余麗娟，劉文杰，汪道明

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽六安 237006；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）骨科，安徽六安 237006

肩周炎是一種常見的肩部疾患，主要表現(xiàn)為疼痛及活動受限，目前臨床對肩周炎的管理首選保守治療[1]。通過常規(guī)物理治療及關(guān)節(jié)腔注射，患者整體療效滿意，但常遺留外旋改善不佳、內(nèi)旋疼痛的問題[2]。而內(nèi)外旋動作對患者日常生活至關(guān)重要，尤其在個人衛(wèi)生及修飾方面，內(nèi)外旋受限使患者的日常生活受到極大影響，生活質(zhì)量大大降低；嚴重者甚至影響基本自理能力，如梳頭、穿戴內(nèi)衣、會陰部清潔等，極大地打擊患者的自尊心。如何快速改善患者的內(nèi)外旋活動度是目前亟待解決的問題。隨著超聲可視化的進展，超聲引導(dǎo)下介入診療作為一種精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肩袖疾病的康復(fù)治療[3]。臨床診療中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下藥物松解肩胛下肌對患者內(nèi)外旋活動度改善療效滿意，常規(guī)入路方式有喙突平面入路及腋窩下側(cè)方入路，筆者查閱國內(nèi)外資料，鮮少比較上述兩種入路松解肩胛下肌的臨床療效及不良反應(yīng)的報道。為進一步探討兩種入路肩胛下肌松解的早期療效差異，筆者選擇2021 年9 月至2022 年4 月在六安市人民醫(yī)院門診治療的38 例肩周炎患者進行回顧性研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年9 月至2022 年4 月連續(xù)在六安市人民醫(yī)院康復(fù)科門診就診的肩周炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，持續(xù)時間≥3 個月，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥5 分，夜間疼痛加重；②首診外旋活動度＜30°；③肩關(guān)節(jié)X 線檢查排除骨折病變；④自愿接受超聲引導(dǎo)下注射治療；⑤已完成至少為期3 個月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肩有手術(shù)或外傷史；②存在嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病；③存在全身性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④認知功能障礙無法配合檢查及治療者；⑤注射藥物復(fù)方倍他米松過敏史。依據(jù)入路方式的不同將38 例患者分為A 組（n=21）和B 組（n=17），兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者對治療均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者的治療均由同一位擁有3 年以上超聲引導(dǎo)下操作經(jīng)驗的康復(fù)科醫(yī)生完成。采用Mindray超聲診斷儀，探頭頻率4～12MHz。所有患者均先進行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔復(fù)方倍他米松混合液（0.5ml 復(fù)方倍他米松+2%利多卡因1ml+生理鹽水8.5ml）注射以減輕炎癥，緩解急性疼痛，然后配合肩胛下肌松解，以上操作連續(xù)治療2 周，每周1 次。

A 組患者行喙突平面松解。患者取仰臥位，肩0°屈肘90°，前臂中立位，一助手輔助患者盡可能做外旋動作，另一助手位于患者頭端，超聲定位喙突，水平外移探頭，直至暴露肩胛下肌，適當(dāng)逆時針旋轉(zhuǎn)探頭，以更好地顯示肩胛下肌肌束。超聲定位并消毒后，操作者以5ml 無菌注射器連接專用7 號穿刺針，突破皮膚回抽無血后注入2%利多卡因0.5ml+生理鹽水0.5ml 的混合液1ml，再進針至肩胛下肌注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，邊行針邊做水松解，撤出穿刺針后無菌輔料覆蓋，見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下喙突平面入路肩胛下肌松解

B 組患者行腋窩下側(cè)方入路松解?；颊呷?cè)臥位，上臂盡量離開體側(cè)，暴露操作視野。超聲定位肩胛骨下緣后向前上方滑動，使探頭朝向肩胛骨側(cè)面，以更好地顯示肩胛下肌。操作者以5ml 無菌注射器連接專用7 號穿刺針向肩胛骨方向傾斜進針，突破皮膚回抽無血后注入2%利多卡因0.5ml+生理鹽水0.5ml 的混合液1ml，再將針頭行至肩胛下肌，回抽無血后，注入2%利多卡因1ml+5%葡萄糖4ml 的混合液5ml，邊行針邊做水松解，撤出穿刺針后無菌輔料覆蓋，見圖2。

圖2 超聲引導(dǎo)下腋窩下外側(cè)入路肩胛下肌松解

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前與治療后2 周、4 周和3 個月的VAS 評分、Constant-Murley 評分（Constant-Murley score，CMS）及內(nèi)外旋活動范圍，記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS 評分0～10 分，其中0 分代表無痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛[5]。CMS 總分100 分，包含疼痛、日常活動、肩關(guān)節(jié)活動范圍及肌力評定4 個方面，得分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。外旋活動范圍在肩0°位用量角器測量；內(nèi)旋活動按照患側(cè)手拇指能觸及到的最高脊椎棘突統(tǒng)計，觸及T12計12 分，L1計13 分，骶椎計18 分，股骨粗隆計19 分，大腿外側(cè)及以下計20 分，得分越高表示內(nèi)旋越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較

A 組患者注射后出現(xiàn)區(qū)域疼痛1 例，無注射點出血；B 組患者注射后出現(xiàn)區(qū)域疼痛1 例，注射點出血2 例。

2.2 兩組患者治療前后的VAS 評分、CMS 比較

治療后2 周、4 周、3 個月，兩組患者的VAS評分均顯著低于本組治療前，CMS 均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且B 組患者的CMS 均顯著高于同期A 組（P＜0.05），但兩組患者的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS 評分、CMS 比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的VAS 評分、CMS 比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動范圍比較

治療后2 周、4 周、3 個月，兩組患者的外旋活動度均顯著大于本組治療前，內(nèi)旋評分均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且B 組患者的外旋活動度均顯著大于同期A 組（P＜0.05）；治療后2 周，B組患者的內(nèi)旋評分顯著低于A 組（P＜0.05），治療后4 周及3 個月，兩組患者的內(nèi)旋評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動范圍比較（）

表3 兩組患者治療前后的內(nèi)外旋活動范圍比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

肩胛下肌作為最強大的內(nèi)旋肌及臂后深線復(fù)合體的一部分，在肩部平衡中發(fā)揮重要作用[7]。肩胛下肌是肩周炎患者極易累及的肌肉，松解肩胛下肌通常被認為是改善肩周炎患者慢性疼痛及活動度的有效方法[8]。這一機制可運用肌筋膜理論加以解釋[9-10]：肩周炎患者因疼痛性制動，外旋外展肌與內(nèi)旋肌生物力學(xué)平衡被打破，肩胛下肌（內(nèi)旋?。┨幱谑м卓咕o張狀態(tài)，易觸發(fā)肌筋膜觸發(fā)點，誘導(dǎo)異常肌肉激活模式及頑固性疼痛[11]。通過識別和滅活肌筋膜觸發(fā)點可改善患者的機械肌肉特性，緩解肌肉緊張狀態(tài)并恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)，進而改善活動度。此外，局部肌肉松解可改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)α 和γ 運動神經(jīng)元的興奮性，減輕疼痛，改善活動范圍。

由于肩胛下肌被肩胛骨遮擋，按摩手法及常規(guī)理療不易起效。盲法或電刺激引導(dǎo)可取得一定療效，但操作存在誤穿鄰近肌肉、血管神經(jīng)及發(fā)生氣胸的風(fēng)險[12-13]。肌骨超聲引導(dǎo)可清楚顯示穿刺針路徑并實時監(jiān)測藥物擴散情況，很大程度上規(guī)避上述風(fēng)險。Rha 等[14]通過超聲引導(dǎo)在5 例新鮮人體標(biāo)本上進行腋窩下側(cè)方入路肩胛下肌松解，結(jié)果顯示注射過程中未發(fā)生神經(jīng)血管或肺損傷，且注射染料基本到達運動終板周圍；畢勝等[15]及Harrison 等[16]的研究中，通過超聲引導(dǎo)行下外側(cè)入路肩胛下肌注射，患者外旋活動度改善滿意且均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證實該入路的安全性及有效性。但目前國內(nèi)尚無喙突平面入路肩胛下肌松解的報道及兩種入路在肩周炎中的療效對比研究。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路肩胛下肌松解后患者的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能均顯著改善，提示這兩種入路方式均是臨床不錯的選擇。其中下外側(cè)入路的肩關(guān)節(jié)功能及外旋活動度改善優(yōu)于喙突平面入路，分析其原因可能為下外側(cè)入路藥物可作用于更多的肩胛下肌區(qū)域和鄰近運動終板[17]。而在內(nèi)旋活動度方面，B 組患者在治療后2 周的改善優(yōu)于A 組，但在后續(xù)的比較中未體現(xiàn)出持續(xù)優(yōu)勢，可能與肩胛下肌的生物力學(xué)功能未恢復(fù)或病例資料較少有關(guān)。本研究中B 組出現(xiàn)2 例患者注射點出血，主要考慮為肩胛骨部分遮擋，且靶點位置相對較深，超聲顯影不及A 組視野清晰，穿刺過程中誤傷微小血管所致。

由于下外側(cè)入路臨床操作難度大，對操作者臨床技能要求較高，而經(jīng)喙突平面入路超聲視野相對清晰，對操作者要求不高，且可同時觀察并處理合并存在的肩袖間隙病變，更適用于常規(guī)基礎(chǔ)治療。操作時應(yīng)輔助患者外旋，以利于肩胛下肌從喙突下拉出，盡量減少穿刺針對肌腱部分的損傷。對嚴重外旋受限的患者，肩胛下肌拉出困難，該平面肩胛下肌顯示不佳且進針后易損傷肌腱，操作范圍局限，此時可采用下外側(cè)入路進針。與喙突平面入路相比，該入路的優(yōu)勢是對患者體位擺放要求不高，只需盡量暴露操作視野即可[14]。該入路的另一個優(yōu)勢是可沿肩胛骨側(cè)面多點選擇注射位點，有利于快速多方位藥物彌散及筋膜松解，臨床見效迅速，對嚴重外旋受限或喙突平面松解不佳的患者是理想的選擇[17-19]。值得注意的是，該入路進針時靶肌肉位于肩胛骨深部且離體表較遠，超聲顯影易受探頭頻率及放置角度等因素影響[15]。因肩胛骨不可避免遮擋深層肌肉，為減少穿刺過程中誤穿肺臟的風(fēng)險，應(yīng)盡量貼近肩胛骨操作。

總之，上述兩種入路松解肩胛下肌均是改善肩周炎的有效治療方法，其中，下外側(cè)入路臨床療效更佳，但考慮到其出現(xiàn)2 例注射點出血病例及超聲影像清晰度問題，臨床操作時應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、術(shù)者對兩種不同路徑的熟練程度，結(jié)合患者意愿選擇合適的入路方式。本研究重點探討肩胛下肌對內(nèi)外旋活動的影響，故未將前屈、外展活動度納入重點評估指標(biāo)，其對冠狀面及矢狀面活動的影響將在后續(xù)研究中進一步明確。