宋京澤 孟閆燕

慢性乙型肝炎如今仍是世界重大傳染病之一,全球每年約140萬人因感染肝炎病毒而導致急性感染及后續(xù)發(fā)展成肝硬化、肝癌等并發(fā)癥而死亡[1]。我國病毒性肝炎總的疾病負擔依然很高,尤其是成人中的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染率和患病率仍然較高[2]。在西醫(yī)治療過程中因其肝細胞內(nèi)病毒cccDNA難以清除,故以最大限度地長期抑制HBV復(fù)制,減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生,延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生命質(zhì)量,延長其生存時間為主要治療目標[3]。慢性乙型肝炎屬中醫(yī)“黃疸”“虛勞”“臌脹”等范疇,根據(jù)不同階段不同的癥狀表現(xiàn)認為其病機包含濕、熱、毒、瘀、虛等諸多病理要素,且在病情進展的不同時期分別處于主要地位,濕熱毒瘀深伏血分久不能除,治療時常根據(jù)各因素程度的差異分別予以利濕清熱、解毒活血等治法。而筆者通過檢索分析相關(guān)文獻后,從癥狀入手并通過“司外揣內(nèi)”的方法進行思考,認為“脾陰虛”貫穿于慢性乙型肝炎發(fā)展的始終,雖然有主次之分,卻對病情機轉(zhuǎn)有著不可忽視的影響。而當前的診療指南中并無“脾陰虛”的證候類型,僅從肝腎之陰的角度考慮機體陰血津精的受傷是不全面的,且脾與肝腎,滋陰之法各不相同[4],因此從病機認識和治療角度而言都不應(yīng)忽視“脾陰虛”病機。

中醫(yī)在強調(diào)辨證論治、一人一方的同時亦主張病證結(jié)合。某一種邪氣有其固有性質(zhì),在癥狀上表現(xiàn)出相似的特點和總體規(guī)律,故可推測其整體病機并根據(jù)中醫(yī)學“以偏糾偏”的思維模式確立其總體治法,在此基礎(chǔ)上隨證加減變化未失辨證論治之精髓且可作增效之想,故今筆者試對慢性乙型肝炎脾陰虛證的辨治進行分析、探討。

1 慢性乙肝脾陰虛病機探析

1.1濕熱病因易損脾陰

從病因?qū)W的角度而言,中醫(yī)學認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵,當人體正氣不足無力抗邪時發(fā)病[5]。濕熱疫毒深伏血分,遷延日久則必傷陰?！皾窬蒙鸁?熱必傷陰”,寒濕多傷脾胃之陽,濕熱多傷脾胃之陰[6]。“傷于濕者,下先受之”,脾以運化水液為職,濕邪停留必致脾不升清;熱盛于里則臟陰暗耗;邪氣伏于內(nèi)故外癥不顯,而正氣陰精無一時不在持續(xù)耗損。初期病位較淺、病情較輕,所傷多為氣分陰津,日久則逐漸深入耗傷陰血,病及精血分,此時脾陰雖厚亦不免受傷。

1.2司外揣內(nèi)探求病機

從癥狀而言,慢性肝炎大多為非特異性癥狀,如乏力、腹脹、右上腹隱痛、學習或工作精力減退等[7]。根據(jù)藏象學說“有諸內(nèi),必形諸外”的思想,現(xiàn)代醫(yī)學乙型肝炎慢性期階段病位在脾毋庸置疑。

感病日久,邪氣深伏于里,癥狀不甚明顯,而脾之陰精已有耗損之態(tài),故詳查細審亦多有不適。脾陰不足、脾運不及則食減納呆、大便初硬后溏或大便不調(diào);脾陰不厚,形體官竅失于濡養(yǎng)則口干喜飲、目睛干澀、發(fā)干易脫且皮膚不澤;陰不制陽則心中懊憹、五心煩熱,甚則自覺有熱自肌膚內(nèi)向外泛出。脾臟的物質(zhì)基礎(chǔ)受損其功能亦不能正常發(fā)揮,其在體合肉主四肢,“四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”[8]。濕性黏膩阻礙清陽上升,熱在濕中久而不除不利脾陰之濡養(yǎng),因而常有不耐疲勞,時時乏力、背痛之象,甚者久行下肢水腫,皆為脾陰不足之象。張顆顆[9]指出慢性乙型肝炎以脾陰虛為主者, 輕者右脅及胃脘隱痛,煩熱口干,重則脅肋剌痛,胃腸少津,便硬或結(jié),均為肝木因乏脾土滋培而導致土不榮木的種種變證。

1.3失治誤治可傷及脾陰

中醫(yī)學與西醫(yī)學中“肝”這一概念的實質(zhì)不同,高晶晶等通過發(fā)生學視角確定中醫(yī)學“脾”之解剖實體即為西醫(yī)學之肝,功能上拓展到胰和脾[10]。張啟明等[11]通過Logistic回歸分析后亦認為與中醫(yī)脾相關(guān)的西醫(yī)組織器官主要是消化系統(tǒng)。換言之,當前西醫(yī)所診斷的肝炎其病位在脾,肝郁氣滯等證候類型僅僅是病情進展過程中的一個方面。然而仍有醫(yī)家以疏肝理氣法為治療慢性肝炎的首選方案,見西醫(yī)診斷肝病即行疏肝理氣實有誤治之嫌。濕熱疫毒深伏血分,使用理氣之品只解決氣滯這一矛盾且藥至之病位有所不同,其性味多辛香燥烈,若單用或過用則易動血傷陰。

肝炎病情初起或急性起病,多有脅肋脹痛,納呆嘔惡,厭油膩,口黏口苦,舌苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑數(shù)等癥,屬當前慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南中肝膽濕熱證[5]。因其病性屬陽、熱、實證,病位屬于陽明,故多應(yīng)用清熱解毒之品,起初或藥證相合,久用則耗損陽氣,易致傳變,味苦性燥使陰液亦傷。江明潔等[12]指出:濕熱之邪若從氣分得解, 則疾病進入恢復(fù)期,反之則化火耗傷營陰、內(nèi)陷血分, 變證叢生。仲景在疾病的發(fā)展過程中即十分注重避免由于誤治而發(fā)生傳變?！皩崉t陽明,虛則太陰”,病在陽明時不注意保存陽氣、顧護津液則病邪極易傳入太陰。如“太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也”[13]即是失治誤治后疾病可由陽轉(zhuǎn)陰,使得中焦脾胃受傷之明證。

1.4病機演變加重脾陰虛

脾陰是陰精共性與脾臟個性相結(jié)合的體現(xiàn),但就其本質(zhì)而言,脾陰乃是脾臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[14],物質(zhì)基礎(chǔ)受損則功能失常,進而形成惡性循環(huán)。脾不藏營則每多思慮,脾運不及則納食日減,若再調(diào)養(yǎng)不當,后天之本無以充養(yǎng),由脾陰虛導致的諸多病機演變則會以病因的形式使脾陰進一步耗損。

2 乙肝脾陰虛證治療的理法方藥

2.1以養(yǎng)脾陰、助脾運、緩祛邪為基礎(chǔ)

在疾病的各個發(fā)展階段,皆存在有脾陰受傷的證候特點,或為主證、或以兼次證的形式存在,故應(yīng)重視濡養(yǎng)脾陰這一方面,陳修園說:“脾為太陰,乃三陰之長,治脾陰虛者,以滋脾陰為主,脾陰足,自能灌溉諸臟腑”。本病病位在肝脾兩臟,而主要是在脾,脾虛是本病的主要矛盾[15],中醫(yī)學雖有扶正、祛邪之分且最終必以祛除邪氣為“本”。但從病位而言,邪氣已深入血分難以速除;從癥狀而言以虛象為主,應(yīng)先注重培護正氣?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,若正氣抗邪有力則急性癥狀雖重而加以調(diào)治尚可較快自愈,正因其正氣不足才逐漸轉(zhuǎn)為慢性,故知其本有由陽轉(zhuǎn)陰之機,則更需時時顧護正氣,即“養(yǎng)脾陰、助脾運”之大法。

陰血作為重要的物質(zhì)基礎(chǔ)意義重大,何麗萍[16]指出惟有陰血得復(fù), 血燥得滋, 肝得柔養(yǎng), 肝功能的恢復(fù)才有可能獲得鞏固, 而免于復(fù)發(fā)。只是陰虛無驟補之法,緩慢調(diào)理,堅持用藥,不可求之過急[17]。病程較久者出現(xiàn)臟腑氣血陰陽的嚴重衰竭與失衡,此時脾胃納運功能不足,虛不受補,宜養(yǎng)脾陰[18]。補虛當緩,祛邪亦不應(yīng)過度。病性雖為濕熱,若一味以苦寒之品攻其氣分濕熱,是“藥過病所”,有害無益;雖有氣滯血瘀的表現(xiàn),若行氣活血法過用則有傷氣動血之弊,致陰血更傷。從西醫(yī)病理而言則易有肝硬化之病理機轉(zhuǎn)。仍需明確遣方用藥時使用行氣活血清利濕熱諸法的同時不應(yīng)忽視養(yǎng)脾陰之法,同時用輕清之品祛邪。若邪氣仍不能祛,則需避免其發(fā)生不良機轉(zhuǎn),保持現(xiàn)有狀態(tài)的同時減輕臨床癥狀、改善生存質(zhì)量,避免“斷崖”式進展為臌脹、水腫等重證。

2.2養(yǎng)陰與行氣活血并用

養(yǎng)脾陰之法雖應(yīng)貫穿于病情的各個階段,但不宜拘泥而失去辨證之精神。邪雖深在,病入營血卻未曾脫離與氣分的聯(lián)系,溫病學有“透熱轉(zhuǎn)氣”的特色治法即為給邪氣以外達之機。濕阻氣機之升降出入,濕熱久伏血分必有氣滯血瘀之證,“知犯何逆,隨證治之”,故亦應(yīng)佐以行氣活血之法。

2.3用藥當擇甘平之品

養(yǎng)脾陰之法有甘平、甘淡、甘寒等。而筆者認為,如從脾陰的角度出發(fā),當首用甘平。脾與胃互為表里,更虛更實,更逆更從,易發(fā)生變證,陰陽偏勝則病癥蜂起。古有“平治于權(quán)衡”的提法,即需衡量陰陽虛實,恰當處理,以平為期。甘寒之法似與養(yǎng)胃陰為更宜,陽明多熱多實,故清涼養(yǎng)陰,葉氏益胃湯即為此意。而甘淡之法為針對病因的處理,利小便藥味淡,故“淡以通陽”,病屬濕熱,只能用藥味淡薄之品,如蘆根、滑石……之類淡滲利小便,濕去熱孤,陽氣自通[19],不獨為養(yǎng)脾陰所專有。

甘寒養(yǎng)陰清熱過用則易傷脾陽致出現(xiàn)下利之變證。過用滋膩養(yǎng)陰之品則反礙脾運,致腹脹不能食。養(yǎng)陰之法應(yīng)明確為平補平瀉,且使用寒熱偏性不強之品,如近賢張錫純即以生山藥為滋補脾陰的主藥;《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“雞頭實……補中除暴疾,益精氣?！背蔁o己在《注解傷寒論》中有:“芍藥之酸,收斂津液而益榮”[20]的提法;黃宮繡《本草求真》中言蓮子肉:“氣稟清芳。味得中和。甘溫而澀。究皆脾家藥耳”[21],皆為不寒不熱,甘平補脾陰之品。

2.4選方亦以濡脾為主

養(yǎng)脾陰之方藥古已有之,《慎齋遺書》載:“用四君加山藥,引入脾經(jīng),單補脾陰”[22];至明代胡慎柔又發(fā)展出以養(yǎng)真湯去頭煎,服二、三煎之法;近代岳美中亦有養(yǎng)脾陰以慎柔養(yǎng)真湯為好[23]的理論,其能清補脾陰,不寒不燥,實能清補脾陰;繆希雍之資生丸為《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散化裁,酌情選用亦為濡脾良方;此外,仲景《傷寒雜病論》中小建中湯以調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯倍用芍藥,故臨證應(yīng)用白芍補脾陰的方劑,首推小建中湯[24],以其能濡養(yǎng)脾陰、建立中氣。

驗之臨床,郭軍[25]在對周仲瑛教授近15年來診治的慢性肝病病案進行數(shù)據(jù)整理后發(fā)現(xiàn)在肝纖維化和肝硬化階段,氣虛、陰虛的頻率增大,病位在脾的頻率亦增大,常選用一貫煎加減治療;近賢岳美中治療越南一肝炎患者,水藥不得入口而腹脹日增,久治不愈,岳老以小劑資生丸共研粗末,緩緩圖之,終獲佳效;余國友[26]認為正氣暗耗、陰液虧損貫穿于慢性乙肝整個病程,臨床治療尤重脾陰并強調(diào)辨證,確立標本主次,治療效果較為理想。劉渡舟[27]認為濕熱毒邪不解每易傷陰動血,病位不斷深入。其治療一無黃疸性肝炎患者,以脅痛隱隱,脘腹脹悶,神疲乏力,胃納不佳為主癥,處方: 柴胡10 g、枳殼10 g、白芍10 g、甘草6 g、梔子10 g、菊花10 g、桑葉10 g、僵蠶9 g、絲瓜絡(luò)12 g、佛手6 g、苡仁15 g、焦三仙30 g,連服15劑,納谷漸香,續(xù)服15劑而脅痛愈,守方加山藥、黃精以養(yǎng)脾陰,鞏固療效。亦為在肝炎的診治過程中時時顧護脾陰以求痊愈。

3 小結(jié)

脾胃為人體圓運動之樞,脾升胃降斡旋氣機方使機體機能得以正常發(fā)揮,頗有“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之意。于此升降中,脾之“升清陽”功能尤重,因其順臟性故世多崇之,“升陽舉陷”“補土伏火”諸法亦從此出。而“脾陰”每多忽略,“至陰之藏”“脾藏營”等概念的提出也使“脾陰虛”的說法逐漸湮沒,然“無陰則陽無以化”,任一臟腑均有屬陰的物質(zhì)基礎(chǔ)與屬陽的氣化功能相應(yīng),脾亦不孤?！氨孀C論治”的精神濫觴于仲景,流傳已久,中醫(yī)治療疾病往往表現(xiàn)出靈活多變、圓機活法的特色,而某一種疾病可因其病邪性質(zhì)、病機特點表現(xiàn)出證型的規(guī)律性與治法的傾向性,脾陰學說雖因“脾為死陰”等固有說法在過去未得到足夠的重視,但其對于慢性乙型肝炎的病機認識、病情發(fā)展及其對應(yīng)治療具有重要的臨床指導價值。今試作探討、拋磚引玉,以期完善辨證角度、提高臨床療效。