誤、墜床等不安全事件發(fā)生率低于對(duì)照組。可見在老年二尖瓣患者中應(yīng)用3D胸腔鏡換瓣術(shù)聯(lián)合護(hù)理標(biāo)識(shí)干預(yù)的重要作用。

綜上所述，在接受3D胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)治療的老年患者中聯(lián)合實(shí)施PDCA模式及護(hù)理標(biāo)識(shí)干預(yù)，可減少對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷，改善手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的水平，減少不安全事件的發(fā)生。