?？∠?岳文超 陳鳳菲

（1.濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市中醫(yī)院疼痛科，山東 濟(jì)寧 272000；3.濟(jì)寧市中醫(yī)院康復(fù)科，山東 濟(jì)寧 272000）

“以通為補(bǔ)”指某些疾病治療中應(yīng)用發(fā)汗、攻下、消導(dǎo)、行氣等祛邪手段，即“通”法，最終起到使人體臟腑達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)的“補(bǔ)”的作用?！耙酝檠a(bǔ)”學(xué)術(shù)思想可以上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，后世醫(yī)家在其本義基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，廣泛應(yīng)用于臨床，至今對于臨床治療仍有重大意義。張仲景雖未明確提出“以通為補(bǔ)”，但其著作中諸多理法方藥無不透露出這種學(xué)術(shù)思想。本文將對“以通為補(bǔ)”的理論源流和仲景理論下“以通為補(bǔ)”的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 以通為補(bǔ)的理論源流

1.1 以通為補(bǔ)本義 該理論可以上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，其中《素問·五臟別論》云：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛。故曰實(shí)而不能滿，滿而不能實(shí)也”，著重闡釋臟與腑各自的生理特點(diǎn)。其中六腑的生理特點(diǎn)為受盛和傳化水谷。六腑內(nèi)應(yīng)有水谷食物，但必須不斷傳導(dǎo)變化，以保持虛實(shí)更替永不塞滿的狀態(tài)。由此引申出五臟宜補(bǔ)、六腑宜瀉的說法。治療若順應(yīng)六腑的生理特點(diǎn)，即為“以通為補(bǔ)”。采用通下之法，使其保持通的狀態(tài)，便是順應(yīng)了六腑的生理特點(diǎn)，即順其性為補(bǔ)，故“六腑以通為補(bǔ)”。

1.2 以通為補(bǔ)含義的擴(kuò)展 后世擴(kuò)展了“以通為補(bǔ)”的含義，即廣義的“通”可理解為所有“祛邪”的方法，如“發(fā)汗”“吐下”“活血祛瘀”“消積導(dǎo)滯”等，而“補(bǔ)”則可以認(rèn)為是正氣來復(fù)，進(jìn)而使臟腑功能恢復(fù)，機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，即《素問·至真要大論》“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”之意。通過疏調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的滯郁壅停以排除邪氣，使邪去正安，陰陽歸于調(diào)和[1]。

“以通為補(bǔ)”還體現(xiàn)在虛證的治療中，在補(bǔ)益劑中加入理氣行血、健脾化濕等藥物，使之在補(bǔ)益氣血陰陽的同時(shí)而不壅滯脾胃或能促進(jìn)“補(bǔ)”藥的吸收，即“補(bǔ)而不滯”，更好地起到補(bǔ)虛的作用。如六味地黃丸中“三瀉”的用法。所以一些虛證，亦可佐加少許“通”藥，使補(bǔ)而不滯[2]。

“以通為補(bǔ)”還表現(xiàn)在應(yīng)用于真實(shí)假虛疾病的治療中，即李中梓在《醫(yī)學(xué)正宗》所提出的“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”。當(dāng)機(jī)體因?yàn)樾皻饪菏⒒驓鈾C(jī)阻滯造成疲乏無力、精神不振等“虛弱”的外在表現(xiàn)，不能因?yàn)橥庠诘摹疤撓蟆倍p率補(bǔ)益，反之使用祛邪方法之后，邪去正安，氣機(jī)暢達(dá)，不補(bǔ)猶“補(bǔ)”。即《素問·至真要大論》所說的“從者反治……通因通用，必伏其所主，而先其所因”。

總之，后世醫(yī)家通過自己的經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展“以通為補(bǔ)”的含義，雖說法不同，但是通過疏通祛邪等方法而達(dá)到機(jī)體氣血陰陽和諧狀態(tài)的這一目的是共同的。

2 參考仲景理論解析

張仲景作為古代著名醫(yī)家，其著作《傷寒雜病論》是集秦漢以來醫(yī)藥理論之大成，也是我國第一部臨床治療學(xué)方面的巨著。本書確立了中醫(yī)辨證論治的基本法則，以整體觀念為指導(dǎo)，調(diào)整陰陽，扶正祛邪，含有汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)諸法，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了一系列卓有成效的方劑。其中雖然未明確提出“以通為補(bǔ)”，但《傷寒論》《金匱要略》中諸多理法方藥無不透露出這種學(xué)術(shù)思想。具體體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

2.1 仲景三因?qū)W說“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證”列于《金匱要略》首篇，實(shí)為全書總結(jié)性文字，包括百病病機(jī)、外邪致病的規(guī)律、治則治法等內(nèi)容。其中首次提出疾病的“三因?qū)W說”，稱“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡”。該段原文闡述了百病發(fā)病的原因及途徑，被稱為《金匱要略》三因觀，其中第1 條明確指出很多內(nèi)在臟腑疾病的產(chǎn)生為經(jīng)絡(luò)受邪內(nèi)傳臟腑所致，第2 條中“為外皮膚所中也”，體現(xiàn)了病邪由外而來，壅塞血脈九竅致病。從《金匱要略》原文分析，所載部分臟腑病證、經(jīng)絡(luò)病證雖論及因失精、亡血、半產(chǎn)、漏下、憂傷、驚恐等致病，但縱觀全篇論述，由外邪致病者為最常見[3]。因此，《金匱要略》三因觀重視外邪致病，經(jīng)絡(luò)病證俱由外邪所致，臟腑病證亦多由外邪入里所致，雜病亦以祛邪為主要治則。其中提出“若五臟元真通暢，人即安和”，強(qiáng)調(diào)了人以“通”為常、為貴，以“不通”為病的思想觀念。在這種病機(jī)學(xué)觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的情況下，六經(jīng)辨證體系和雜病辨證體系才更有著陸點(diǎn)。

2.2 六經(jīng)辨證體系下的以通為補(bǔ)的應(yīng)用 張仲景將外感疾病演變過程進(jìn)行綜合分析，歸納其病變部位、寒熱趨向、邪正盛衰，而區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)病，有效指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的辨證施治。因外邪致病，重在阻滯表里氣機(jī)，故治則以“通”法為主，其中三陽病之汗、吐、下三法宣暢表里氣機(jī)，以使邪去正安。而三陰病雖抗邪無力、整體偏虛，但仍重視外邪致病的因素，扶正之中不忘祛邪。

2.2.1 太陽 因太陽主表，表部郁閉不通，故汗而發(fā)之為其正治，如麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等，雖發(fā)汗祛邪藥物多為辛散溫燥，耗氣損津傷血，但其目的均為疏達(dá)肌表內(nèi)里、暢通臟腑經(jīng)絡(luò)、通調(diào)氣血脈道，以求陰陽自和?！秱摗分泻狗ㄏ嚓P(guān)的條文多達(dá)140 多條，相關(guān)方劑更是有45 首[4]。書中不僅重視汗法，還強(qiáng)調(diào)發(fā)汗祛邪務(wù)盡，如第48 條“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩……但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”。

2.2.2 陽明 因陽明為胃腸之里，里氣壅滯不通，其治法當(dāng)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”“留者攻之”?！端貑枴の迮K別論》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。又如《素問·通評虛實(shí)論》所述“五臟不平，六腑閉塞之所生也”，故知腑氣不通影響五臟之氣，使其難安，而腑氣不通多因?qū)嵭白铚手我砸騽堇麑?dǎo)、通下逐邪。

實(shí)邪阻滯中糞便壅滯胃腸最常見，用三承氣湯寒下以攻熱結(jié)、麻子仁丸潤下以瀉燥結(jié)。水熱互結(jié)下焦之煩、嘔、利、渴，予利水清熱之豬苓湯。濕熱互結(jié)中焦腸腑，或致發(fā)黃，或?yàn)橄吕我砸痍愝飳?dǎo)濕熱從二便出。瘀熱互結(jié)下焦，或腹痛，或神狂，均可參桃核承氣湯、抵當(dāng)湯通瘀瀉熱破積。

2.2.3 少陽 少陽為半在里半在外之處，為邪氣留戀，既不能入里也不能外出的僵持階段，此時(shí)無太陽之表證，故不可發(fā)汗；無陽明之里實(shí)證，故不可用下法；邪不在胸膈，故不能吐。所以少陽汗、吐、下諸法已不適用。治療原則應(yīng)以和解表里為主，治以小柴胡湯，以柴胡、黃芩之辛苦，疏通表里氣機(jī)之壅滯，以人參、生姜、大棗以鼓舞胃氣，以助抗邪。

2.2.4 太陰 汗法：太陰雖為里虛，而脈浮，有里邪外達(dá)之機(jī)轉(zhuǎn)，自當(dāng)因勢利導(dǎo)以汗解之。如276 條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。

下法：如279 條太陰病而見“大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”，再如280 條“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。表明當(dāng)內(nèi)里受邪所阻，亦當(dāng)視邪實(shí)輕重以及患者胃氣之強(qiáng)弱來選擇不同的藥物以通下祛邪。

2.2.5 少陰 汗法：301 條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。302 條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗……”。少陰里虛寒兼有寒邪郁滯，以麻黃、細(xì)辛、附子等辛溫藥物通陽散寒。

少陰三急下證：第320、321、322 條條文所論少陰病三急下證，為腎水素虧以致少陰之邪從火化熱，邪熱煎熬津液，治以承氣湯峻下通腑以存津液，即以通為補(bǔ)。

2.2.6 厥陰 《傷寒論》第337 條對厥陰病的“厥”字進(jìn)行了解讀——“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”?！秱撝v義》[5]將其作為厥陰病厥證之總病機(jī)，即陰陽之氣的不相順接。

在厥陰病的治療上，以當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸為主方。其中當(dāng)歸四逆湯以桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸等溫通血脈；烏梅丸，以附子、干姜、細(xì)辛、川椒、桂枝等辛散之藥，黃連、黃柏苦寒之藥，大辛大苦，包含辛開苦降、通和氣機(jī)之意。

2.2.7 壞病 《傷寒論》16 條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病”。成無己注曰：“此為壞病，由施治失宜也”。壞病即因醫(yī)治不當(dāng)而成的疾病，其病變規(guī)律與傷寒六病傳變不同，其治則為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，其中包括痞證、結(jié)胸、熱郁等。

2.2.7.1 痞證 核心病機(jī)為升降失調(diào)、氣機(jī)逆亂，治療則以“通降”為基礎(chǔ)大法，兼顧他證，隨證治之。其中大黃黃連瀉心湯苦寒通降，半夏、甘草、生姜三瀉心湯為辛開苦降之法，寒溫并用，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。

2.2.7.2 結(jié)胸 為水、熱、痰等邪氣郁結(jié)于胸。若為水熱互結(jié)胸膈之大結(jié)胸證，治以大陷胸湯逐水泄熱；痰熱互結(jié)之小結(jié)胸證治以小陷胸湯；寒飲郁結(jié)治以三物白散；飲停胸脅以十棗湯攻邪逐飲利胸脅。無不以祛邪之藥，大刀闊斧，暢快胸膈，祛邪務(wù)盡。

2.2.7.3 熱郁 《傷寒論》76～78 條梔子豉湯條文所說心煩不得臥、胸中痛等熱郁于胸的表現(xiàn)治以梔子豉湯等方，其方后注稱“得吐者，止后服”，而方中并無催吐藥物，所以致吐者正是因此方宣散郁熱，使氣機(jī)暢達(dá)。

2.3 臟腑雜病辨證體系下的以通為補(bǔ)的應(yīng)用

2.3.1 重視外邪

2.3.1.1 某些疾病的本質(zhì)就是內(nèi)傷加外邪 后世醫(yī)家常常把外感與雜病截然分開，卻不知某些雜病本質(zhì)上就是以內(nèi)傷為基礎(chǔ)加被外邪而產(chǎn)生的。《金匱要略》闡述的痙病、濕病、歷節(jié)病、血痹等，其發(fā)病均由外邪所致。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中論及血痹的病因時(shí)稱“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動搖，加被微風(fēng)，遂得之”，即尊榮人為其內(nèi)虛之體質(zhì)，加之肺衛(wèi)不密，外邪乘虛入中，遂致血痹之病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也是這樣認(rèn)識的。《素問·五臟生成》：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”；《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

2.3.1.2 虛人易于外感邪氣 《金匱要略》闡述臟腑病證時(shí)多次提及“無寒熱”“無太陽證”，說明疾病處于純里證階段，但也體現(xiàn)了仲景對雜病中兼有外邪的重視。且雜病多有內(nèi)傷基礎(chǔ)，氣血陰陽本就不協(xié)調(diào)，以內(nèi)虛之體更易感受外邪。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中對于虛勞病的治療中應(yīng)用了薯蕷丸，雖是治療虛勞病，但是方中頗多辛散外邪之藥，如桂枝、柴胡、桔梗、川芎、防風(fēng)、苦杏仁、豆黃卷等?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈癥并治》記載，產(chǎn)后體虛感受外邪的情況治以小柴胡湯、竹葉湯等。無不體現(xiàn)虛人易于外感，補(bǔ)益不忘祛邪。

2.3.2 因虛致實(shí) 雜病因其內(nèi)傷基礎(chǔ)，氣血陰陽本就不協(xié)調(diào)，除了易感受外邪以外，還更容易因虛生實(shí)。如陽氣微弱，氣化功用失常，易生濕邪、痰濁、血瘀、寒凝等實(shí)邪。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》開篇談及胸痹的病機(jī)時(shí)說道，“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。由此可見，胸痹的病機(jī)為上焦陽虛。但后文仲景出方數(shù)首均是瓜蔞薤白劑為主，以化痰通陽的瓜蔞、薤白為主藥，而不是專門治療陽虛之藥物。究其原因當(dāng)是上焦陽虛造成痰濕蒙蔽胸陽、痹阻心脈，故見胸痛、胸悶等癥狀，故選方為枳實(shí)、薤白、瓜蔞等藥，通散胸陽、溫化陰邪[6]。

2.3.3 虛勞之疾病也有邪實(shí)的一面 虛勞病雖以氣血陰陽的不足為主要病機(jī)，但也不是完全純虛無實(shí)，除了上文虛人易外感的薯蕷丸證以外，治療“五勞虛極羸瘦”的大黃蟲丸證也是如此。一方面具有“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”等內(nèi)傷虛損，另一方面是“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”的瘀血證。如因其虛而一味補(bǔ)益，則瘀血有礙于新生，故補(bǔ)而無功。仲景以緩中補(bǔ)虛之法，立大黃蟲丸，雖云補(bǔ)虛，但其中大黃、黃芩、桃仁、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟲等祛瘀清熱消磨之藥頗多，緩攻而不傷正，瘀祛血自新生。

2.4 不可妄通 張仲景在強(qiáng)調(diào)通法重要性的同時(shí)還向我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)要注意患者正氣是否充足以及注意通的時(shí)機(jī)。如列于《傷寒論》六經(jīng)病脈證并治篇后的“辨不可發(fā)汗病脈癥并治”“辨不可吐”“辨不可下病脈證并治”等，一再囑咐醫(yī)生要注意在治療津液、氣血受傷或陰陽大傷，精氣不充，正氣已虛者時(shí)，不可汗以通表，強(qiáng)發(fā)汗，輕者再傷津氣，重者亡陰、亡陽。六經(jīng)病脈證并治篇章中也多處散見諸如“血少”“亡血、亡津液”“血弱氣盡”“此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”等提醒[7]。更有誤用汗、吐、下等通法，造成正氣受損，邪氣未除的壞證。

3 臨床應(yīng)用

以通為補(bǔ)在臨床中具有很大價(jià)值，尤其在很多癥狀表現(xiàn)為“虛象”，但其實(shí)虛實(shí)夾雜甚至大實(shí)有羸狀疾病的治療中，很多醫(yī)生往往不能很好地辨別，虛虛實(shí)實(shí)以促命期。以腎病為例，自古就有腎臟只有虛證無實(shí)證之說，后世醫(yī)家、病家更是執(zhí)迷于“補(bǔ)腎”一途，誤用、濫用補(bǔ)法。仲景在《金匱要略》中論及風(fēng)水病一身盡腫，近代醫(yī)家常遵此以越婢湯、越婢加術(shù)湯、麻黃連軺赤小豆湯等治療急性腎小球腎炎，效果顯著[8]。近代名醫(yī)趙紹琴先生治療慢性腎功能衰竭著眼濕熱與氣機(jī)[9]，治以清化濕熱、涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕，效果顯著。國醫(yī)大師呂仁和提出腎絡(luò)癥瘕是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，培補(bǔ)腎元的同時(shí)配合清熱、活血化瘀、祛風(fēng)解表等藥物以消除癥瘕，保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)展[10]。常玉萍等[11]通過對大黃在慢性腎功能衰竭治療中不同給藥途徑的研究，發(fā)現(xiàn)大黃能從抑制氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態(tài)、糾正脂質(zhì)代謝異常、改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)、抑制腎小球成纖維細(xì)胞增殖、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、清除自由基等方面延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。呂小燕等[12]通過觀察大黃蟲丸對單側(cè)輸尿管梗阻（UUO）致大鼠腎間質(zhì)纖維化血液流變學(xué)及微循環(huán)變化，發(fā)現(xiàn)大黃蟲丸能顯著降低腎間質(zhì)纖維化大鼠的全血黏度150/s 切變率、30/s 切變率、5/s 切變率、1/s 切變率、紅細(xì)胞比容、透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）升高的指數(shù)，改善纖維化大鼠舌下、耳廓脈絡(luò)的循環(huán)形態(tài)。

可見，在腎病治療中，補(bǔ)虛只是一方面，對于兼夾實(shí)邪時(shí)尤需注意。其他疾病亦是如此，臨床中發(fā)汗、攻下、行氣、消導(dǎo)等用之得當(dāng)，邪去正安，陰陽自和，不補(bǔ)猶補(bǔ)。

4 總結(jié)

“以通為補(bǔ)”作為中醫(yī)學(xué)重要的治療學(xué)說在物質(zhì)生活日益豐富的今天更加具有新的時(shí)代意義。本文通過對張仲景《傷寒論》《金匱要略》中相關(guān)條文及方藥進(jìn)行解析，可以發(fā)現(xiàn)，張仲景無論在外感疾病還是內(nèi)傷雜病診療中都重視氣血疏通之法，首重辨別表里，即外感內(nèi)傷，外感治從六經(jīng)，內(nèi)傷治從雜??；次重辨別虛實(shí)狀態(tài)，純實(shí)無虛則專以攻邪以通達(dá)氣血，虛實(shí)夾雜證依六經(jīng)內(nèi)傳之法或者內(nèi)傷虛人夾外邪、實(shí)邪之法來治療。同時(shí)還要注意患者正氣是否充足以及注意通的時(shí)機(jī)，不可妄通。