《中國腫瘤整合診治技術(shù)指南（CACA）·NOSES 技術(shù)》要點(diǎn)介紹及解讀

王玉柳明，王貴玉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江哈爾濱 150081

1 制定指南的背景及其意義

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在2013年由中國學(xué)者正式提出并在臨床應(yīng)用的外科學(xué)概念。在短短9年的時間里，NOSES 從一顆“微創(chuàng)新星”成為消化外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域的熱議話題。雖然目前NOSES 的理論技術(shù)體系已日趨成熟并且取得了豐碩的學(xué)術(shù)成果[1-9]，但是對于快速發(fā)展的NOSES 技術(shù)，行業(yè)內(nèi)仍缺少一部以NOSES 為主線并對各專業(yè)學(xué)科進(jìn)行整合的專業(yè)技術(shù)指南，這不利于規(guī)范NOSES 的臨床實踐與開展技術(shù)推廣。由此，在中國抗癌協(xié)會的組織下，來自不同專業(yè)學(xué)科的專家通力合作并最終制定了《中國腫瘤整合診治技術(shù)指南（CACA）·NOSES技術(shù)》（以下簡稱“指南”），這將促進(jìn)NOSES在各專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)入一個全新的發(fā)展階段。

2 NOSES技術(shù)與整合醫(yī)學(xué)理念的有機(jī)結(jié)合

指南的內(nèi)容基于整合醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行制定，并將“評—扶—控—護(hù)—生（assessment，support，control，protection and survival，ASCPS）”核心理念與NOSES技術(shù)的各個細(xì)節(jié)相聯(lián)系[10-11]。因此，應(yīng)當(dāng)從整合醫(yī)學(xué)的角度去理解NOSES技術(shù)：

（1）“評要全面”：此處的“評”可理解為“評估”，即需要進(jìn)行全面細(xì)致的術(shù)前評估，包括患者身體條件、醫(yī)師團(tuán)隊水平、手術(shù)平臺條件是否符合相應(yīng)要求。

（2）“扶要到位”：此處的“扶”可理解為“幫扶”，這是為促成NOSES的最佳療效而要求醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在圍術(shù)期幫助患者調(diào)適心理狀態(tài)，并促使患者生理條件達(dá)到穩(wěn)定且良好的狀態(tài)。

（3）“控要有度”：此處的“控”可理解為“把控”，即在疾病根治與功能保留之間進(jìn)行把控，取得平衡。外科治療是一把雙刃劍，因此醫(yī)師需要嚴(yán)格遵循腫瘤功能外科原則。

（4）“護(hù)要最大”：此處的“護(hù)”可理解為“保護(hù)”，NOSES技術(shù)遵循手術(shù)損傷效益比原則，注重保護(hù)患者的器官功能，力爭在達(dá)到根治的同時減少手術(shù)的創(chuàng)傷。

（5）“生要最好”：此處的“生”既指“生存”也指“生活”，NOSES主要用于早期腫瘤患者，在規(guī)范有效的治療后，患者有機(jī)會獲得較好的長期生存情況與生活質(zhì)量。

3 NOSES整合理論技術(shù)體系

3.1 NOSES的定義

指南將NOSES定義為使用腹腔鏡手術(shù)平臺、“機(jī)器人”手術(shù)平臺或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備，完成體腔內(nèi)手術(shù)操作（如，病灶切除、消化道重建），經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取出切除物（標(biāo)本），但體表無輔助切口的手術(shù)。

3.2 NOSES的分類

（1）按取標(biāo)本途徑分類。根據(jù)取標(biāo)本途徑的不同，NOSES 可分為經(jīng)肛門NOSES（Transanal-NOSES，Ta-NOSES），經(jīng)陰道NOSES （Transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）與經(jīng)口NOSES （Transoral-NOSES，To-NOSES）。關(guān)于Ta-NOSES 與Tv-NOSES的臨床應(yīng)用與療效研究的文獻(xiàn)相對較多，總的來說，嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證并做到準(zhǔn)確定位、規(guī)范操作可以減少NOSES 技術(shù)對患者術(shù)后機(jī)體功能（包括肛門功能、性功能）的損傷[12-14]。

指南指出，To-NOSES 是對NOSES 整合理論技術(shù)體系的補(bǔ)充和完善。目前，已有研究報道To-NOSES 在上腹部腫瘤（尤其是胃部腫瘤）患者中的應(yīng)用，也表現(xiàn)出良好的微創(chuàng)優(yōu)勢[15]。但是，該技術(shù)的操作需要通過食管，故需要十分慎重篩選患者，也需要掌握取標(biāo)本的操作技巧[6-9]。

（2）按取標(biāo)本方式分類。根據(jù)取標(biāo)本方式的不同，NOSES 可分為外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式[16]。

（3）按手術(shù)切除器官分類。根據(jù)手術(shù)切除器官進(jìn)行分類，NOSES 可分為結(jié)直腸腫瘤NOSES（CRCNOSES）、胃癌NOSES（GC-NOSES）、小腸腫瘤NOSES（ST-NOSES）、肝膽腫瘤NOSES（LT-NOSES）、胰腺腫瘤NOSES （PT-NOSES）、泌尿腫瘤NOSES （UTNOSES）及婦科腫瘤NOSES（GT-NOSES）。命名原則為手術(shù)切除器官名稱的英文縮寫+NOSES。

4 NOSES的圍術(shù)期評估與準(zhǔn)備

（1）術(shù)前評估。指南強(qiáng)調(diào)了針對病灶的術(shù)前精準(zhǔn)評估的必要性，這也是整合醫(yī)學(xué)理念中“評估”的重要體現(xiàn)。術(shù)前評估的目的既包括明確患者是否適合進(jìn)行NOSES，也包括明確適合患者的取標(biāo)本途徑。具體檢查方式的選擇以不同瘤種的檢查項目要求為主要參考[17]。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備。指南認(rèn)為需要重視NOSES 的術(shù)前準(zhǔn)備。加速康復(fù)外科理念不提倡常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[18]，然而NOSES 的標(biāo)本取出途徑及消化道重建方式與常規(guī)手術(shù)有很大區(qū)別，術(shù)中很多操作涉及無菌原則，因此指南對經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES 的腸道準(zhǔn)備提出嚴(yán)格要求[19-20]。術(shù)中腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔繼發(fā)的腹腔感染可能引發(fā)一系列問題，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及患者的生命。對于經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者，自術(shù)前3日開始，每天使用一次3‰碘伏溶液或低濃度葡萄糖酸氯己定沖洗陰道是必要的，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作[13]。對于經(jīng)口取標(biāo)本的患者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，明確上消化道（尤其是食管與口咽部）是否存在生理性或病理性狹窄，以及是否存在其他疾病導(dǎo)致可能無法完成手術(shù)操作的情況是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵準(zhǔn)備工作[7-8]。

（3）圍術(shù)期心理干預(yù)與指導(dǎo)。NOSES 技術(shù)為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊疏導(dǎo)患者心理提供一定的幫助，可以減少患者圍術(shù)期的不良心理暗示，有助于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，在圍術(shù)期需要向患者及其家屬充分告知NOSES 的主要操作特點(diǎn)及其優(yōu)勢，也需要圍繞手術(shù)麻醉和其他與手術(shù)相關(guān)的問題進(jìn)行心理干預(yù)，這也契合“扶正固本，支持治療”的理念。

5 NOSES的器械選擇及團(tuán)隊建設(shè)

（1）手術(shù)操作平臺選擇。目前，NOSES 的平臺/設(shè)備主要是2D腹腔鏡器械設(shè)備，即只要有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展NOSES。3D 腹腔鏡、“機(jī)器人”手術(shù)系統(tǒng)、單孔腹腔鏡等也可完成NOSES。不同的平臺/設(shè)備各具優(yōu)勢，需要根據(jù)實際情況合理選擇。

（2）取標(biāo)本輔助工具選擇。NOSES 需要使用工具輔助標(biāo)本取出，包括軟質(zhì)工具和硬質(zhì)工具，也可以將兩者結(jié)合使用。軟質(zhì)工具有更好的可塑性和彈性，不受標(biāo)本大小限制；硬質(zhì)設(shè)備的韌性更好，具有良好的支撐作用。指南指出應(yīng)合理使用取標(biāo)本輔助工具，需要結(jié)合患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣進(jìn)行綜合考量。

（3）手術(shù)團(tuán)隊建設(shè)。NOSES 是在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)之上開展的，因此開展NOSES 的手術(shù)團(tuán)隊除需要具備扎實的腹腔鏡手術(shù)基本功外，還需要對不同的NOSES 術(shù)式具有深入的研究及良好的團(tuán)隊配合能力。NOSES 與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)最大的不同點(diǎn)在于需要一名體外取標(biāo)本助手，該角色對于NOSES 的成敗十分重要。指南認(rèn)為，體外取標(biāo)本助手需要具備精準(zhǔn)的術(shù)前評估能力、精密的術(shù)中配合能力及細(xì)心的術(shù)后檢視能力。

6 結(jié)直腸癌NOSES

6.1 術(shù)式命名與分類

結(jié)直腸癌NOSES 是最早開展的NOSES 技術(shù)，理論體系相對成熟和完善。目前，結(jié)直腸癌NOSES 主要有十類、二十一種術(shù)式，具體術(shù)式覆蓋了結(jié)直腸各個部位的治療需求。其中，直腸NOSES 包括五類手術(shù)，分別針對高位、中位、低位直腸；結(jié)腸NOSES 包括五類手術(shù)，按照左半結(jié)腸、右半結(jié)腸和全結(jié)腸進(jìn)行劃分。

6.2 適應(yīng)證與禁忌證

NOSES是基于常規(guī)腹腔鏡平臺完成的，因此首先要滿足腹腔鏡手術(shù)的治療適應(yīng)證，其次要滿足NOSES的常見適應(yīng)證。指南根據(jù)各類術(shù)式提出了詳細(xì)的適應(yīng)證與禁忌證。此外，指南認(rèn)為良性腫瘤，或病灶較大的Tis期、T1期腫瘤，或無法經(jīng)肛門切除、局部切除失敗者，也是NOSES的合理適應(yīng)證。目前，臨床中也有一些應(yīng)用NOSES的特殊案例報道，包括將其應(yīng)用于多原發(fā)癌、聯(lián)合臟器切除等情形[21-22]。但是，指南不建議廣泛推廣NOSES應(yīng)用于這些特殊情形，建議僅限于有經(jīng)驗的手術(shù)團(tuán)隊選擇性開展。

6.3 無菌操作與無瘤操作規(guī)范

指南關(guān)于無菌操作與無瘤操作規(guī)范的建議可概括如下：（1）手術(shù)團(tuán)隊需要具備良好的無菌觀念與無瘤觀念；（2）患者術(shù)前必須進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備；（3）手術(shù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)掌握手術(shù)技巧，注重團(tuán)隊配合，把關(guān)核心步驟[23]；（4）合理使用控瘤藥物及抗菌藥物。

6.4 結(jié)直腸癌NOSES淋巴結(jié)清掃

指南推薦淋巴結(jié)清掃以術(shù)前評估或術(shù)中探查的結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況或腫瘤浸潤腸壁深度為依據(jù)。其中，術(shù)前評估或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，必須進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃；術(shù)前評估或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，依據(jù)腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結(jié)清掃范圍。

6.5 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作規(guī)范

指南將取標(biāo)本操作的原則概括為以下三個方面的內(nèi)容：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證；（2）合理選擇取標(biāo)本途徑，保證根治性的同時最大程度減少創(chuàng)傷；（3）取標(biāo)本時必須合理用力，避免暴力操作和方法不規(guī)范。

6.6 消化道重建操作規(guī)范

指南建議NOSES 的消化道重建遵循開腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的消化道重建原則：（1）切除范圍在確保腫瘤根治性切除的前提下符合安全可行的條件；（2）術(shù)中要確保吻合口張力小、血運(yùn)好，并保證吻合口通暢無狹窄；（3）遵循腫瘤功能外科原則，減少不必要的組織損傷，并兼顧消化道生理功能；（4）對于直腸癌低位、超低位吻合保肛手術(shù)，若存在吻合口漏高危風(fēng)險或患者進(jìn)行了新輔助放化療，酌情進(jìn)行回腸保護(hù)性造口。

6.7 主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理

本文就術(shù)后吻合口漏進(jìn)行闡述。吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，現(xiàn)有研究結(jié)果顯示NOSES 并不增加吻合口漏的發(fā)生率[24-25]。盡管如此，術(shù)者仍然需要重視吻合口漏的預(yù)防，從全身因素、局部因素、技術(shù)因素這三方面著手，重視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中吻合口有無滲漏的檢查[26]。一旦確診吻合口漏，應(yīng)盡早積極治療、保持通暢引流、控制感染。如果感染控制不佳，必要時進(jìn)行轉(zhuǎn)流性腸造口及腹腔沖洗引流，這將有助于控制感染。

7 胃癌NOSES

7.1 術(shù)式命名與分類

根據(jù)消化道重建方式及標(biāo)本取出途徑的不同，將胃癌NOSES分為To-NOSES、Ta-NOSES與Tv-NOSES這三大類。根據(jù)胃切除范圍的不同，如遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)及胃局部切除術(shù)，將胃癌NOSES細(xì)分為九種術(shù)式。

7.2 適應(yīng)證與禁忌證

胃癌NOSES 需要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的基本要求，可在腹腔鏡下進(jìn)行胃癌根治性R0切除和體腔內(nèi)消化道重建。本文著重介紹胃腫瘤To-NOSES的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡外科技術(shù)（laparoscopic endoscopic cooperative surgery，LECS）切除胃壁良、惡性腫瘤；病灶最大徑＜2.5 cm；T0～T1期早期胃癌。禁忌證：病灶最大徑≥2.5 cm；伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌；伴有食管病變，如靜脈曲張、狹窄等[2-3]。

7.3 無菌操作與無瘤操作規(guī)范

指南推薦術(shù)中應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：（1）除注意“無接觸”原則外，指南推薦助手用吸引器配合手術(shù)，隨時吸凈術(shù)野液體；（2）選擇團(tuán)隊熟練掌握的方式將標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)封存；（3）切開消化道操作前均須確認(rèn)已吸凈消化道內(nèi)容物，并減少消化道管腔的暴露時間，強(qiáng)調(diào)吸引器的配合；（4）手術(shù)關(guān)鍵步驟完成后需要對術(shù)野進(jìn)行沖洗；（5）標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)操作輕柔，保證標(biāo)本袋密閉完整；（6）陰道后穹窿/直腸前壁切開前，必須用碘伏稀釋液充分沖洗陰道/直腸，切口部位、切口長度、無菌保護(hù)套置入方法參照參考文獻(xiàn)[8-9,27]。

7.4 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作規(guī)范

腹腔鏡胃癌手術(shù)為上腹區(qū)域手術(shù)，其Trocar布局可能無法兼顧經(jīng)肛門或經(jīng)陰道取標(biāo)本的需求，術(shù)中可根據(jù)情況在右下腹增加一個輔助Trocar以便于直腸和陰道的切開與縫合。指南指出：在標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，手術(shù)團(tuán)隊要密切配合，確保標(biāo)本袋密封完整，避免撕扯或擠壓標(biāo)本；自然腔道切開前應(yīng)充分沖洗，切開時做好保護(hù)，及時吸凈液體；標(biāo)本取出時要密切配合，拉與推相結(jié)合，避免暴力拖拽；自然腔道縫合應(yīng)采用全層縫合，縫合后應(yīng)仔細(xì)檢查是否縫合確切。

7.5 消化道重建操作規(guī)范

胃癌根治術(shù)后可進(jìn)行體腔內(nèi)消化道重建是完成NOSES 的前提條件，這也要求手術(shù)團(tuán)隊掌握體腔內(nèi)吻合和縫合技術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路的不同，體腔內(nèi)消化道重建可分為經(jīng)腹壁穿刺器進(jìn)行體腔內(nèi)重建和經(jīng)自然腔道體腔內(nèi)重建，其中經(jīng)腹壁穿刺器進(jìn)行重建的方式主要是側(cè)側(cè)吻合和手工縫合，體腔內(nèi)消化道重建的具體方式建議根據(jù)手術(shù)切除的部位和術(shù)者的習(xí)慣進(jìn)行選擇。

7.6 主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理

本文主要介紹胃癌NOSES 路徑損傷的預(yù)防和處理。胃癌手術(shù)標(biāo)本經(jīng)食管—口腔取出的過程中易損傷食管黏膜甚至撕裂出血，存在食管靜脈曲張或小的動脈瘤則可能出現(xiàn)術(shù)中食管出血。食管—口腔殘留組織和血液會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適癥狀甚至嘔吐，需要警惕、預(yù)防并且及時對癥治療。經(jīng)陰道和經(jīng)肛門取標(biāo)本后出現(xiàn)陰道殘端漏、直腸漏和直腸陰道瘺的病例較為少見，因此術(shù)中預(yù)防最為重要，包括輕柔操作、充分消毒、確切縫合、腹腔沖洗等。若發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)以積極的保守治療為主，必要時手術(shù)干預(yù)[2-3]。

8 婦科腫瘤NOSES

8.1 術(shù)式命名與分類

按照是否經(jīng)腹進(jìn)行腹腔鏡操作及腫瘤部位的不同，婦科腫瘤NOSES分為兩大類、六種術(shù)式。一類是經(jīng)腹進(jìn)行腹腔鏡操作并經(jīng)陰道取標(biāo)本的手術(shù)，指南中簡寫為vNOSES；另一類則完全經(jīng)陰道完成微創(chuàng)手術(shù)、腫瘤切除和標(biāo)本取出的操作，屬于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）中的經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)，指南中簡寫為vNOTES。

8.2 適應(yīng)證與禁忌證

目前關(guān)于婦科腫瘤NOSES 適應(yīng)證的觀點(diǎn)尚不一致，故術(shù)者經(jīng)驗是篩選患者的重要前提條件。指南分別介紹了vNOSES、vNOTES 的適應(yīng)證與禁忌證。兩者共有的禁忌證包括陰道炎癥、陰道狹窄、盆腔粘連嚴(yán)重和無法取截石位等[13-14]。

8.3 無菌操作與無瘤操作規(guī)范

婦科腫瘤NOSES 的無菌操作和無瘤操作需要通過術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后管理等多方面共同實現(xiàn)，具體如下：（1）術(shù)前需要除外生殖道疾病，完善陰道評估和盆腔評估；（2）術(shù)前需要完成陰道準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備；（3）術(shù)中應(yīng)采用合適的體位并調(diào)好燈光；（4）術(shù)中操作遵循無菌原則和無瘤原則，做好標(biāo)本保護(hù)，標(biāo)本過大則需要在保護(hù)套內(nèi)進(jìn)行切割后經(jīng)陰道取出；（5）術(shù)后做好陰道管理和隨訪診查[13-14]。

8.4 婦科腫瘤NOSES操作規(guī)范

指南按照婦科腫瘤NOSES 的六種術(shù)式分別闡述婦科腫瘤NOSES 的操作規(guī)范。婦科腫瘤NOSES 規(guī)范操作的前提是合理篩選患者。此外，婦科腫瘤NOSES 在淋巴結(jié)清掃、切除范圍、陰道切開或離斷、陰道縫合、術(shù)區(qū)沖洗等方面均有特殊要求，需要結(jié)合具體的手術(shù)方式和腫瘤情況進(jìn)行規(guī)范操作。婦科腫瘤NOSES 需要嚴(yán)格按照規(guī)范的順序來完成手術(shù)操作，比如經(jīng)陰道腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的實施需要先經(jīng)陰道完成單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)，隨后重新置入單孔腹腔鏡入路平臺繼續(xù)下一步手術(shù)，完成經(jīng)陰道單孔腹腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

8.5 主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理

婦科腫瘤NOSES 的常見并發(fā)癥是出血和感染。出血多發(fā)生于陰道切口或斷端，術(shù)中確切止血和仔細(xì)縫合是預(yù)防的關(guān)鍵。感染多是因為局部出血、縫合過密導(dǎo)致血腫形成而繼發(fā)感染，以術(shù)中嚴(yán)格無菌操作等措施進(jìn)行預(yù)防為主，發(fā)生感染者應(yīng)充分引流，積極對癥治療。此外，婦科腫瘤的手術(shù)切除范圍可能導(dǎo)致出現(xiàn)膀胱損傷、輸尿管損傷和腸管損傷等情況，但均較為少見，指南強(qiáng)調(diào)術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)的重要性。

9 泌尿腫瘤NOSES

9.1 術(shù)式命名

指南對泌尿腫瘤NOSES 的命名進(jìn)行了規(guī)范。目前，泌尿腫瘤NOSES 手術(shù)命名如下：（1）腎臟腫瘤手術(shù)（RCC-NOSES），是女性患者經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)；（2）上尿路尿路上皮癌手術(shù)（UTUC-NOSES），是女性患者經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)；（3）根治性膀胱切除手術(shù)（BC-NOSES Ⅰ～Ⅳ），其中BC-NOSES Ⅰ～Ⅲ是女性患者經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，BC-NOSES Ⅳ是男性患者經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)。

9.2 適應(yīng)證與禁忌證

除需要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證外，泌尿腫瘤NOSES 也有著其特有的適應(yīng)證。經(jīng)陰道的泌尿腫瘤NOSES適用于T1～3N0～1M0期腎癌、腎盂癌及輸尿管癌，或符合根治性膀胱切除指征的女性患者。經(jīng)肛門的泌尿腫瘤NOSES 適用于符合根治性膀胱切除指征，且需要使用結(jié)直腸進(jìn)行尿流改道的患者。兩者均需要患者骨盆結(jié)構(gòu)正常和取標(biāo)本通道（陰道或直腸）無結(jié)構(gòu)異常。

9.3 無菌操作與無瘤操作規(guī)范

本文主要介紹泌尿腫瘤NOSES 特有的準(zhǔn)備工作：（1）伴泌尿系統(tǒng)感染者應(yīng)先控制感染；（2）處理上尿路尿路上皮癌時，需要早期夾閉腫瘤遠(yuǎn)端輸尿管，避免腫瘤脫落隨尿液播散；（3）進(jìn)行膀胱手術(shù)時，通過合理規(guī)范的操作流程，避免尿液反流進(jìn)入術(shù)野；（4）術(shù)前膀胱灌注化療有助于降低膀胱內(nèi)腫瘤活性[28-29]。

9.4 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作規(guī)范

手術(shù)體位、Trocar布局、術(shù)者站位等方面均應(yīng)按照指南的建議進(jìn)行規(guī)范操作。此外，指南要求需要按照泌尿腫瘤根治性切除的手術(shù)范圍完成切除，比如經(jīng)典的根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍應(yīng)包括膀胱及其周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端并進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，此外男性患者還應(yīng)包括前列腺及精囊的切除，女性患者還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁及雙附件的切除（又稱為女性前盆腔臟器切除術(shù)）。泌尿腫瘤經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本時的操作規(guī)范與結(jié)直腸癌的相關(guān)要求較為相近，此處不再贅述[30-31]。

9.5 主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理

本文著重介紹泌尿腫瘤術(shù)后吻合口漏的處理。指南就泌尿腫瘤術(shù)后吻合口漏的處理給出如下建議：（1）保持引流通暢，引流液較多且清亮?xí)r，應(yīng)懷疑吻合口漏尿；（2）如果不能排除是淋巴引流量較多所引起，可測定引流物肌酐水平；（3）明確診斷后應(yīng)當(dāng)延長引流時間，保持引流通暢，大部分患者經(jīng)積極對癥治療后可以自愈，如果長時間不好轉(zhuǎn)則需要考慮二次手術(shù)治療。此外，對于術(shù)后出現(xiàn)陰道松弛、性生活不滿意、小腹墜脹、便秘、直腸脫垂等盆底功能障礙問題時應(yīng)盡早進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練。

10 小結(jié)

制定指南旨在為規(guī)范NOSES 的臨床實踐與開展技術(shù)推廣提供專業(yè)技術(shù)層面的診療建議。本文從指南內(nèi)容出發(fā)，圍繞整合醫(yī)學(xué)理念在NOSES 的體現(xiàn)、NOSES 整合理論技術(shù)體系的建設(shè)和不同病種應(yīng)用NOSES 技術(shù)的要點(diǎn)進(jìn)行了闡述，并結(jié)合筆者的臨床實踐經(jīng)驗就臨床中應(yīng)用該技術(shù)的部分注意事項進(jìn)行了解讀，以期為廣大臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師更好地認(rèn)識、掌握、應(yīng)用指南和更好地開展NOSES技術(shù)提供幫助。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。