王冰潔,王 琛,張靜露,周薇娜,周燕麗,陳一楠,趙 晶

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDWOR)是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)中嚴(yán)重程度高且較為常見的類型[1],其主要臨床表現(xiàn)為張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。發(fā)生張口受限<4個(gè)月被稱為急性期,急性期ADDWOR患者建議首選理療、手法復(fù)位以及關(guān)節(jié)腔注射等保守治療方法,以緩解疼痛、改善下頜功能,爭取早期復(fù)位關(guān)節(jié)盤并維持盤-髁關(guān)系[2]。其中,關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)有助于消除關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓并擴(kuò)張關(guān)節(jié)間隙[3],具有潤滑、抗炎和止痛的作用,且不良并發(fā)癥少,是比較常用的治療方法[4]。此外,針對(duì)急性不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,臨床上常采用手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤即刻改善盤-髁關(guān)系、改善患者的開口度和疼痛,具有安全、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。而再定位牙合墊戴入后可使髁突前移,阻止已經(jīng)相對(duì)復(fù)位的關(guān)節(jié)盤在閉口過程中再度復(fù)發(fā)前移位,從而有效維持盤-髁關(guān)系[5]。目前,關(guān)于上述2種方法聯(lián)合再定位牙合墊治療ADDWOR的臨床療效對(duì)比報(bào)道較少。本研究旨在比較HA關(guān)節(jié)上腔注射聯(lián)合再定位牙合墊與單純手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊對(duì)急性ADDWOR患者的臨床療效,為臨床決策提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年3月—2021年12月于本院顳頜關(guān)節(jié)與頜面疼痛科接收診治的108例急性不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①曾有過下頜鎖住或卡住病史,目前開口受限(最大主動(dòng)開口度≤35 mm),患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)有/無疼痛,根據(jù)顳下頜MRI影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單側(cè)ADDWOR;②發(fā)病時(shí)間<4個(gè)月;③年齡:18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重錯(cuò)牙合畸形及其他口腔疾病;②全身系統(tǒng)性疾病;③合并活動(dòng)性炎癥性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、急性創(chuàng)傷等;④已接受過顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)治療或近1個(gè)月內(nèi)服用過止疼藥物。

1.2 分組及治療方法

1.2.1 注射聯(lián)合牙合墊組 ①關(guān)節(jié)上腔注射[6]:患者取臥位,頭偏健側(cè),囑患者反復(fù)張閉口觸摸髁突的位置,以耳屏前約1 cm為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記,進(jìn)行消毒鋪巾,囑患者半張口,斜向前、上、內(nèi)方進(jìn)針,抵達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面稍后退,回抽無血。注入1%利多卡因1.0～1.5 mL,反復(fù)多次灌洗擴(kuò)張關(guān)節(jié)上腔,回抽利多卡因后,更換注射器緩慢注入HA 0.5～1.0 mL。②再定位牙合墊[7]:術(shù)前根據(jù)患者上頜牙列印模,用1.5 mm的硬質(zhì)聚酯膜片壓膜提前制作牙合墊,關(guān)節(jié)腔注射或手法復(fù)位后,誘導(dǎo)其下頜前牙前伸至可維持最大張口度且開閉口運(yùn)動(dòng)順暢的治療位,用透明樹脂材料即刻堆塑,在上頜前牙區(qū)腭側(cè)設(shè)計(jì)斜面導(dǎo)板引導(dǎo)下頜牙在閉口位時(shí)咬至前伸治療位,同時(shí)防止無意識(shí)下頜后退;咬合面與下牙形成尖窩鎖結(jié)關(guān)系,以確保咬合位的穩(wěn)定,并可行使咀嚼功能。囑患者第1周全天佩戴牙合墊,后期根據(jù)復(fù)查情況逐漸減少白天佩戴時(shí)間,直至減少為僅夜間佩戴(10～12 h)。連續(xù)佩戴3個(gè)月,治療期間,定期復(fù)查,調(diào)整咬合高點(diǎn)。

1.2.2 手法復(fù)位聯(lián)合牙合墊組 ①患者取臥位,囑其張口,操作人員將包繞紗布的拇指置于患者患側(cè)下頜磨牙區(qū),其余四指放置于下頜下緣,沿髁突長軸向前下方施加溫和且穩(wěn)定的力量,進(jìn)行關(guān)節(jié)牽張,囑患者進(jìn)行最大張口,閉口時(shí)保持下頜前伸。重復(fù)直至操作者于患者髁突外極感觸到髁突活動(dòng)度增大,開口度明顯改善,開口順暢[8]。②即刻制作再定位牙合墊佩戴,具體方法同前一部分。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前,治療即刻、1周后、1個(gè)月后和3個(gè)月后采用以下指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3.1 關(guān)節(jié)疼痛 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度,范圍為0～10。應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡,指導(dǎo)患者標(biāo)記進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)時(shí),關(guān)節(jié)疼痛最嚴(yán)重時(shí)對(duì)應(yīng)的VAS數(shù)值。

1.3.2 下頜運(yùn)動(dòng)范圍 均采用直尺(精確到mm)進(jìn)行測量,各測量3次,取平均值。①最大主動(dòng)開口度:患者最大主動(dòng)張口時(shí)上下頜中切牙切端之間的垂直距離,減去牙尖交錯(cuò)位時(shí)上下切牙的覆牙合。②最大前伸距離:患者下頜最大前伸時(shí)上下切牙之間的水平距離,減去牙尖交錯(cuò)位時(shí)上下切牙的覆蓋。③最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離:患者下頜向健、患側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí),下切牙中線距離上切牙中線水平距離之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入單側(cè)ADDWOR共108例,關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合再定位牙合墊治療組和手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊治療組各54例。注射聯(lián)合牙合墊組男7例,女47例,平均年齡(27.8±8.3)歲,病程(1.0±0.8)個(gè)月,病變部位左側(cè)30例,右側(cè)24例;手法聯(lián)合牙合墊組男9例,女45例,平均年齡(26.1±8.5)歲,病程(0.8±0.6)個(gè)月,病變部位左側(cè)28例,右側(cè)26例。兩組患者年齡、性別、病程及病變部位均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組觀察指標(biāo)變化比較

2.2.1 關(guān)節(jié)疼痛 兩組患者在治療即刻、1周后、1個(gè)月后和3個(gè)月后的關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較治療前均有明顯下降(P<0.05)。注射聯(lián)合牙合墊組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分VAS值治療前為3.83±1.22,治療即刻下降到2.98±1.14;手法聯(lián)合牙合墊組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分VAS值治療前為4.02±1.19,在治療即刻下降到2.44±1.14。手法聯(lián)合牙合墊組在治療即刻的VAS值低于注射聯(lián)合牙合墊治療組(F=5.968,P=0.016),而在治療1周后、1個(gè)月后及3個(gè)月后,兩組患者的VAS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 VAS評(píng)分組間及組內(nèi)比較Tab.1 Comparison between groups and within groups in VAS

2.2.2 下頜運(yùn)動(dòng)范圍 兩組患者在治療即刻、1周后、1個(gè)月后和3個(gè)月后的最大主動(dòng)張口度、最大前伸距離、最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離較治療前均有明顯增加(P<0.05)。注射聯(lián)合牙合墊組在治療即刻、1周后、1個(gè)月后及3個(gè)月后的最大主動(dòng)開口度、最大前伸距離、最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離均大于手法聯(lián)合牙合墊組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與治療前相比,兩組最大主動(dòng)張口度、最大前伸距離、最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 最大主動(dòng)張口度、最大前伸距離、最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離組間及組內(nèi)比較Tab.2 Comparison between groups and within groups in maximum mouth opening,maximum anterior and lateral range of motion mm

3 討 論

ADDWOR是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中最多見且較為嚴(yán)重的一類疾病,是指閉口位和張口位時(shí)關(guān)節(jié)盤均停留在髁突橫嵴的前方[9],其主要癥狀為張口受限和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等。

目前顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療仍以保守治療及對(duì)癥治療為主,但長期關(guān)節(jié)盤前移位可導(dǎo)致髁突骨質(zhì)進(jìn)行性破壞[10],因而利用保守治療手段改善ADDWOR患者張口受限及疼痛的癥狀、盡可能恢復(fù)其盤-髁相對(duì)正常位置十分關(guān)鍵。有研究表明,在ADDWOR早期關(guān)節(jié)盤形態(tài)尚可,未因受擠壓出現(xiàn)明顯攣縮變形,同時(shí)附著在關(guān)節(jié)盤上韌帶及軟組織改變較少,髁突骨質(zhì)尚未出現(xiàn)破壞[11],若在此時(shí)期介入有效治療,可有效緩解患者的臨床癥狀,避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。

HA是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液的重要組分之一,是目前顳下頜關(guān)節(jié)腔注射應(yīng)用最主要的藥物。它能潤滑關(guān)節(jié)腔、緩解關(guān)節(jié)疼痛,維護(hù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,另外在抗炎、關(guān)節(jié)修復(fù)方面也具有重要作用[12]。在本研究中,反復(fù)灌洗擴(kuò)張關(guān)節(jié)上腔并注射HA,解除負(fù)壓,破壞關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩之間的吸杯效應(yīng),降低了滑液的黏稠度,通過液壓作用改善關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)度,促使前移位的關(guān)節(jié)盤恢復(fù)到相對(duì)正常的位置,從而改善下頜功能[13-15]。同時(shí),關(guān)節(jié)腔灌洗間斷加壓松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小粘連,清除部分滲出物及疼痛因子[1,16],配合HA包裹封閉疼痛物質(zhì)及相關(guān)感受器,達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

手法復(fù)位同樣是治療急性ADDWOR有效且無創(chuàng)的方法,通過對(duì)下頜骨施力,使功能結(jié)構(gòu)狀態(tài)尚可的關(guān)節(jié)盤回到髁突,從而恢復(fù)開口度,達(dá)到解剖治愈的效果。但手法復(fù)位后若不通過有效的方法維持良好的盤-髁關(guān)系,關(guān)節(jié)盤有很大可能復(fù)發(fā)不可復(fù)性前移位[8]。

對(duì)于ADDWOR的牙合墊治療目前主要有再定位牙合墊與穩(wěn)定型牙合墊兩種。當(dāng)關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展為急性不可復(fù)性前移位,此時(shí)移位程度較大,而盤后組織的彈性回復(fù)能力有限,再定位牙合墊能更大程度地前移下頜,對(duì)關(guān)節(jié)盤的固定作用較穩(wěn)定型牙合墊更強(qiáng)[5,10,17]。關(guān)節(jié)腔注射和手法復(fù)位都可使關(guān)節(jié)盤在一定程度上復(fù)位,但無法使其完全恢復(fù)至正常的位置,因此配合使用再定位牙合墊能夠協(xié)調(diào)髁突和關(guān)節(jié)盤的功能運(yùn)動(dòng),促使關(guān)節(jié)內(nèi)原來錯(cuò)位的盤-髁關(guān)系結(jié)構(gòu)得以調(diào)整,并促進(jìn)其進(jìn)一步改建。付啟程等[18]的研究發(fā)現(xiàn),28例關(guān)節(jié)盤前移位患者行關(guān)節(jié)上腔注射HA聯(lián)合再定位牙合墊治療,術(shù)后2、4、6周及3個(gè)月均表現(xiàn)出顯著療效。牛宇等[19]研究發(fā)現(xiàn),46例急性關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位患者手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊較單純手法復(fù)位治療效果更佳。上述文獻(xiàn)肯定了關(guān)節(jié)腔注射及手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊對(duì)ADDWOR患者的療效,但關(guān)于兩者療效差異的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少。

本研究通過對(duì)關(guān)節(jié)腔注射HA聯(lián)合再定位牙合墊和手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊的療效對(duì)比中發(fā)現(xiàn),2種治療方法對(duì)ADDWOR患者的關(guān)節(jié)疼痛及下頜功能均有較好的治療效果,進(jìn)一步驗(yàn)證了上述文獻(xiàn)的結(jié)論。在最大主動(dòng)張口度及最大前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離方面,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明注射聯(lián)合牙合墊法能更好地改善下頜活動(dòng)度。關(guān)節(jié)腔注射HA擴(kuò)張了關(guān)節(jié)腔間隙,減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力,HA在患者下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)在關(guān)節(jié)軟骨表面均勻涂布,起到了保護(hù)軟骨及緩沖潤滑的作用,減少運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦,幫助前移位的關(guān)節(jié)盤復(fù)位,并有利于患者進(jìn)行后期的康復(fù)功能訓(xùn)練,相較于純靠外力復(fù)位關(guān)節(jié)盤更易于恢復(fù)下頜功能運(yùn)動(dòng)。在疼痛方面,治療即刻時(shí)兩者在疼痛改善方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,手法聯(lián)合牙合墊組優(yōu)于注射聯(lián)合牙合墊組;而在治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月后,兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁怯捎谑址◤?fù)位作為一種無創(chuàng)治療手段,相較于關(guān)節(jié)腔注射治療對(duì)患者造成的心理壓力較輕,且手法復(fù)位一旦成功可即刻改善患者的張口度,緩解其疼痛;而關(guān)節(jié)腔注射由于液體的注入,雖潤滑了關(guān)節(jié),但也可加強(qiáng)盤后區(qū)的壓迫,可能會(huì)導(dǎo)致疼痛無明顯緩解甚至增強(qiáng)。但由于關(guān)節(jié)腔灌洗去除了部分炎性物質(zhì)及其本身的抗炎作用,在治療相對(duì)較長時(shí)間后疼痛得以緩解,與手法聯(lián)合牙合墊組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中采用的兩種治療方法符合可逆性的保守治療方法為主的治療原則,以改善疼痛及恢復(fù)下頜功能運(yùn)動(dòng)為治療目標(biāo)。注射聯(lián)合牙合墊組的總體治療效果雖優(yōu)于手法聯(lián)合牙合墊組,但出于無創(chuàng)到有創(chuàng)的治療梯度的考量[20],加上關(guān)節(jié)腔注射具有相對(duì)較高的技術(shù)敏感性,對(duì)于急性ADDWOR患者可考慮優(yōu)先進(jìn)行手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊治療,若治療效果不佳,再進(jìn)行微創(chuàng)關(guān)節(jié)腔注射。本研究仍存在一些不足,如樣本量較小、缺乏針對(duì)關(guān)節(jié)盤前移位復(fù)發(fā)率的長期隨訪。另外,為了進(jìn)一步驗(yàn)證兩種治療手段的臨床療效差異,應(yīng)將MRI作為評(píng)估指標(biāo)以觀察盤-髁的真實(shí)變化情況。

4 結(jié) 論

關(guān)節(jié)腔注射HA聯(lián)合再定位牙合墊和手法復(fù)位聯(lián)合再定位牙合墊均可改善ADDWOR患者的關(guān)節(jié)疼痛及下頜功能,在改善下頜運(yùn)動(dòng)度方面,關(guān)節(jié)腔注射HA聯(lián)合再定位牙合墊療效更佳。兩種治療方法對(duì)疼痛的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。