陳 潔，房麗麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)是解決術(shù)后疼痛個(gè)體化治療的有效方式之一[1]。因其操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果佳、能滿(mǎn)足患者不同時(shí)刻鎮(zhèn)痛需求等特點(diǎn)，被認(rèn)為是加速康復(fù)和舒適化醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)[2-3]?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵內(nèi)主要是阿片類(lèi)藥物，屬于特殊管理藥物，連續(xù)使用后易產(chǎn)生依賴(lài)性，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重后果[4]?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》指出麻醉藥品需全過(guò)程管理，確保其質(zhì)量與安全[5]。鎮(zhèn)痛泵使用存在周期長(zhǎng)、使用人員不定、地點(diǎn)分散、涉及多個(gè)科室、鎮(zhèn)痛設(shè)備數(shù)量多等，有效、安全、便捷的鎮(zhèn)痛泵管理是臨床管理的難題[1]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛泵管理方式是每周清點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵數(shù)量，每日至臨床科室回收使用完的鎮(zhèn)痛泵，回收數(shù)量不確定，對(duì)于轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者需查看護(hù)理電子病歷系統(tǒng)確認(rèn)其所在科室和目前使用狀態(tài)，鎮(zhèn)痛泵追溯耗時(shí)長(zhǎng)。本研究基于大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信等信息技術(shù)，構(gòu)建基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，2021年4月啟用后疼痛專(zhuān)科小組工作人員工作效率提高，降低了鎮(zhèn)痛泵設(shè)備導(dǎo)致的不良事件，為臨床鎮(zhèn)痛泵的管理提供了新的思路和方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 組建研發(fā)團(tuán)隊(duì)

由麻醉科組建基于物聯(lián)網(wǎng)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的多學(xué)科研發(fā)團(tuán)隊(duì)，包括管理團(tuán)隊(duì)及專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，成員共8名。管理團(tuán)隊(duì)由麻醉科主任、疼痛專(zhuān)科醫(yī)療組長(zhǎng)、疼痛專(zhuān)科護(hù)理組長(zhǎng)、藥劑科主任、信息中心主任各1名組成，負(fù)責(zé)目標(biāo)整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)架構(gòu)制定、鎮(zhèn)痛泵閉環(huán)管理流程的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌系統(tǒng)建設(shè)工作；專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)由2名疼痛專(zhuān)科護(hù)士、1名信息中心工程師組成，負(fù)責(zé)智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)模塊的研發(fā)和改進(jìn)。

1.2 設(shè)計(jì)研發(fā)

閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理信息系統(tǒng)采用B/S(Browser/Server)結(jié)構(gòu)，使用Visual Studio開(kāi)發(fā)軟件、C#語(yǔ)言.NET框架和VUE前端框架，以醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)為病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，手術(shù)麻醉系統(tǒng)(medical system)為手術(shù)麻醉數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，選用SQL Server 2008數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用html 5+css 3+js網(wǎng)頁(yè)技術(shù)，服務(wù)器采用Winserver 2016系統(tǒng)，客戶(hù)端支持Chrome、Firefox、Edge等瀏覽器，經(jīng)過(guò)授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)登錄訪問(wèn)系統(tǒng)，進(jìn)行系統(tǒng)的操作與管理。該系統(tǒng)包括藥品醫(yī)囑結(jié)構(gòu)化、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)作狀態(tài)、撤泵、阿片類(lèi)藥物管理登記、質(zhì)量控制系統(tǒng)5個(gè)功能模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)鎮(zhèn)痛泵的全程追溯與閉環(huán)管理，通過(guò)“決策、監(jiān)控、反饋”的循環(huán)過(guò)程構(gòu)成連續(xù)的閉環(huán)回路，并在循環(huán)過(guò)程中不斷完善。

1.2.1藥品醫(yī)囑結(jié)構(gòu)化

鎮(zhèn)痛醫(yī)囑單嵌入麻醉科Docare系統(tǒng)，醫(yī)囑內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛泵使用方式、鎮(zhèn)痛配方、背景劑量、單次劑量、鎖定時(shí)間，以結(jié)構(gòu)式電子病歷方式呈現(xiàn)，將所需內(nèi)容打勾并保存，患者所有信息自動(dòng)存入數(shù)據(jù)庫(kù)中。

1.2.2鎮(zhèn)痛泵運(yùn)作狀態(tài)

依托信息化管理平臺(tái)研發(fā)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，對(duì)全院使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)將鎮(zhèn)痛終端(鎮(zhèn)痛泵)和無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(中央監(jiān)測(cè)工作站)連接。疼痛專(zhuān)科小組工作人員將患者的病案號(hào)、自控鎮(zhèn)痛泵劑量輸入無(wú)線智能鎮(zhèn)痛泵，數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)上傳到鄰近基站，全院每個(gè)病區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的基站，在使用的鎮(zhèn)痛泵可以通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)將運(yùn)作狀態(tài)等信息上傳至基站，由基站對(duì)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和麻醉科的Docare系統(tǒng)對(duì)接，將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，做到監(jiān)控全院患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)作及鎮(zhèn)痛藥物消耗狀態(tài)。

1.2.3撤泵

疼痛專(zhuān)科小組工作人員點(diǎn)擊“撤泵模塊”，選擇時(shí)間，獲取所有已撤泵患者的信息，再至臨床科室精準(zhǔn)回收鎮(zhèn)痛泵。

1.2.4阿片類(lèi)藥物管理登記

回收的鎮(zhèn)痛泵根據(jù)患者姓名或病案號(hào)或泵號(hào)檢索，核對(duì)患者信息和阿片類(lèi)藥物殘藥量并登記、銷(xiāo)毀并雙簽名。

1.2.5質(zhì)量控制系統(tǒng)

疼痛專(zhuān)科小組工作人員每日通過(guò)“統(tǒng)計(jì)查詢(xún)模塊”搜索獲取鎮(zhèn)痛泵配方、使用參數(shù)、使用科室及床號(hào)、運(yùn)作狀態(tài)、鎮(zhèn)痛泵設(shè)備報(bào)警、是否撤泵以及庫(kù)存等信息，智能化追溯藥品和鎮(zhèn)痛泵流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生不良事件，可及時(shí)干預(yù)并處理，使處置有據(jù)可依、使管理有據(jù)可循。

1.3 臨床應(yīng)用

1.3.1應(yīng)用前準(zhǔn)備

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用前獲得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的認(rèn)可和支持，與軟件開(kāi)發(fā)單位簽署相關(guān)合同。由管理團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)討論確認(rèn)數(shù)據(jù)安全維護(hù)措施，確保信息安全。專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床護(hù)理人員開(kāi)展系統(tǒng)應(yīng)用的培訓(xùn)，定期收集系統(tǒng)使用的建議和意見(jiàn)，保障鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的運(yùn)行與推廣。

1.3.2運(yùn)行過(guò)程管理

基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)于2021年4月構(gòu)建完成，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院運(yùn)行3個(gè)月。操作步驟：術(shù)前麻醉醫(yī)生評(píng)估患者，確認(rèn)使用鎮(zhèn)痛泵的患者簽署知情同意書(shū)；手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師使用個(gè)人賬戶(hù)登錄Docare系統(tǒng)，根據(jù)《成人手術(shù)后疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》[6]綜合評(píng)估患者，確定鎮(zhèn)痛泵配置方案，電話聯(lián)系疼痛專(zhuān)科小組工作人員核對(duì)信息并確認(rèn)醫(yī)囑；疼痛專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑配置鎮(zhèn)痛泵，并實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運(yùn)作狀態(tài)；疼痛專(zhuān)科護(hù)士登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運(yùn)作狀態(tài)，點(diǎn)擊撤泵模塊，根據(jù)已撤泵但未回收的鎮(zhèn)痛泵信息針對(duì)性收泵；鎮(zhèn)痛泵回收后由麻醉醫(yī)生和疼痛專(zhuān)科護(hù)士雙人核對(duì)殘余藥量，將藥液棄入水槽，電腦登記銷(xiāo)毀時(shí)間并雙簽名；疼痛專(zhuān)科護(hù)士每日登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)查看鎮(zhèn)痛泵庫(kù)存管理。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 效果評(píng)價(jià)

以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2021年1月至3月傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛泵管理方式作為對(duì)照組，5月至7月使用基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)進(jìn)行的無(wú)線鎮(zhèn)痛泵管理作為實(shí)驗(yàn)組，比較系統(tǒng)應(yīng)用前后疼痛專(zhuān)科小組工作人員確定鎮(zhèn)痛泵所在科室所耗時(shí)長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛泵信息回溯方式、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤或設(shè)備導(dǎo)致的不良事件。

2.2 結(jié)果

2.2.1鎮(zhèn)痛泵搜索和清點(diǎn)時(shí)長(zhǎng)比較

研究結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛泵搜索時(shí)間由19.17 s/次下降至4.06 s/次，每次清點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵耗時(shí)中位數(shù)由21.85 min下降到1.86 min，使用鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)前后的搜索鎮(zhèn)痛泵時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.392，P<0.001)，鎮(zhèn)痛泵清點(diǎn)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.381，P<0.001)。

2.2.2鎮(zhèn)痛泵信息回溯方式比較

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用前，因普通電子鎮(zhèn)痛泵未與醫(yī)院HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)無(wú)法上傳，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛而未及時(shí)告知時(shí)，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)干預(yù)，無(wú)法準(zhǔn)確判斷出現(xiàn)疼痛的時(shí)機(jī)，需要查閱醫(yī)囑單才能獲取患者鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用后，系統(tǒng)可自動(dòng)收集鎮(zhèn)痛泵的用量、按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可遠(yuǎn)程監(jiān)控，輸入患者姓名或病案號(hào)便可查看患者出現(xiàn)疼痛的時(shí)間點(diǎn)，出現(xiàn)疼痛的時(shí)機(jī)，是否已追加其他藥物，簡(jiǎn)潔方便，且回溯信息及時(shí)準(zhǔn)確，增加了術(shù)后疼痛動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)了智能化、數(shù)據(jù)化。

2.2.3鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤或設(shè)備導(dǎo)致的不良事件比較

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用前，鎮(zhèn)痛泵取用漏登記3起，需通過(guò)逐個(gè)手術(shù)間排查尋找鎮(zhèn)痛泵去向；鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用后，可直接精準(zhǔn)定位患者信息和鎮(zhèn)痛泵位置。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用前，鎮(zhèn)痛泵低電池報(bào)警7起，發(fā)現(xiàn)后由臨床護(hù)士電話聯(lián)系疼痛專(zhuān)科小組工作人員到病房更換電池，增加醫(yī)護(hù)患之間的矛盾風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用后，對(duì)于鎮(zhèn)痛泵低電池或設(shè)備報(bào)警，系統(tǒng)可設(shè)置低電量、鎮(zhèn)痛不全、堵管、設(shè)備故障等報(bào)警提醒，工作人員每日可遠(yuǎn)程查看，發(fā)現(xiàn)設(shè)備報(bào)警提醒，主動(dòng)及時(shí)到病房處理，鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用后，發(fā)生鎮(zhèn)痛泵漏登記、低電池或設(shè)備故障等現(xiàn)象均能通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)提前發(fā)現(xiàn)并得到有效解決，提高了服務(wù)效率的同時(shí)，也提升了醫(yī)護(hù)患之間的服務(wù)滿(mǎn)意度。

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于提高鎮(zhèn)痛泵管理效率

目前各大醫(yī)院普遍提倡效率醫(yī)療，縮短住院日，多數(shù)患者當(dāng)日入院、手術(shù)、術(shù)后回病房，科室、床位的不確定性，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛泵分散在各個(gè)病區(qū)，疼痛專(zhuān)科小組工作人員需要花費(fèi)時(shí)間尋找，無(wú)形中增加了鎮(zhèn)痛泵回收的難度和工作量。陳華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，基于物聯(lián)網(wǎng)的鎮(zhèn)痛泵遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，將鎮(zhèn)痛泵相關(guān)的信息數(shù)據(jù)上傳，可提高鎮(zhèn)痛泵使用的準(zhǔn)確性和醫(yī)護(hù)人員的工作效率，但未涉及鎮(zhèn)痛泵閉環(huán)的管理。本研究基于物聯(lián)網(wǎng)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的探索與應(yīng)用，疼痛專(zhuān)科小組工作人員只需系統(tǒng)搜索，即可快速定位使用鎮(zhèn)痛泵患者的科室和床號(hào)，顯示鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行狀態(tài)和是否撤泵，鎮(zhèn)痛泵搜索時(shí)間由19.17 s/次下降至4.06 s/次，每次清點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵耗時(shí)中位數(shù)由21.85 min下降到1.86 min，免去了人工查找的繁瑣與易錯(cuò)，提高鎮(zhèn)痛泵管理與回收的效率，對(duì)效率醫(yī)療形勢(shì)下人力資源的短缺有積極意義。

3.2 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于鎮(zhèn)痛泵使用信息回溯

術(shù)后初期如能早期、及時(shí)、有效控制疼痛，可促進(jìn)患者早期康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，降低慢性疼痛發(fā)生率[8]。段娜等[9]研究了麻醉科疼痛“云病房”管理模式的構(gòu)建和應(yīng)用，但該研究局限于麻醉科醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛遠(yuǎn)程監(jiān)控，未涉及臨床科室對(duì)疼痛患者的遠(yuǎn)程監(jiān)控。本研究研發(fā)的鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，以醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)為病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，手術(shù)麻醉系統(tǒng)為手術(shù)麻醉數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、麻醉Docare系統(tǒng)對(duì)接，通過(guò)無(wú)線鎮(zhèn)痛泵的輸注裝置將數(shù)據(jù)上傳并顯示在麻醉手術(shù)部中央站，除麻醉手術(shù)部醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)行患者鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)程查看，臨床醫(yī)護(hù)人員登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，可在護(hù)理工作站，遠(yuǎn)程監(jiān)控患者按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵剩余量，查看患者鎮(zhèn)痛信息。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于鎮(zhèn)痛信息的回溯，增加了術(shù)后疼痛動(dòng)態(tài)管理和智能化管理。

3.3 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于提前干預(yù)并解決鎮(zhèn)痛設(shè)備不良事件

美國(guó)安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)將阿片類(lèi)藥物定義為“高危藥品”[10]，因該藥一旦出現(xiàn)差錯(cuò)將給患者帶來(lái)嚴(yán)重的損害甚至危及生命。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的重要組成部分[11]。基于物聯(lián)網(wǎng)的鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵的信息，如參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、低電池報(bào)警、堵管報(bào)警等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，提高鎮(zhèn)痛泵管理的預(yù)見(jiàn)性和及時(shí)性；撤泵后鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)顯示該患者已撤泵，便于及時(shí)回收，鎮(zhèn)痛藥物使用及處理可追溯，有助于鎮(zhèn)痛泵使用的閉環(huán)和智能化管理，有助于提高鎮(zhèn)痛泵管理的安全性。