郭宏明，史光偉，李金田，梁永林

1.廣東長(zhǎng)興潤(rùn)德教育科技有限公司(蘭州分公司)，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

歷節(jié)病名首見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[1]，篇中仲景主要論述歷節(jié)的病因病機(jī)和治法方藥，對(duì)后世臨床用藥具有指導(dǎo)意義。所謂歷節(jié)，即疼痛遍歷關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)病變，主要癥狀為肢體、關(guān)節(jié)、肌膚、筋骨等多處疼痛，并伴有腫脹、酸麻等，其癥狀類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。筆者通過(guò)對(duì)歷節(jié)發(fā)病機(jī)理和治法方藥的學(xué)習(xí)，用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤(rùn)之”理論對(duì)其治法方藥進(jìn)行剖析和解讀，以期用更清晰的思路指導(dǎo)臨床。

1 “辛以潤(rùn)之”概述

“辛潤(rùn)”二字源于《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》[2]中：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！薄伴_(kāi)腠理”是言辛能散，為辛味之本義，“達(dá)津液”為表“辛能潤(rùn)”，是變易之義。后世對(duì)“辛潤(rùn)”的論述注解已有頗多[3-6]，且在臨床多有所驗(yàn)證[7-13]。筆者認(rèn)為，“辛之散潤(rùn)”功能當(dāng)運(yùn)用五臟一體觀來(lái)解析，主要有兩個(gè)方面：其一，從脾肺輸布津液的角度來(lái)說(shuō)，人體五臟，肺位最高，主呼吸清氣，與天相接，脾位居中，主運(yùn)化水谷，與地相應(yīng)，而“地氣上為云，天氣下為雨”，二者相互交感，辛可升散，助脾氣上升，使脾津上達(dá)于肺，肺發(fā)揮其宣發(fā)肅降和主行水的功能，將水液輸布于周身表里，以達(dá)潤(rùn)的功效；其二，從聚氣化精的角度來(lái)說(shuō)，辛味藥升脾陽(yáng)，助脾氣散津，谷氣上歸于肺，因“地氣上升，天氣下降”，則肺之清氣下降與脾氣匯合而成為宗氣，宗氣下丹田聚而為精，腎精得到補(bǔ)充，便有源源不斷化生精氣等生命物質(zhì)的物質(zhì)條件，從而使氣血津液充沛，肢體官竅得養(yǎng)，即通過(guò)“從脾到肺，從肺到腎”的過(guò)程間接發(fā)揮了潤(rùn)的作用。盡管這兩種途徑完成的是不同的過(guò)程，但同樣說(shuō)明了五臟一體和相互關(guān)聯(lián)在人體中的重要性。

2 基于“辛潤(rùn)”解讀歷節(jié)病機(jī)

《傷寒論》第174條言：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。[14]”該條文雖未言及歷節(jié)，實(shí)際上討論的是歷節(jié)的病證表現(xiàn)。又有《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“風(fēng)血相搏，即疼痛如掣[1]”“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”“歷節(jié)疼，不可屈伸?！睔v節(jié)病名，筆者認(rèn)為，其“歷”應(yīng)當(dāng)理解為“經(jīng)歷”，《說(shuō)文解字》曰：“歷，過(guò)也。傳也。[15]”“過(guò)”抑或“傳”，皆表達(dá)了歷節(jié)的“游走”特性，即疼痛遍歷關(guān)節(jié)。歷節(jié)的病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因?yàn)榉A賦素虧，營(yíng)血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后外邪乘虛而入，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[1]指出：“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大……便為歷節(jié)也?！蓖庖蚍矫妫瑒t主要是風(fēng)、寒、濕三氣合至，或風(fēng)濕之邪與熱邪相搏結(jié)而成，邪侵人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病，形成關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，筋脈拘急，肌肉消瘦之邪實(shí)正虛證，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[1]所云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐……”不論素體營(yíng)衛(wèi)虧虛抑或外邪侵襲，“關(guān)節(jié)腫脹、筋脈失養(yǎng)”是本病的重要指征，如《圣濟(jì)總錄》言：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト?，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉坏昧魍P(guān)節(jié)，諸筋無(wú)以滋養(yǎng)……故為歷節(jié)風(fēng)也。[16]”因此，“消退腫脹、濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)”為本病治則。

3 基于“辛潤(rùn)”解讀歷節(jié)治法方藥

歷節(jié)證治，《傷寒論》有桂枝附子湯、桂枝附子去桂加術(shù)湯，《金匱要略》中癥狀輕者用桂枝芍藥知母湯，癥狀重者用烏頭湯。細(xì)觀仲景所用方藥，筆者認(rèn)為，用“辛”而“潤(rùn)”是從仲景方藥中發(fā)掘出的重要思想。“辛潤(rùn)”在歷節(jié)病證中的作用機(jī)理，需從“潤(rùn)”字的含義著手[17-18]。潤(rùn)者，不干枯且濕燥適中也。由此，“潤(rùn)”當(dāng)分為兩個(gè)層次來(lái)理解，首先，稱之為“潤(rùn)”者，必不得干涸枯竭，其次，須得保持“濕中有燥，燥中有濕”的狀態(tài)，不可旱、澇成災(zāi)，這樣的狀態(tài)即為中醫(yī)“陰陽(yáng)和合”之意。以下筆者將借用五臟一體觀從內(nèi)外因兩方面來(lái)闡述“辛潤(rùn)”在歷節(jié)病證中的應(yīng)用機(jī)理。

3.1 益陰養(yǎng)榮以“濡潤(rùn)筋骨”歷節(jié)，為行痹、痛痹之屬，亦謂之白虎病、白虎歷節(jié)風(fēng)，故其辨證施治可類同于痹癥。《靈樞·百病始生》說(shuō)：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！盵19]歷節(jié)發(fā)為內(nèi)因者，多以本虛關(guān)節(jié)失養(yǎng)為主，需補(bǔ)益氣血，填補(bǔ)腎精，扶助正氣。基于“辛潤(rùn)”理論，“升脾氣”為首要問(wèn)題，即“辛”味藥在此發(fā)揮關(guān)鍵作用[20-26]。仲景所用方劑中，桂枝附子湯和桂枝附子去桂加術(shù)湯多用治本虛而筋骨失養(yǎng)之感邪輕者。兩方皆有辛、甘、大熱之附子，前者配桂枝散風(fēng)寒濕邪而止痹痛，后者配白術(shù)以逐濕解痹，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草補(bǔ)脾和中，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒之功。

用“辛潤(rùn)”理論解讀，其一，方中附子、桂枝、生姜等大量味辛升散之品，可助升脾陽(yáng)、散脾津，肺得來(lái)自脾之谷氣，下降并與之匯合為宗氣，蓄于丹田，聚而為精，以資先天之氣。腎中精氣得到補(bǔ)充，便可主持他臟化生氣血津液等生命物質(zhì)，輸布周身，營(yíng)養(yǎng)筋膜、形體、官竅；而肝腎同源，精血相互資生，可源源不斷地充盈人體內(nèi)的生命物質(zhì)。同時(shí)方中亦有生姜、甘草、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶助正氣，白術(shù)補(bǔ)益中氣，兼燥濕利水。如此，正氣存內(nèi)，邪不可干，同時(shí)筋脈骨節(jié)得到濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)變形疼痛等癥狀得以緩解。如此，便達(dá)到了“潤(rùn)”的第一層功效。此病本在腎虧，先天之精不足，后天之精無(wú)法得到補(bǔ)充，精微物質(zhì)無(wú)以化生。因此，首當(dāng)充盈腎中之精，應(yīng)該指出，這里的補(bǔ)腎，不該單純依照“五行”的對(duì)應(yīng)屬性，而是需要依賴于“辛潤(rùn)”作用下的臟-臟之間陰陽(yáng)交合化生的過(guò)程。其二，在歷節(jié)的治療上，應(yīng)該注意的是，濡潤(rùn)之道，補(bǔ)充肝腎之精雖為關(guān)鍵，同時(shí)也要使脾能“散津”，這是不可忽略的。上已論及，在人體五臟，肺位最高為天，脾土居中為地，“地氣上為云，天氣下為雨”，地氣不升則天氣不降，脾氣不升則肺氣不降。辛味可散，助脾氣上升，脾之津氣上達(dá)于肺，肺便可發(fā)揮“宣發(fā)肅降”的作用，布散津液于周身表里，筋脈腠理得以濡潤(rùn)，這是“潤(rùn)”第一層功效的又一種體現(xiàn)。

3.2 補(bǔ)陽(yáng)利濕以“通利關(guān)節(jié)”歷節(jié)等痹證之屬，因久居潮濕、冒雨涉水及氣候驟變而發(fā)者，邪侵人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，閉阻氣血同時(shí)發(fā)為關(guān)節(jié)積液。此證型的發(fā)病機(jī)制除感受外邪外，在內(nèi)必有臟腑虛衰，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。而外濕多在皮膜肌肉之間，與內(nèi)濕相合，隨虛入經(jīng)，注于關(guān)節(jié)，痹阻骨節(jié)腔隙。脾主四肢，四肢之所以能夠活動(dòng)，靠來(lái)自于飲食所化的陽(yáng)氣。所謂“陽(yáng)主動(dòng)”，正是這個(gè)道理。這種陽(yáng)氣雖為胃中飲食所化，但必須經(jīng)過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸才能使陽(yáng)氣達(dá)于四肢。但是，四肢屈伸不利除了缺乏“陽(yáng)氣主動(dòng)”這一作用外，還應(yīng)該注意，陽(yáng)氣在關(guān)節(jié)積液中尤為重要的一個(gè)功用便是“溫化寒濕”。人體內(nèi)水液代謝正常的情況下，“津液”分布均勻，燥濕相宜，便是“潤(rùn)”的狀態(tài)。發(fā)為關(guān)節(jié)積液者，必有脾氣不足，健運(yùn)失司，四肢失于溫煦，才使得寒濕停留骨節(jié)，日久而致關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

仲景用烏頭湯治之，換附子為辛散之力和熱性更強(qiáng)的川烏，又加辛溫之麻黃，一方面，二者皆為大辛大熱之品，可共同發(fā)揮“溫散寒濕”的功用；另一方面，“脾”的生理特點(diǎn)為能升、能散，而“辛”味藥亦屬“升散”之類，同氣相求，可以促進(jìn)脾臟發(fā)揮正常生理功能，又有黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)利水，且附子、黃芪皆入脾經(jīng)，如此，脾復(fù)健運(yùn)，飲食水谷所化的陽(yáng)氣盡數(shù)輸布于四肢關(guān)節(jié)，寒濕可祛、腫脹可消，同時(shí)“脾氣散精”，關(guān)節(jié)被充分濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)積液可消。這里體現(xiàn)的是“辛潤(rùn)”中“潤(rùn)”的第二層含義——或燥或濕，都應(yīng)保持“中和”的狀態(tài)，太過(guò)、不及均會(huì)違背“潤(rùn)”的本意。

4 歷節(jié)用藥規(guī)律

通過(guò)學(xué)習(xí)和思考，筆者發(fā)現(xiàn)仲景在歷節(jié)病的用藥中，辛味藥或?yàn)橹骰驗(yàn)檩o，不可或缺，如：篇中所述的烏頭湯中川烏辛溫；甘姜苓術(shù)湯中干姜辛熱；木防己湯中防己辛寒；黃芪桂枝五物湯中桂枝辛溫。以上舉例皆是以“辛”味配合各種藥性如寒、熱、溫、平等共同作用產(chǎn)生功效：辛溫可助升散、宜運(yùn)化、促行氣；辛熱可抗風(fēng)濕、祛寒邪；辛寒可散濕熱、生津液。運(yùn)用在具體病證中，便可依據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱之偏勝，靈活加減用藥。歷節(jié)初起，表證明顯而游走不定者，宜選用辛甘之防風(fēng)，辛溫之羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)，散風(fēng)除濕解表；疼痛為主者，可選用大辛大熱之川烏、草烏，辛溫之麻黃、細(xì)辛，溫經(jīng)散寒止痛；濕邪偏勝，關(guān)節(jié)重濁者，可選用辛溫之五加皮、蒼術(shù)，辛苦之防己以祛除濕邪重濁；臟腑受累，痰瘀留滯而關(guān)節(jié)腫脹不消變形者，除篇中提到的川烏外，亦可選用辛溫之半夏、制天南星，散濕邪、化痰濁。綜上所述，可知辛味藥的選擇，是歷節(jié)病選方用藥的關(guān)鍵。除了性味，歸經(jīng)也同樣重要，以上所述藥物大多入脾經(jīng)，再合其辛之性，便可使藥物在體內(nèi)完成“辛潤(rùn)”的整個(gè)過(guò)程，達(dá)到歷節(jié)病的治療效果。

5 結(jié)語(yǔ)

在臨床中，盡管歷節(jié)的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，但仲景所設(shè)方劑組方考究、方義深刻，不僅是歷節(jié)證治之始祖，也為現(xiàn)代臨床提供了重要的思想基礎(chǔ)?！靶翝?rùn)”理論在歷節(jié)中的應(yīng)用，亦為廣大醫(yī)者提供了思路?！靶翝?rùn)”理論主要是疏通津液之道，又能蒸化水液成津，以輸布周身而顯其濡潤(rùn)作用，并非直接滋潤(rùn)[25]；同時(shí)，“辛”不僅能通津液之道，又能行血道，加強(qiáng)血液運(yùn)行的通暢性和流利性，使瘀滯得通[26]。通過(guò)對(duì)“辛潤(rùn)”理論和“歷節(jié)”的學(xué)習(xí)思考，筆者認(rèn)為，仲圣可用幾個(gè)方劑以不變應(yīng)萬(wàn)變，醫(yī)者在臨床中，對(duì)于歷節(jié)的治療，應(yīng)尊仲師之法，秉承“治病必求于本”的思想，緊扣“先天之本和后天之本”，再依其證候選方用藥，以達(dá)到更好的臨床療效。