曹 妍，王 妍，張建華，丁效英，寇麗紅*

1.山西醫(yī)學(xué)期刊社有限責(zé)任公司，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析(SR/MA)的目的是通過整理某一特定主題的所有相關(guān)可用證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最大限度地減少納入文獻(xiàn)偏倚，并對(duì)每篇納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行定性或定量合成，從而得出可靠結(jié)論[1-2]。系統(tǒng)綜述在醫(yī)療保健領(lǐng)域有重要的地位，在評(píng)估衛(wèi)生干預(yù)措施的有效性時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析處于“證據(jù)層次”的頂端[3]，為決策者找到最佳可用證據(jù)提供了現(xiàn)成而嚴(yán)格的解決方案。在過去20年中，為滿足循證決策的需求而發(fā)表的系統(tǒng)綜述數(shù)量明顯增加。為了得出正確的結(jié)論，避免誤導(dǎo)決策者，納入文獻(xiàn)需要滿足一些關(guān)鍵的方法或條件，通常使用固定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行篩查，包括方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具和報(bào)告質(zhì)量評(píng)估工具[4]。目前，用于評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR應(yīng)用最為廣泛，該量表具有良好效度和信度[5]?；谠及姹镜腁MSTAR，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊(BMJ)發(fā)表了AMSTAR-2[6-7]，主要用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和非RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。故本研究通過AMSTAR-2量表對(duì)《循證護(hù)理》雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并分析相關(guān)影響因素，初步探究《循證護(hù)理》雜志已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量情況，促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析更好地發(fā)展。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

《循證護(hù)理》雜志2022年發(fā)表的所有干預(yù)類RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①單純質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；②非干預(yù)類研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的摘要、計(jì)劃書；④網(wǎng)狀Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[8]；⑤診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索文種限中文，設(shè)置期刊-刊名為“循證護(hù)理”。檢索時(shí)限為2022年1月1日—2022年12月31日。檢索詞包括：“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”。檢索式：(期刊-刊名=“循證護(hù)理”)AND(“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“系統(tǒng)綜述”O(jiān)R“薈萃分析”)。

1.3 資料提取

將題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件，通過瀏覽題目和摘要剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Excel軟件建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。提取內(nèi)容包括第一作者姓名、作者數(shù)量、有無基金資助、作者單位性質(zhì)等。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如果意見不統(tǒng)一，可通過討論或交由第3名研究人員決定。AMSTAR-2聲明有16個(gè)條目，按照每個(gè)條目要求的內(nèi)容對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)結(jié)果用分值表示[8-9]，對(duì)每個(gè)條目的結(jié)果進(jìn)行賦值，“符合”賦1分，“部分符合”賦0.5分，“不符合”賦0分，計(jì)算每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的得分情況?？偡?6分，總分≥9分為該文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高。單個(gè)條目完整報(bào)告率>70%說明該條目報(bào)告較為完整，報(bào)告率<50%說明該條目報(bào)告率較低，需要改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算AMSTAR聲明評(píng)分和每個(gè)條目的報(bào)告情況。分類變量計(jì)算報(bào)告率及其95%置信區(qū)間(CI)；對(duì)于連續(xù)變量計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，單因素方差分析比較多組均數(shù)間的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)134篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，剔除78篇。閱讀全文后，納入文獻(xiàn)56篇。AMSTAR-2總分為8.5～12.0(10.47±0.80)分。其中有基金資助24篇(42.86%)，無基金資助32(57.14%)篇；作者數(shù)量≤2人10篇(17.86%)，≥3人46篇(82.14%)；作者單位數(shù)量為1個(gè)的29篇(51.79%)，≥2個(gè)的27篇(48.21%)；作者單位僅為醫(yī)院的13篇(23.21%)，僅為大學(xué)17篇(30.36%)，醫(yī)院和大學(xué)合作的26篇(46.43%)。僅采用Cochrane Handbook 評(píng)價(jià)的有51篇(91.07%)，僅采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心相關(guān)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)的有4篇(7.14%)，Cochrane Handbook及Jadad量表評(píng)價(jià)均使用的有1篇(1.79%)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及AMSTAR-2評(píng)分(n=56)

(續(xù)表)

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所有納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)均未完全符合AMSTAR-2的16個(gè)條目要求。56篇文獻(xiàn)均完整報(bào)告的有條目1“研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括了PICO各要素”、條目3“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說明納入研究的類型”、條目5“是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇”、條目11“做Meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果”、條目14“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否對(duì)研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論”。報(bào)告程度≥50%的條目有條目6“是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提取”[55篇(98.21%)]、條目7“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說明其原因”[49篇(87.50%)]、條目9“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用合適工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”[41篇(73.21%)]、條目12“做Meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響”[51篇(91.07%)]、條目15“如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者進(jìn)行定量合并，是否對(duì)發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進(jìn)行充分的調(diào)查，并討論其對(duì)結(jié)果可能的影響”[31篇(55.36%)]、條目16“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助”[55篇(98.21%)]。見表2。

表2 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：篇(%)

2.3 不同特征的納入文獻(xiàn)AMSTAR-2評(píng)分比較

根據(jù)作者數(shù)量、作者單位數(shù)量、有無基金資助和作者單位性質(zhì)分類，納入文獻(xiàn)AMSTAR-2得分比較結(jié)果見表3。

表3 不同特征文獻(xiàn)AMSTAR-2評(píng)分比較

3 討論

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析是醫(yī)學(xué)中指南制定的科學(xué)循證依據(jù)，是臨床決策者的重要信息來源，正確的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)論能為臨床決策者提供有利的信息指導(dǎo)[10]。而不可靠的結(jié)論可能會(huì)誤導(dǎo)決策者，導(dǎo)致一些錯(cuò)誤的臨床決定。本研究結(jié)果顯示，作者數(shù)量、作者單位數(shù)量、有無基金資助和作者單位性質(zhì)均非影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的因素。該結(jié)果與劉輝等[11]的結(jié)論一致?？傮w表明，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析需要合作完成，且單位性質(zhì)為醫(yī)院和大學(xué)的文獻(xiàn)數(shù)量多于單位性質(zhì)僅為大學(xué)或醫(yī)院的文獻(xiàn)，說明在護(hù)理證據(jù)的尋找及研究方面與職業(yè)無關(guān)。

本研究對(duì)納入的56篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析能采用PICO原則，選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，從一定程度上降低異質(zhì)性。文獻(xiàn)對(duì)于背景的描述都較為詳細(xì)，研究的立項(xiàng)依據(jù)較為充分。大部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文章未提及計(jì)劃書信息或注冊(cè)信息。進(jìn)行注冊(cè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析研究過程透明可視，研究計(jì)劃書可科學(xué)指導(dǎo)完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析寫作，提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析質(zhì)量，降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析制作過程中的實(shí)施偏倚和報(bào)告偏倚[12-13]；此外，有利于同行信息互通，避免資源浪費(fèi)。因此，提倡有條件者盡可能注冊(cè)，公開創(chuàng)作過程。所有研究均僅列出所用的數(shù)據(jù)庫(kù)以及用到的檢索詞，檢索策略描述的不夠具體，沒有詳細(xì)描述檢索細(xì)節(jié)，無法評(píng)估其檢索的全面性，為提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議盡可能選擇多種檢索方式以及多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并追溯參考文獻(xiàn)、檢索灰色文獻(xiàn)等，從而最大限度地收集各種類型的文獻(xiàn)，作者在投稿時(shí)提供潛在相關(guān)研究的文獻(xiàn)清單，并標(biāo)注出排除文獻(xiàn)及排除理由，從而避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的結(jié)果發(fā)生偏差[14-16]。大部分研究可以做到雙人篩選文獻(xiàn)、雙人提取數(shù)據(jù)，以保證研究的可重復(fù)性。87.50%(49/56)文獻(xiàn)提供了納入、排除的清單及排除理由；73.21%(41/56)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析采用正確的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具分析納入研究的偏倚，其中Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)使用最多。眾所周知商業(yè)資助的研究往往比獨(dú)立資助的研究更有可能得出有利于贊助方產(chǎn)品的結(jié)論[17-18]。所以，在文獻(xiàn)中說明研究過程中是否有資金來源和利益沖突有利于讀者更好地判斷研究結(jié)果的可靠性。大部分研究能采取正確的方式進(jìn)行Meta分析，并評(píng)估研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)及解釋研究異質(zhì)性，但僅少部分研究解釋并討論單個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)結(jié)果的影響，討論發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響。在現(xiàn)實(shí)文獻(xiàn)發(fā)表中，一般陰性結(jié)果者較陽(yáng)性結(jié)果的研究較難發(fā)表，受期刊編輯等各方面因素的影響[19-20]，陰性結(jié)果的研究在納入文獻(xiàn)時(shí)被忽略掉從而導(dǎo)致發(fā)表性偏倚產(chǎn)生。因此，應(yīng)該在檢索灰色文獻(xiàn)和負(fù)面結(jié)果方面投入更多的精力[21]。在推進(jìn)科學(xué)進(jìn)步方面，陰性結(jié)果與陽(yáng)性結(jié)果一樣重要，提高對(duì)治療效果的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

4 小結(jié)

通過質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)《循證護(hù)理》雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析類研究的方法學(xué)質(zhì)量有了一定了解，但本研究還存在一些不足：近年來《循證護(hù)理》發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析類文獻(xiàn)數(shù)量較多，本研究在檢索文獻(xiàn)時(shí)僅納入2022年已發(fā)表的關(guān)于干預(yù)類RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚；此外，雖然本研究在數(shù)據(jù)提取時(shí)由2人分別進(jìn)行，遇到分歧時(shí)通過討論或向第3名研究人員咨詢解決，然而在文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取過程中仍無法排除存在的主觀因素；納入研究的詳細(xì)信息提取也不夠全面。在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大納入文獻(xiàn)范圍，增加納入文獻(xiàn)種類，分析更多的影響因素。