田象菊 高樹迎

糖尿病是一種慢性、復(fù)雜性、代謝性疾病，其發(fā)生發(fā)展與遺傳因素、免疫因素、胰島素抵抗、炎癥因子、環(huán)境因素等密切相關(guān)。銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病?，F(xiàn)代研究表明銀屑病與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多種疾病相關(guān)，稱為銀屑病共病(Comorbidity)。近年來隨著對糖尿病和銀屑病不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在著相關(guān)性，且發(fā)病率逐年升高。銀屑病加重2型糖尿病患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[1]，而糖尿病誘導(dǎo)的系統(tǒng)炎癥反過來加劇局部皮膚炎癥。有學(xué)者指出兩者因基因和表觀遺傳變化、炎癥、異常環(huán)境和胰島素抵抗等共同的病理機制導(dǎo)致疾病，這些共存的機制以惡性循環(huán)的形式導(dǎo)致細胞和組織的損傷，最終驅(qū)動疾病[2]。糖尿病合并銀屑病不但危害人們身心健康，且會給患者的正常生活帶來嚴(yán)重影響。目前糖尿病合并銀屑病的治療，在控糖的同時，兼顧銀屑病的治療。降糖藥物二甲雙胍、GLP-1RA、噻唑烷二酮類等均在一定程度上緩解銀屑病的癥狀，或者降糖的同時聯(lián)用免疫抑制劑、非特異性抗炎藥對癥治療，或者聯(lián)合以TNF-α抑制劑為代表的生物制劑。但患者仍面臨停藥復(fù)發(fā)、藥物失效等多重原因?qū)е碌募膊∵w延反復(fù)的臨床結(jié)局。

高樹迎主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)藥專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨床善于運用中醫(yī)藥治療各種皮膚病、婦兒科疾病及內(nèi)傷雜病。特別是診治銀屑病方面，積累豐富經(jīng)驗，臨床效果顯著。筆者有幸跟師，現(xiàn)將高主任治療糖尿病合并銀屑病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 陰精虧耗為發(fā)病之根本

高主任指出，糖尿病合并銀屑病發(fā)病的根本原因為陰精虧虛。陰精虧虛分為先天稟受不足和后天失于滋養(yǎng)2種情況。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“精藏于腎……有長存者，有日生者。腎中有藏精之處，充滿不缺，如井中之水，日夜充盈，此長存者也”。長存之精，乃《靈樞·本神》所言：“生之來，謂之精”，稟受于父母，與生俱來，對生長發(fā)育起到推動和調(diào)節(jié)作用，也是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)，為“先天之本”。而日生之精，有賴于長存先天之精的推動，同時依賴后天水谷精微與君火、心神的滋養(yǎng)溫煦。陰精按其作用，分為欲動交媾所出之精與滋養(yǎng)濡潤臟腑肢體百骸的后天之精，后天之精的生成輸布依賴脾胃的運化功能。飲食入于胃，經(jīng)胃的受納、腐熟，脾的轉(zhuǎn)運輸送，將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身各個臟腑組織。所以，脾腎在陰精貯藏、生成過程中起關(guān)鍵作用。稟受于父母的先天之精是生命的原始物質(zhì)，《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”。皮膚毛發(fā)因精成而生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明糖尿病和銀屑病的發(fā)病均和遺傳因素關(guān)系密切。鄒佳華等[3]對4609例銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣郁質(zhì)是銀屑病患者的主要偏頗體質(zhì)類型以及可能誘發(fā)其發(fā)病的危險因素。

在先天之精的推動下，肺吸納自然界的清氣、脾胃腐熟運化水谷精氣，后天精微得到不斷的生成與輸布，與先天精微共同為人體臟腑功能的正常運行提供物質(zhì)基礎(chǔ)。其中脾胃運化水谷精微的能力在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中至關(guān)重要，高主任指出，先天脾胃功能不足或者后天飲食失節(jié)、疾病消耗等原因，致糖、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等精微物質(zhì)無法被運輸?shù)剿闹俸∞D(zhuǎn)化為人體必需的氣，而致精微物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘?、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物壅聚體內(nèi)，最終機體失養(yǎng)，變癥叢生。

陰精、陰血的虧耗，是此病發(fā)生的根本原因。明代名醫(yī)陳實功《外科正宗》云：“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”。陰精不足，內(nèi)不能灌養(yǎng)臟腑，外不能濡潤肌膚腠理。先天稟賦不足，陰精虧虛，或后天失于調(diào)攝，陰精失于補養(yǎng)或者耗損太過，終致陰精虧耗，機體失于濡養(yǎng)。在內(nèi)臟腑失養(yǎng)，引起糖尿病各種并發(fā)癥，在外肌膚腠理失于濡養(yǎng)，皮憔干枯。

2 火熱之邪為發(fā)病之關(guān)鍵

糖尿病屬于“消癉、脾癉、消渴”范疇，《說文解字》謂:“癉,勞病也”?！稄V韻》:“炟,火起也”。《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。仝小林院士[4]按照病程，將糖尿病分為脾癉、消癉和消渴。糖尿病前期和早期屬于脾癉和消癉的階段，肥胖型患者歸于“脾癉”，過食肥甘厚味，早期胃強脾亦強，肥胖健壯，久之胃納強而脾運相對不足，“味過于甘，脾氣不濡，胃氣乃厚”，脾不能及時、完全的運化輸布精微，郁于中而生痰化熱。消瘦型患者先天不足，“五臟皆柔弱者”，臟腑功能低下，水谷郁積中焦化熱，脾虛胃熱?；療崾瞧D和消癉形成的關(guān)鍵因素，脾癉多為實熱，消癉多為虛熱?！兜は姆ā吩?“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外;診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”。

高主任根據(jù)多年臨診經(jīng)驗，將糖尿病合并銀屑病患者按體型分為肥胖型和消瘦型進行辨治。消瘦型患者多素體陰精虧耗，陰虛內(nèi)熱，血熱血燥。肥胖型患者多中焦壅滯，生熱化痰，痰濕熱膠著，病久損及機體的氣陰精津。此病早期病變以實熱為主?；馃嶂盀閮?nèi)生邪氣，從臟腑辨證角度涉及脾、胃、心、腎，表現(xiàn)為口干咽燥多飲、消谷善饑、皮疹鮮紅、脫屑瘙癢、舌紅苔黃或苔少而干。分析病因：一者胃納肥甘，脾運不及，郁而化熱；或陰精不足，心火獨旺，“諸痛癢瘡，皆屬于心”；或情志不遂，氣機壅塞不通，“五志皆能化火”。疾病后期，陰傷氣耗，陰精、陰津、陰血損耗，虛火內(nèi)生，致火熱之邪煎灼津液、伏于營血。更多的患者表現(xiàn)為“陰火”，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故生內(nèi)熱”。臨床表現(xiàn)為倦怠乏力、皮膚干燥，皮損暗紅，皮屑白厚等。治療上需要清熱涼血、瀉火熱之邪的同時，需兼顧益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血和血。

銀屑病在中醫(yī)文獻中屬于“白疕、松皮癬、干癬”等范疇。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。歷代醫(yī)家認(rèn)為血熱燥邪是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵因素。高主任指出內(nèi)燥邪氣是火熱之邪在人體產(chǎn)生的病理反應(yīng)的結(jié)果，是火熱邪氣延續(xù)的病理產(chǎn)物?！端貑栃C原病式》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥，澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，則皮膚皴揭而澀也”“凡諸燥癥，皆火灼真陰，血液衰少”。

從衛(wèi)氣營血辨證角度，此病不同于外感溫病。此病發(fā)生病邪由內(nèi)及外，從氣分或血分開始，最終累及衛(wèi)分。先有糖尿病后合并銀屑病，火熱之邪多發(fā)于氣分，因診治不及時，病程遷延，火熱邪氣入內(nèi)延及血分。銀屑病合并糖尿病，則火熱之邪多發(fā)于血分，多為伏邪發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明，炎癥反應(yīng)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。從微觀角度辨證，TNF-α、IL-1β、IL-21、IL-23等炎癥因子過度釋放、炎癥通路過度激活、胰島素抵抗、炎癥小體被激活、細胞焦亡等炎癥反應(yīng)，符合中醫(yī)學(xué)火邪炎上、傷津耗氣、生風(fēng)動血、易致瘡瘍的特點，血熱證是對機體炎癥網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)的概括?，F(xiàn)代名老中醫(yī)趙炳南認(rèn)為血熱是銀屑病發(fā)病的主要原因[5]?；颊咦罱K病理變化皆歸于陰精虧耗，內(nèi)熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，代謝方面表現(xiàn)為高血糖、高血脂、高尿酸等。

3 清熱涼血解毒為治療之大法

清熱涼血法是以寒涼性質(zhì)的方藥清除血分熱毒的一種療法。屬于中醫(yī)八法的清法。高主任指出，中醫(yī)藥對疾病干預(yù)，以“證”做階段性劃分，每個“證”的治療，又分為標(biāo)、本2個方面。“標(biāo)”“本”本來就是一個相對概念，所以治標(biāo)和治本不是對立的，是相互參照、相互依存的，根據(jù)臨床實際情況，權(quán)重于標(biāo)或本，體現(xiàn)在治法上，以祛邪或補益為主。以藥物寒熱溫涼和機體陰陽消長之間權(quán)衡以獲得動態(tài)平衡的過程即為醫(yī)治疾病的過程。清熱涼血解毒法，包括解毒以針對疾病的標(biāo)，炎癥通路的過度激活、炎癥因子的釋放，是火熱毒邪致病，當(dāng)清熱解毒以治標(biāo)。涼血法是給機體造態(tài)，祛邪的同時誘導(dǎo)機體形成穩(wěn)態(tài)，減少和降低新發(fā)的炎癥反應(yīng)。清熱涼血解毒法是治療糖尿病合并銀屑病的基本方法，應(yīng)當(dāng)貫穿治療的始終。王菲菲等[6]指出通過清熱涼血可激活銀屑病患者CD4+T細胞表面CD155/TIGIT信號通路，抑制細胞功能，從而影響T細胞增殖及相關(guān)細胞因子的分泌，發(fā)揮治療血熱型銀屑病的作用。

4 分階段論治是治療之手段

糖尿病合并銀屑病是慢性疾病，病程長，病情遷延反復(fù)。治療上，高主任主張分期論治，初期、進展期清熱涼血解毒為主，中后期、穩(wěn)定期養(yǎng)血通絡(luò)，輔以清熱，清熱涼血貫穿治療的始終。

4.1 初期宜清熱涼血解毒銀屑病初期，以熱邪壅滯血絡(luò)，燔灼營血，可見皮損顏色鮮紅、浸潤、鱗屑多，新皮疹不斷出現(xiàn)，伴有瘙癢難忍、咽喉腫痛、心煩易怒、口干舌燥、大便干結(jié)、小便黃赤等癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，治宜清熱涼血，祛風(fēng)解毒，以犀角地黃湯加減。常用藥物：生地黃、玄參、水牛角、赤芍、牡丹皮、忍冬藤、板藍根、苦參、白鮮皮、刺蒺藜、薏苡仁、馬齒莧等。水牛角、生地黃清熱涼血滋陰；玄參滋陰降火解毒；赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；忍冬藤、板藍根、苦參清熱解毒通絡(luò)；白鮮皮、刺蒺藜、薏苡仁、馬齒莧清熱燥濕止癢對癥治療。藥味以苦淡為主，禁用辛散，藥物以根莖為主，少用花葉，防止皮損的擴散。

4.2 遷延期宜養(yǎng)血活血通絡(luò)銀屑病延綿不愈，熱毒傷津耗血，血瘀阻絡(luò)，皮疹基底暗紅或淺淡，鱗屑色白干燥，皮損肥厚浸潤，似皮革狀或苔蘚樣變，舌質(zhì)紫暗，可見瘀斑或瘀點，脈澀或沉緩。病久兼瘀，血瘀既是此病變發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物，也是致病因素。疾病后期血熱、血虛、血瘀相互交結(jié)，熱瘀互結(jié)、氣滯血瘀致鱗屑肥厚。高主任強調(diào)中后期以養(yǎng)血活血通絡(luò)為主，佐以清熱涼血解毒，熱象不顯需兼顧益氣養(yǎng)陰。處方以四物湯加減，藥用生、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、烏梢蛇、首烏藤養(yǎng)血和血通絡(luò)；忍冬藤、板藍根、白鮮皮、刺蒺藜、苦參清熱解毒止癢；夏枯草軟堅散結(jié)。

4.3 恢復(fù)期宜益氣養(yǎng)陰以固本通過中醫(yī)藥積極治療，銀屑病癥狀得到控制，皮損極少或者完全消退，或者降糖的同時聯(lián)用免疫抑制劑、生物制劑等，銀屑病癥狀緩解，治療的重點為瘥后防復(fù)，治療原則以益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎為主，結(jié)合實際情況兼顧利濕、逐飲、化痰、祛瘀等治法?！镀⑽刚摗分赋觯骸皻馍賱t津液不行”。處方以參芪麥味地黃湯或七味白術(shù)散加減，常加用赤芍、白芍、當(dāng)歸、首烏藤等養(yǎng)血活血之品，慎用溫補。

高主任指出熱、瘀、痰、濕是糖尿病和銀屑病共同的病理產(chǎn)物，治療上主要從血熱、血燥、血瘀、痰濁辨治。此病發(fā)病的基礎(chǔ)是素體陰血虧虛，發(fā)病的關(guān)鍵是血分有熱。在外感六淫蟲毒、嗜食辛辣腥膻、情志不遂郁而化火等因素作用下，內(nèi)蘊血熱毒邪外溢于肌膚而發(fā)病。此病常遷延難愈，治療周期長，服藥較雜亂，不規(guī)律，臨診需要根據(jù)具體臨床表現(xiàn)分期、辨證治療，炎癥損害、免疫反應(yīng)是此病的特點，治療以清熱涼血貫穿始終，辨證加用養(yǎng)陰益氣、活血化瘀、養(yǎng)血通絡(luò)、利濕化痰等藥物組方，可有效緩解銀屑病皮疹癥狀，減少復(fù)發(fā)率，改善血糖。