張靜，姚麗

(平頂山市第一人民醫(yī)院 特需產(chǎn)科，河南 平頂山 467000)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科的一種重要手術(shù)，是挽救母嬰生命的一項有效手段[1]。由于種種原因，目前我國剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的切口疼痛，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、身體虛弱、活動受限，影響術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率下降等[2]。因此，如何實施護(hù)理措施減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對患者實施一系列措施。已有研究者表明，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施ERAS能有效促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，助于泌乳[3]。信息-動機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills，IMB)護(hù)理模式包含技巧、動機(jī)和信息3部分，是一種新型干預(yù)模式，目前在臨床應(yīng)用效果好[4]。本研究選取80例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，旨在分析ERAS聯(lián)合IMB護(hù)理模式對剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛情況、母乳喂養(yǎng)、負(fù)性情緒等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以平頂山市第一人民醫(yī)院2021年3月至2022年3月收治的80例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。通過抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。觀察組年齡21～35(25.36±2.15)歲；孕周38～41(39.52±0.53)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)19～24(22.03±1.06)kg·m-2；受教育程度初中及以下8例，高中、專科21例，本科及以上11例；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。對照組年齡22～34(25.41±2.08)歲；孕周38～41(39.48±0.52)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)19～24(22.12±1.04)kg·m-2；受教育程度初中及以下7例，高中、?？?2例，本科及以上11例；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠，且分娩方式為剖宮產(chǎn)；(2)年齡大于18歲；(3)無母乳喂養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法正常溝通；(2)患有糖尿病、高血壓等疾病；(3)中途退出本研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 接受基于ERAS理念的護(hù)理。(1)護(hù)理人員于術(shù)前與產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬進(jìn)行充分溝通，告知實施ERAS理念的目的及要求，縮短術(shù)前禁飲禁食時間。(2)術(shù)中采用連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵。操作者動作輕柔，及時止血。胎兒娩出后，注射縮宮素10 U，斷臍后使用抗生素，再根據(jù)宮縮情況合理使用其他藥物進(jìn)行加強(qiáng)宮縮。術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦出血情況進(jìn)行合理補(bǔ)液，當(dāng)血紅蛋白<70 g·L-1時考慮輸血。(3)術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h進(jìn)水，術(shù)后4～6 h進(jìn)流質(zhì)飲食，待恢復(fù)至正常，則行正常飲食，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵，在術(shù)后24 h后改為口服鎮(zhèn)痛藥。在鎮(zhèn)痛效果良好的基礎(chǔ)上鼓勵患者早期活動，術(shù)后2 h翻身，每1～2 h變換體位，根據(jù)產(chǎn)婦耐受性，逐漸增加活動范圍及活動量，能下床活動后可拔出尿管，拔出尿管時間一般不超過12 h。新生兒及產(chǎn)婦返回母嬰同室后，立刻協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

1.2.2觀察組 在ERAS理念基礎(chǔ)上接受IMB模式護(hù)理。由經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員成立小組，對產(chǎn)婦進(jìn)行生理、心理等方面評估，參照IMB模型制定針對性干預(yù)方案。(1)信息干預(yù)。對產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理、母乳喂養(yǎng)技巧等相關(guān)知識進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果對產(chǎn)婦進(jìn)行一對一指導(dǎo)，耐心、認(rèn)真解答產(chǎn)婦提出的問題。(2)動機(jī)干預(yù)。主動用和藹語氣與產(chǎn)婦進(jìn)行有效溝通，掌握產(chǎn)婦病情及心理變化，合理利用自身所掌握的相關(guān)知識，對產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，向產(chǎn)婦告知不良情緒的負(fù)面影響，引導(dǎo)家屬參與產(chǎn)婦日常護(hù)理，增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心。(3)行為技巧干預(yù)。通過宣教視頻等引導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行產(chǎn)后護(hù)理，使其學(xué)習(xí)正確的母乳喂養(yǎng)姿勢、擠奶手法等。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后胃腸功能情況，包括腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時間以及術(shù)后24 h腹脹情況。(2)產(chǎn)婦心理狀態(tài)。采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[5]評估。SAS共20個項目，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮越嚴(yán)重。SDS包括20個項目，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分，分?jǐn)?shù)越高，說明抑郁越嚴(yán)重。(3)純母乳喂養(yǎng)率及術(shù)后24 h疼痛情況。純母乳喂養(yǎng)率：隨訪1個月，記錄純母乳喂養(yǎng)率、混合喂養(yǎng)率、純個人喂養(yǎng)率。術(shù)后24 h疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[6]評估，總分0～10分，0分為無痛感，10分為強(qiáng)烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。(4)護(hù)理滿意度。采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷評估，包括護(hù)理態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、專業(yè)技能4個方面，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，說明對護(hù)理滿意度越好。該量表信效度良好，總維度量表Cronbach’sα系數(shù)為0.780～0.930，分半信度0.9957，重測信度0.904，內(nèi)容信度0.921。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)后胃腸道功能恢復(fù)情況觀察組產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時間短于對照組，術(shù)后24 h腹脹發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.2 SAS、SDS評分干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.3 純母乳喂養(yǎng)率、術(shù)后24 h疼痛評分觀察組純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率、術(shù)后24 h疼痛評分比較

2.4 護(hù)理滿意度觀察組產(chǎn)婦護(hù)理滿意度各項指標(biāo)評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理滿意情況比較分)

3 討論

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科中常用術(shù)式，該種手術(shù)方式是切開產(chǎn)婦腹部及子宮從而取出胎兒，常常適用于胎兒窘迫、胎位不正、胎兒體質(zhì)量過大等[7-8]。隨著人們對剖宮產(chǎn)認(rèn)識逐漸廣泛，近幾年我國剖宮產(chǎn)率越來越高，盡管麻醉藥物的安全性及醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高保證了手術(shù)的安全性，但對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)仍有一定的影響[9]。因此，剖宮產(chǎn)后護(hù)理工作受到人們的廣泛關(guān)注，臨床上常采用常規(guī)護(hù)理，此種護(hù)理方法雖然有一定的效果，但在實際的臨床應(yīng)用過程中只是簡單做好常規(guī)性工作，其效果未達(dá)到預(yù)期理想[10]。因此，尋找一種具有針對性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對產(chǎn)婦展開有效的護(hù)理工作，對解決產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)的一系列問題十分重要。

ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過麻醉、護(hù)理、藥學(xué)、營養(yǎng)等多學(xué)科聯(lián)合，優(yōu)化手術(shù)期相關(guān)治療臨床路徑，減緩應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速恢復(fù)的目的，是近年來發(fā)展起來的治療康復(fù)模式[11]。ERAS已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，但在產(chǎn)科中尚未得到廣泛應(yīng)用。已有研究表明，在計劃性二次剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中實施ERAS方案能有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)[12]。IMB護(hù)理模式通過對行為轉(zhuǎn)變的各種因素進(jìn)行綜合評估，改變不良行為，促使其行為發(fā)生改變。當(dāng)前該模式主要應(yīng)用于艾滋病、糖尿病等領(lǐng)域[13]。鑒于此，本研究對照組接受ERAS護(hù)理，觀察組接受ERAS理念結(jié)合IMB模式護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便時間短于對照組，且觀察組術(shù)后24 h腹脹發(fā)生率也低于對照組。剖宮產(chǎn)術(shù)后易發(fā)生腹脹，是較為常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重腹脹可引起子宮切口發(fā)生感染，甚至發(fā)生腸粘連等，嚴(yán)重威脅到產(chǎn)婦術(shù)后身心健康。觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，究其原因是ERAS理念聯(lián)合IMB干預(yù)，有利于酸堿、電解質(zhì)的平衡，防止腸粘連的發(fā)生，再通過術(shù)后指導(dǎo)患者早進(jìn)食、早翻身、盡早下床活動，可以促進(jìn)胃腸蠕動，從而降低術(shù)后腹脹的發(fā)生，與程桂芝等[14]研究結(jié)果類似。干預(yù)后觀察組SAS、SDS、疼痛評分均低于對照組，這說明采用ERAS理念結(jié)合IMB護(hù)理模式能有效改善產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒，降低術(shù)后疼痛程度。究其原因是IMB模型護(hù)理對產(chǎn)婦進(jìn)行全面評估，準(zhǔn)確掌握產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)術(shù)的認(rèn)知，確保產(chǎn)婦能有效掌握相關(guān)知識，有助于緩解其焦慮、抑郁情緒。術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛處理，可以直接緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。另外本研究還顯示，觀察組純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，分析原因是IMB護(hù)理模式對產(chǎn)婦進(jìn)行一對一健康指導(dǎo)，認(rèn)真解答產(chǎn)婦提出的問題，并引導(dǎo)家屬參與產(chǎn)婦的護(hù)理中，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心。通過對產(chǎn)婦宣教具體母乳喂養(yǎng)的詳細(xì)步驟，幫助其快速掌握母乳喂養(yǎng)技巧，消除部分初產(chǎn)婦因母乳喂養(yǎng)的陌生，而放棄母乳喂養(yǎng)，從而提高純母乳喂養(yǎng)率，與戴亞瑞等[15]研究結(jié)果相似。本文結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦各項護(hù)理滿意度指標(biāo)評分均高于對照組，究其原因是IMB護(hù)理模式能有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，以及通過實施有效的措施，幫助產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，提高舒適感，從而提高護(hù)理滿意情況。

綜上所述，ERAS理念結(jié)合IMB護(hù)理模式能促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛程度，緩解負(fù)性情緒，提高母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)婦滿意度，值得臨床推廣使用。