徐福榮 田 梅

（山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)寧 272000）

糖尿病足（Diabetic foot，DF）由Oakley 于1956 年首次提出，1972 年Catterall 將其定義為：因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力，合并感染的足[1]。WHO 的定義：糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的糖尿病發(fā)病率及糖尿病足潰瘍患病人數(shù)也在逐年增多。一項(xiàng)Meta 分析[2]結(jié)果顯示，4%～10%的2 型糖尿病患者合并糖尿病足。糖尿病足潰瘍久治不愈，可導(dǎo)致肢體截肢甚至死亡，給患者和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。目前我國糖尿病足的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，患病率逐漸增高，糖尿病皮膚易損及足潰瘍難愈機(jī)制尚不明確，病程長，其臨床治療一直是醫(yī)生和患者面臨的一大難題。單純西醫(yī)治療和中醫(yī)治療各有優(yōu)勢(shì)和局限性。中醫(yī)治療本病源遠(yuǎn)流長，基于辨證論治，濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用蛸紅斂瘡油換藥治療，明顯改善了糖尿病足潰瘍的治療效果，降低截肢率，改善患者生存質(zhì)量。蛸紅斂瘡油是濟(jì)寧市中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要有活血化瘀、收濕斂瘡、化腐生肌的作用，主要成分紅花、海螵蛸等，臨床中運(yùn)用廣泛，用于糖尿病足、糖尿病足潰瘍、濕疹、壓瘡、瘡癢等取得顯著的臨床療效。濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科劉華珍教授，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，查閱糖尿病足潰瘍相關(guān)文獻(xiàn)資料，治療糖尿病足潰瘍時(shí)，常規(guī)控制血糖、抗感染、清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，采用蛸紅斂瘡油制成油紗，用于糖尿病足潰瘍的換藥治療，更好地促進(jìn)瘡面愈合，效果顯著。

1 糖尿病足潰瘍發(fā)病的病因與病機(jī)

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽，是糖尿病患者致殘的主要原因，也是致死的重要原因。糖尿病足患者發(fā)生足部潰瘍病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由許多因素共同作用所導(dǎo)致的，即有內(nèi)在因素，也有外在因素。目前普遍認(rèn)為糖尿病足潰瘍的原因主要是神經(jīng)病變、血管病變和感染[3]。無痛性神經(jīng)病變是引起潰瘍重要的原因。糖尿病性神經(jīng)病變會(huì)使患者對(duì)溫度和痛觸覺的反應(yīng)降低，使機(jī)體缺乏對(duì)足部的保護(hù)，當(dāng)受到外界刺激，如外傷、摩擦等引起皮膚破損，若發(fā)生感染則難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。

中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，本病歸屬中醫(yī)學(xué)“脫癰”“脫疽”等范疇，早在《靈樞·癰疽》中指出：“癰疽，發(fā)于足指名脫癰”。《華佗神醫(yī)秘傳》云：“此癥……先癢，而后痛，甲黒色。久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落”。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》中其名為脫疽，此后醫(yī)家多以“脫疽”命名糖尿病足。《諸病源候論》指出“疽者，五臟不調(diào)所生也。五臟主里，氣行經(jīng)絡(luò)而沉，若喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調(diào)。營衛(wèi)虛者，腠理則開，寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒所折，則榮衛(wèi)稽留于脈……榮血得寒，則澀而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦壅遏不通。氣則，陽也，陽氣蘊(yùn)積，則生于熱，寒熱不散，故積聚成疽。臟氣沉行主里，疽腫深濃，久則熱勝于寒，熱氣淳盛，蘊(yùn)結(jié)傷肉。血肉腐壞，化而為膿，乃至傷骨爛筋，不可治而死也”。古謂本證由于郁火邪毒蘊(yùn)于臟腑，陰虧不能制火；或因外感寒濕邪毒，營衛(wèi)不調(diào)、氣血凝滯而成。濟(jì)寧市中醫(yī)院劉華珍主任認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，“虛”，即正氣不足、氣陰兩虛為主，消渴病日久耗氣傷陰，則氣陰兩虛，陰虛則血脈不充，陰虛日久化熱，熱邪灼傷津液，則脈絡(luò)失養(yǎng)；氣虛運(yùn)血無力，血行不暢，又現(xiàn)血瘀之證，因此，氣陰兩虛是為病機(jī)之本?！梆觥奔礆庋郎?、瘀血阻絡(luò)、郁火邪毒熾盛，為病機(jī)之標(biāo)。消渴日久發(fā)生變證，血脈瘀阻，血脈不通，瘀血阻絡(luò)，則見脫疽。

2 糖尿病足的常用分級(jí)及伴隨疾病

目前糖尿病足常用Wagner 分級(jí)法，0 級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍；I 級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；Ⅲ級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；V級(jí)：全足壞。臨床上糖尿病患者足部病變也存在其他的病因，其治療策略和愈合與糖尿病足完全不同，因此在臨床上應(yīng)警惕其診斷陷阱，臨床上易于漏診的疾病狀態(tài)包括糖尿病合并慢性下肢靜脈功能不全潰瘍、糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍、糖尿病夏克氏足病、糖尿病類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死潰瘍及鈣化防御等。

3 糖尿病足潰瘍的治法

糖尿病足潰瘍患者因身體長期處于高糖狀態(tài)導(dǎo)致潰瘍經(jīng)久難愈，糖尿病足潰瘍?cè)谥委熒陷^一般皮膚潰瘍更加困難，具有“本虛標(biāo)實(shí)、毒浸迅速、腐肉難去、新肌難生”的特點(diǎn)。因此祛腐生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是糖尿病足潰瘍的治則。

首次治療時(shí)如果是感染創(chuàng)面，先用雙氧水局部消毒，再用生理鹽水沖洗2～3 次，然后把明顯壞死組織清除，碘伏消毒，生理鹽水沖洗后，再用蛸紅斂瘡油劑外用治療：將滅菌蛸紅斂瘡油紗布條根據(jù)潰瘍瘡面大小用無菌剪刀剪為若干段，分別置于無菌換藥盤內(nèi)，然后用無菌鑷子鉗取蛸紅斂瘡油紗布敷于創(chuàng)面，若瘡面下有竇道，用適當(dāng)規(guī)格的蛸紅斂瘡油紗布條虛填該竇道，然后外用無菌紗布覆蓋，最后外用醫(yī)用紗布繃帶固定，根據(jù)創(chuàng)面情況每天或隔天換藥1 次。直至新鮮肉芽填平瘡面或表皮覆蓋整個(gè)瘡面。

另外，還需綜合脈證，四診和參，配合口服中藥湯劑，以益氣養(yǎng)陰、解毒止痛、活血化瘀，內(nèi)外結(jié)合，臨床療效顯著。

4 醫(yī)案舉偶

4.1 醫(yī)案1 患者趙某，男，72 歲，濟(jì)寧市職工退休，因“間斷口渴、多飲11 年，伴左足紅腫5 d”于2020年6 月10 日入院。糖尿病病史11 年，糖尿病周圍神經(jīng)病變4 年，糖尿病腎病1 年，服藥依從性差，生活習(xí)慣差，有吸煙史，平時(shí)血糖控制不佳。患者5 d 前不慎出現(xiàn)左足紅腫、疼痛，伴發(fā)熱，在外院查血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白均較高，左足紅腫熱痛逐漸加重，伴左足底散在膿皰，大小約8 cm×4 cm，體溫高達(dá)38.2℃，為系統(tǒng)治療，遂就診于濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，門診以“糖尿病足”收入濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科治療，入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴病氣陰兩虛兼瘀證；脫疽。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病、糖尿病足（Wagner 分級(jí)：左足3 級(jí)）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病慢性腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥期）；下肢動(dòng)脈閉塞癥。入院后完善左足拍片：左足諸骨未見明顯異常，雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)足背動(dòng)脈血流速度異常（考慮遠(yuǎn)端閉塞），雙側(cè)肌間靜脈擴(kuò)張。入院后請(qǐng)外科會(huì)診，建議抗感染，清創(chuàng)治療，有截肢可能，建議轉(zhuǎn)外科治療，患者拒絕外科治療，濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，待感染局限后，左足切開清瘡后，創(chuàng)面較深，已形成多個(gè)竇道，把適當(dāng)大小的上述紗布條填塞入潛腔內(nèi)，根據(jù)病情每天或隔天或隔2 d 換藥1 次，28 d 為1 個(gè)療程，再根據(jù)其個(gè)人具體情況辨證確立方案的口服中藥，2 個(gè)月余，左足底新鮮肉芽組織生長，繼續(xù)蛸紅斂瘡油紗換藥治療，約10 個(gè)月該處創(chuàng)面愈合。

按語：患者病久，氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽俱虛，本虛標(biāo)實(shí)、毒浸迅速、腐肉難去、新肌難生，常規(guī)的抗感染治療后，感染控制，后期陰陽兩虛，肝腎不足，則潰瘍基底晦暗，腐肉不脫。因此收濕斂瘡、化腐生肌是糖尿病足潰瘍治療的關(guān)鍵，結(jié)合濟(jì)寧市中醫(yī)院院內(nèi)制劑蛸紅斂瘡油紗換藥，蛸紅斂瘡油具有收濕斂創(chuàng)，化腐生肌的作用，能防止?jié)冞M(jìn)展、促進(jìn)潰瘍愈合。

醫(yī)案2 患者張某，男，55 歲，濟(jì)寧市職工退休，因“間斷口渴、多飲20 年，伴右足底皮膚破潰25 d”于2020 年12 月14 日入院?；颊呒韧泄谛牟∈?年，高血壓病史3 年，患者25 d 前洗腳時(shí)致右足底皮膚燙傷，當(dāng)時(shí)未在意，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)右足底皮膚破潰，右足背皮膚紅腫，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予抗感染治療，自行濕潤燒傷膏外敷局部換藥治療18 d，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂入住濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，入院見右足底皮膚破潰，大小約9 cm×6 cm，表明附有膿性分泌物，右足背及局部皮膚紅腫，患者舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，入院診斷：中醫(yī)診斷：脫疽（氣陰兩虛兼瘀證）。西醫(yī)診斷：糖尿病足（Wagner 分級(jí)：左足3級(jí)）、2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。入院后行雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化病多發(fā)斑塊形成，左側(cè)足背動(dòng)脈閉塞可考慮，右側(cè)小腿淺靜脈擴(kuò)張，右足拍片：未見明顯異常。濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科給予控制血糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，局部清創(chuàng)后，把適當(dāng)大小的上述油紗敷于患者右足破潰處，根據(jù)病情每天或隔天或隔2 d 換藥1 次，28 d 為1 個(gè)療程，再根據(jù)其個(gè)人具體情況辨證確立方案的口服中藥，半月余，左足底新鮮肉芽組織生長，繼續(xù)蛸紅斂瘡油紗換藥治療，約3 個(gè)月該處創(chuàng)面愈合。

按語：患者“年過四十，而陰氣自半也”，陰虛生內(nèi)熱，虛熱消谷灼液，發(fā)為消渴。消渴病日久，陰傷氣耗，久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，又現(xiàn)血瘀之證，消渴日久發(fā)生變證，血脈瘀阻，血脈不通，瘀血阻絡(luò)，則見脫疽。本病為本虛表實(shí)證，常規(guī)控制血糖、抗感染治療，配合蛸紅斂瘡油紗換藥，發(fā)揮活血化瘀、收濕斂瘡、化腐生肌等功效，能防止?jié)冞M(jìn)展、促進(jìn)潰瘍愈合。

4.2 注意事項(xiàng) 對(duì)于糖尿病足患者治療時(shí)，控制血糖為根本，良好的血糖控制可以促進(jìn)傷口的愈合，創(chuàng)面的愈合還與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、下肢血管質(zhì)量密切相關(guān)。換藥期間及時(shí)觀察創(chuàng)面顏色、血運(yùn)、周緣皮膚溫度等，并及時(shí)掌控患者生化炎性指標(biāo)情況，同時(shí)注意足部創(chuàng)面肉芽組織生長變化情況，以此判斷治療效果。感染性傷口要及時(shí)清除深部壞死組織，同時(shí)盡量避免損傷肌腱和韌帶，保護(hù)患足的功能。在排膿期保持引流通暢，避免用力擠壓，防止感染擴(kuò)散，當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)新生肉芽組織時(shí)，注意換藥的力度，以免損傷新生肉芽組織；對(duì)不規(guī)則創(chuàng)面肉芽生長可適度修整，避免肉芽突出于皮膚太高，不利于創(chuàng)面愈合。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病與糖尿病代謝損傷、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、感染等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的清創(chuàng)術(shù)、抗感染治療等雖有一定效果，但效果令人不滿意。近年來的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥防治糖尿病足有較大的優(yōu)勢(shì)。尤其是中藥外敷法能有效保持創(chuàng)面濕潤，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，使得足部潰瘍愈合[4]，糖尿病足為本虛標(biāo)實(shí)證，其中“虛”是發(fā)病的內(nèi)因，而“血瘀”是發(fā)病的關(guān)鍵，故而活血化瘀、祛腐生肌為治則。方中紅花活血化瘀、通經(jīng)，旨在活血化瘀；海螵蛸收斂止血、收濕斂瘡，諸藥合用，共奏活血化瘀、收濕斂瘡、祛腐生肌、促進(jìn)愈合之功效。

蛸紅斂瘡油具有如下特點(diǎn)：（1）流動(dòng)性好，藥物能均勻地分布整個(gè)創(chuàng)面；（2）通透性好，藥物容易滲透到皮膚中，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長；（3）蛸紅斂瘡油與潰瘍面接觸后保持濕潤環(huán)境，能促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，臨床應(yīng)用蛸紅斂瘡油用于糖尿病足潰瘍換藥治療，操作方便、安全，無不良反應(yīng)，明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，治療效果顯著，值得推廣。