戈 銳，錢 勇，孫 鶴，成 英，吳忠偉**

（1 南通瑞慈醫(yī)院/揚州大學第四臨床醫(yī)學院放射科，江蘇 226010；2 南通市口腔醫(yī)院影像科）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular joint disorders,TMD）是口腔頜面部常見疾病之一,主要癥狀為長期慢性關(guān)節(jié)疼痛、下頜運動異常、對合不佳、關(guān)節(jié)異響、張口受限等,如果未采取有效治療會進展為關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞,甚至引發(fā)牙齦炎、牙癰等疾病,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。TMD 發(fā)展分為功能紊亂階段、結(jié)構(gòu)紊亂階段和關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段,關(guān)節(jié)盤形變、變性及盤-突位置異常等是TMD 結(jié)構(gòu)紊亂階段最主要表現(xiàn)[2]。目前MRI 張、閉口位的T1WI、T2WI 及質(zhì)子成像已成為評估關(guān)節(jié)盤形變、位移程度的金標準,但難以發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)盤變性。大量研究表明T2-mapping 成像在關(guān)節(jié)軟骨定量檢測中具有顯著優(yōu)勢[3-6]。本研究選擇2021年7月—2022年12月于南通市口腔醫(yī)院及南通瑞慈醫(yī)院就診的TMD 患者74 例,探討T2-mapping 成像對TMD 早期關(guān)節(jié)盤變性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 TMD 患者74 例（148 個顳下頜關(guān)節(jié)）,其中男性29 例,女性45 例,年齡14～84 歲,平均34.4±2.8 歲;病程1～12 個月,平均3.4±1.3 個月。排除標準：（1）常規(guī)PDWI 及T2WI 顯示關(guān)節(jié)盤內(nèi)高信號,被視為關(guān)節(jié)盤晚期變性;（2）合并其他顳下頜關(guān)節(jié)疾病;（3）臨床資料不完整;（4）患有血液系統(tǒng)疾病、痛風、風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎等;（5）實施過任何顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 掃描及T2-mapping 成像：患者取仰臥位,使用GE Signa Pioneer 3.0T 超導磁共振機行常規(guī)張、閉口位T1WI、T2WI、PDWI 序列及T2-mapping 成像。掃描參數(shù)：T1WI：TR 430 ms,TE 15 ms;T2WI：TR 4 200 ms,TE 80 ms;PDWI：TR 3000 ms,TE 15 ms。采用8 回波斜矢狀位顳下頜關(guān)節(jié)T2-mapping 成像,具體參數(shù)為：TE 8.9～71 ms,TR 850 ms,矩陣256×256,視野220×220,層厚4 mm,帶寬31.25,掃描層數(shù)為12,掃描時間為10 min。通過GE 工作站READY VIEW 獲得T2-mapping 圖,測量兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤T2 值。

1.2.2 關(guān)節(jié)盤張閉口位常規(guī)序列MRI 評價標準：（1）關(guān)節(jié)盤前移程度：在斜矢狀位T2WI 所有圖像中選擇盡可能清晰顯示關(guān)節(jié)突、髁突以及關(guān)節(jié)盤最大層面的圖像導入PACS 系統(tǒng)中,參照TA?SKAYA-YY'LMAZ 和OGˇüTCEN-TOLLER[7]方法,以連接關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點至髁突頂點的垂線與關(guān)節(jié)盤后帶邊緣連線之間的夾角作為關(guān)節(jié)盤前移角度,分為正常（＜15°）,輕度、中度（15～50°）和重度（＞50°）前移。每個關(guān)節(jié)盤測量3 次,取平均值。（2）關(guān)節(jié)盤形態(tài)評價：正常關(guān)節(jié)盤在常規(guī)MRI 成像中表現(xiàn)為雙凹形,隨著下頜關(guān)節(jié)長期運動,顳頜關(guān)節(jié)及其周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等附屬結(jié)構(gòu)的異常運動造成關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變,主要有折疊扭轉(zhuǎn)形、雙面形、圓形、橢圓形、雙凸形、后帶增寬形。據(jù)文獻報道[8],其中雙凸形、圓形、折疊扭轉(zhuǎn)形出現(xiàn)在重癥組,雙面形和后帶增寬形可出現(xiàn)在輕及中度組。如果關(guān)節(jié)盤前移且伴隨有這兩種關(guān)節(jié)盤形變之一,則分組等級升高一級。由我科2 名具有10年以上工作經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師分別進行診斷,對他們的診斷結(jié)果使用一致性卡方檢驗。對于意見不一致的圖像,需由第3 名醫(yī)師閱片,共同討論確定。

1.2.3 ROI 設(shè)定和T2 值測量：在矢狀位T2-mapping 上分別勾畫關(guān)節(jié)盤的前帶、中間帶、后帶ROI,得到各ROI 的T2 值,測量3 次取平均值。由2 名主治以上放射科醫(yī)師獨立完成。

1.2.4 常規(guī)MRI 正常關(guān)節(jié)盤分組：選取常規(guī)磁共振成像正常的46 個關(guān)節(jié)盤,由2 名具有10年以上臨床經(jīng)驗的副高或以上職稱的口腔科醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀進行評估,分為正常組與TMD 組,比較兩組關(guān)節(jié)盤T2 值。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以±s表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示,組間比較采用χ2檢驗;關(guān)節(jié)盤T2 值與關(guān)節(jié)盤變性相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)T2WI 成像與T2-mapping 成像評價關(guān)節(jié)盤變性比較 部分關(guān)節(jié)盤常規(guī)T2WI 信號未見異常的患者,關(guān)節(jié)盤T2-mapping 成像顯示T2 值升高,提示該技術(shù)具有診斷關(guān)節(jié)盤變性的潛在優(yōu)勢。見圖1。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)常規(guī)MRI 掃描及T2-mapping 成像

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)病變分組 148 個顳下頜關(guān)節(jié)盤位移角度正常50 個,前移角度平均3.43°±1.23°;關(guān)節(jié)盤前移98 個（66.22%）,其中輕及中度前移79 個,前移角度平均23.21°±2.46°;重度前移19 個,前移角度平均53.14°±3.09°。兩位醫(yī)師對關(guān)節(jié)盤形變的診斷一致性較好,Kappa 值0.637（P＜0.001）。關(guān)節(jié)盤形變評價結(jié)果：雙凹形89 個,雙面形5 個,后帶增寬形17個,雙凸形9 個,圓形3 個,折疊扭轉(zhuǎn)形25 個。按照文獻及相關(guān)專家共識,將雙凸形、圓形、折疊扭轉(zhuǎn)形歸為重癥組,其它關(guān)節(jié)盤如果存在形變,則在原關(guān)節(jié)盤位移程度的分組基礎(chǔ)上增加一級,有4 個關(guān)節(jié)盤位移角度正常但出現(xiàn)形變則不歸類為正常組。因此,148 個顳下頜關(guān)節(jié)分為正常組46 個,輕及中度組69個,重癥組33 個。

2.3 各組關(guān)節(jié)盤T2 值比較 輕及中度組關(guān)節(jié)盤前帶、中間帶、后帶T2 值高于正常組,重癥組高于輕及中度組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）;各組內(nèi)關(guān)節(jié)盤前帶、中間帶、后帶T2 值比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組關(guān)節(jié)盤T2 值 ms

2.4 MRI 表現(xiàn)正常關(guān)節(jié)盤分組T2 值比較 選取46個常規(guī)MRI 表現(xiàn)正常的關(guān)節(jié)盤,由口腔科醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀分為正常組38 個和TMD 組8 個。TMD 組關(guān)節(jié)盤前帶、中間帶、后帶T2 值分別為24.67±0.43 ms、23.76±0.19 ms 和23.12±0.37 ms,高于正常組的21.23±0.21 ms、22.49±0.32 ms 和22.53±0.14 ms,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤T2 值與關(guān)節(jié)盤病變程度相關(guān)性分析 關(guān)節(jié)盤T2 值與關(guān)節(jié)盤病變程度呈顯著線性正相關(guān)（r=0.989,P＜0.001）,表明隨著關(guān)節(jié)盤變性程度的增加,T2 值升高。見圖2。

圖2 T2 值與關(guān)節(jié)盤病變程度相關(guān)性分析

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤是位于關(guān)節(jié)凹與髁突之間的纖維軟骨,隨著下頜運動而向前滑動,用以緩沖顳骨與下頜骨髁突間運動。TMD 病因尚不十分明確,主要與心理、健康受損、解剖結(jié)構(gòu)異常以及關(guān)節(jié)負荷過重等因素有關(guān)[9]。TMD 是多種病理體征和癥狀并存的疾病,包括行為、心理狀態(tài)以及人際關(guān)系變化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀,以面部或耳前區(qū)慢性疼痛、下頜活動受限以及下頜運動時顳下頜關(guān)節(jié)彈響為最常見特征[10]?；颊咧饕蚵蕴弁炊驮\,也可進一步發(fā)展為頭痛、頸痛、耳痛、耳鳴,嚴重者關(guān)節(jié)發(fā)生器質(zhì)性病變。通過影像學手段準確檢測關(guān)節(jié)盤早期異常,及時采取有效干預阻止疾病進一步發(fā)展非常必要。

常規(guī)MRI 能清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)盤、盤后區(qū)、關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織,軟組織分辨率高,并可進行任意層面成像,是診斷TMD 的重要輔助方法。TMD 主要病理改變是關(guān)節(jié)盤與髁突對位關(guān)系異常,最常見的是關(guān)節(jié)盤前移,前移角度超過15°被認為關(guān)節(jié)盤移位,本研究148 個顳下頜關(guān)節(jié)盤位移角度正常50 個（33.78%）,輕及中度前移79 個（53.38%）,重度前移19 個（12.84%）,關(guān)節(jié)盤共前移98 個,占比66.22%。除了關(guān)節(jié)盤移位外,還需注意關(guān)節(jié)盤是否存在變形。本研究中關(guān)節(jié)盤雙凹形89 個,雙面形5 個,后帶增寬形17 個,雙凸形9 個,圓形3個,折疊扭轉(zhuǎn)形25 個。由于關(guān)節(jié)長期對合不佳,關(guān)節(jié)盤受力不均,往往出現(xiàn)后帶增厚膨大,隨著病程進展關(guān)節(jié)盤不斷受擠壓磨損,出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤伸長或折疊型改變,長期的磨損、受力不均、關(guān)節(jié)積液會引起關(guān)節(jié)盤變性,隨著關(guān)節(jié)盤形變、移動程度的加重,關(guān)節(jié)盤變性逐漸加重。我們結(jié)合關(guān)節(jié)盤形變和位移程度將148 個顳下頜關(guān)節(jié)分為正常組46 個,輕及中度組69個和重癥組33 個。結(jié)果顯示輕及中度組關(guān)節(jié)盤前帶、中間帶和后帶T2 值高于正常組,重癥組高于輕及中度組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)盤T2 值與其病變程度呈顯著線性正相關(guān)（r=0.989,P＜0.001）,提示T2 值隨著關(guān)節(jié)盤變性程度的加重而增大,可以作為判斷顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤變性的定量指標。

本研究進一步選取常規(guī)MRI 影像學評估正常的46 個關(guān)節(jié)盤,按照臨床癥狀評估進行分組,發(fā)現(xiàn)TMD 組關(guān)節(jié)盤前帶、中間帶、后帶T2 值高于正常組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,表明T2-mapping成像在評價關(guān)節(jié)盤早期變性中具有明顯優(yōu)勢。關(guān)節(jié)軟骨主要由少量軟骨細胞、大量水、蛋白多糖及大分子膠原纖維等組成[11-13],細胞外基質(zhì)中大量水分很大程度決定了關(guān)節(jié)盤T2 值。軟骨早期損傷會引起軟骨膠原架構(gòu)排列紊亂和軟骨細胞微環(huán)境異常等,導致局部含水量增加,晚期蛋白多糖進一步丟失。T2-mapping 成像對軟骨內(nèi)環(huán)境T2 值的改變具有很高的準確性和敏感性,通過不同TE 回波時間測得的T2 強度衰減曲線能精準反映軟骨內(nèi)T2 值的大小及空間分布特點,為診斷關(guān)節(jié)盤早期損傷提供影像學依據(jù)。此外,膠原纖維骨架異常排列也會引起局部T2 值改變,有文獻報道,T2-mapping 成像對發(fā)現(xiàn)膠原纖維骨架異常排列的敏感性可高達96%[14-16]。