基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

曹亞萍 楊秀蘭 贠雙林 王建華

【摘要】? 目的? 研究基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體康復(fù)及自我效能的影響。方法? 選取唐山市某三甲醫(yī)院腦卒中住院患者71例，按照組間基線資料均衡可比原則分為對照組35例和觀察組36例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理。干預(yù)前和出院3個(gè)月，采用運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）和自我效能量表（GSES）比較干預(yù)前和出院3個(gè)月兩組患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力和自我效能的高低。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FMA總分、上肢功能評(píng)分、下肢功能評(píng)分及自我效能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院3個(gè)月后，兩組患者FMA總分、上肢功能評(píng)分、下肢功能評(píng)分及自我效能評(píng)分均明顯升高，且組間比較，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對腦卒中偏癱患者采用基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及自我效能。

【關(guān)鍵詞】? BCW理論；腦卒中；偏癱；早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理

中圖分類號(hào)? R473.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）11--05

腦卒中作為常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，中國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，其中70%～80%留有不同程度的功能障礙，是腦卒中疾病最常見的后遺癥[1]。數(shù)據(jù)顯示，2005-2019年我國腦卒中的傷殘率雖有所下降，但仍遠(yuǎn)高于英國、美國等發(fā)達(dá)國家同期水平[2]，嚴(yán)重影響患者的日常生活，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，故如何降低腦卒中患者傷殘率，改善其運(yùn)動(dòng)功能是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題。由于大多數(shù)偏癱患者對康復(fù)的了解較少[3]，加之康復(fù)效果顯現(xiàn)較慢，使得患者自我效能感較差，然而，目前國內(nèi)外已有許多自我效能的臨床實(shí)踐研究，證明了自我效能的提高可有效改善患者康復(fù)的意愿[4]及各項(xiàng)功能狀態(tài)[5-6]。此外，Michie等于2011年提出了較為完善的行為改變輪理論（behaviour change wheel， BCW）[7]，該理論可以幫助干預(yù)者從能力（C）、機(jī)會(huì)（O）、動(dòng)機(jī)（M） 3 方面綜合設(shè)計(jì)干預(yù)方案，方案干預(yù)的最終目的是促進(jìn)患者的行為改變。目前已應(yīng)用于疾病預(yù)防、促進(jìn)健康及自我管理等領(lǐng)域，均取得顯著效果[8-11]。因此，本研究采用基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理，旨在有效提高腦卒中偏癱患者的自我效能，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化干預(yù)效果的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年10月至2022年7月在唐山某三甲醫(yī)院住院治療且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者74例作為研究對象，按照組間年齡、文化程度、性別、婚姻狀況、疾病類型、照顧者等指標(biāo)匹配均衡的原則分為觀察組和對照組，各37例。干預(yù)過程中觀察組脫落1例（轉(zhuǎn)院），對照組脫落2例（收取最后一次資料時(shí)失訪），最終71例患者完成本次研究。觀察組年齡33～73歲，平均年齡56.69±10.733歲；女14例，男22例；文化程度：小學(xué)及以下4例，初中22例，高中及以上10例；婚姻狀況：單身8例，已婚28例；疾病類型：腦梗死30例，腦出血6例；是否患有慢性?。河新圆≌?0例，無慢性病者6例；照顧者：配偶21例，子女15例。對照組年齡33～79歲，平均年齡59.57±10.132歲；女12例，男23例；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中18例，高中及以上11例；婚姻狀況：單身7例，已婚28例；疾病類型：腦梗死26例，腦出血9例；是否患有慢性?。河新圆?2例，無慢性病者3例；照顧者：配偶25例，子女10例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病變會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并得到CT或MRI檢查證實(shí)的腦卒中患者；②病程不超過3個(gè)月的首發(fā)偏癱的患者；③意識(shí)清楚，能理解干預(yù)內(nèi)容，達(dá)到配合標(biāo)準(zhǔn)的患者；④家屬及患者都自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病者；②患者存在嚴(yán)重器質(zhì)性功能性病變；③肢體殘缺或患者存在先天性疾??；④存在嚴(yán)重智力障礙無法配合的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①家屬或患者未按照規(guī)定的康復(fù)計(jì)劃對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；②治療過程中患者突發(fā)病情加重或者意外事件不能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者；③實(shí)驗(yàn)過程中家屬或患者主動(dòng)退出者。

1.2? 護(hù)理方法

兩組患者基礎(chǔ)治療相同。具體護(hù)理方法如下：

1.2.1? 對照組? 給予常規(guī)護(hù)理：①醫(yī)護(hù)人員對患者及家屬進(jìn)行常規(guī)科室環(huán)境介紹、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等事項(xiàng)。②指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理：良肢體擺放、Bobath握手、床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下。

（1）組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員共6人，包括病區(qū)護(hù)士長、腦卒中專科護(hù)士各2人，康復(fù)治療師及研究生各1人。其中病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)保障干預(yù)內(nèi)容質(zhì)量的實(shí)施與把控；?？谱o(hù)士對腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行協(xié)助與監(jiān)督；研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料，制定及實(shí)施干預(yù)方案；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評(píng)估患者肢體功能水平及指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)實(shí)施前對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

（2）激發(fā)康復(fù)動(dòng)機(jī)，創(chuàng)造康復(fù)機(jī)會(huì)：入院第1天詢問并分析患者行為特征、腦卒中與康復(fù)知識(shí)的了解程度，發(fā)放《腦卒中偏癱患者護(hù)理康復(fù)手冊》，評(píng)估患者對轉(zhuǎn)介服務(wù)的需求，收集基線資料。結(jié)合主治醫(yī)生的診療計(jì)劃，入院48h內(nèi)研究人員根據(jù)患者的具體情況結(jié)合基于BCW理論制定個(gè)體化干預(yù)內(nèi)容。

（3）提高患者身體及心理的康復(fù)能力，強(qiáng)化康復(fù)動(dòng)機(jī)，創(chuàng)造多方面疾病康復(fù)機(jī)會(huì)。

1）入院第2、3天：①疾病知識(shí)：根據(jù)對患者的評(píng)估，利用《腦卒中偏癱患者護(hù)理康復(fù)手冊》向患者進(jìn)行針對性知識(shí)宣教。同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行“持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)”的PPT講解，強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)的重要性。②心理護(hù)理：與患者及家屬交流，解答問題，同時(shí)向患者及家屬介紹康復(fù)成功的案例，并讓康復(fù)初顯成效的病友對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，增強(qiáng)克服疾病的信心。③軟癱期康復(fù)訓(xùn)練：為患者及其家屬提供軟癱期康復(fù)階段的教學(xué)視頻，指導(dǎo)患者及家屬掌握以便于康復(fù)訓(xùn)練；a良肢位擺放：指導(dǎo)患者及家屬擺放的方法并強(qiáng)調(diào)良肢位擺放應(yīng)貫穿患者康復(fù)訓(xùn)練的整個(gè)時(shí)期。b被動(dòng)訓(xùn)練：住院期間康復(fù)師及患者家屬為患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，早、中、晚各1次；每次訓(xùn)練每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)30次。c床上訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練、坐臥位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練。訓(xùn)練后家屬協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體按摩，緩解肌肉張力。早、中、晚各1次，10min/次。④院內(nèi)呼吸訓(xùn)練：a縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者根據(jù)病情選擇坐位或站位，放松身體，訓(xùn)練時(shí)用鼻子吸氣，保持嘴部緊閉，呼氣時(shí)用嘴將氣體緩慢呼出；b腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻深吸氣3～5s，屏息2s，用口呼氣3～5s，即完成1次腹式呼吸，訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者健側(cè)手放于腹部，感受吸氣時(shí)腹部膨隆、呼氣時(shí)有意識(shí)的縮回腹部。兩項(xiàng)呼吸訓(xùn)練的吸氣和呼氣時(shí)間之比控制為1∶2～1∶3。呼吸頻率控制在5～10次/min。根據(jù)患者的個(gè)人情況間斷訓(xùn)練，每項(xiàng)呼吸訓(xùn)練20min/d。

2）入院第4、5天：①日常生活訓(xùn)練：擦桌子、轉(zhuǎn)移物品、穿衣服、喝水、梳頭、擦臉、如廁、撿豆子、系扣子、擺積木。引導(dǎo)患者每組訓(xùn)練從5min開始，逐漸增加到10min，根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整，每天訓(xùn)練30min。此項(xiàng)訓(xùn)練貫穿整個(gè)康復(fù)過程。②肩關(guān)節(jié)護(hù)理：臥床時(shí)，注意不同的臥位都需采取肩關(guān)節(jié)良肢位擺放；坐位或者站位時(shí)，用護(hù)托支具托起患側(cè)上肢；患者體位變換、輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，禁止?fàn)坷紓?cè)肩關(guān)節(jié)。

3）入院第6、7天：①用藥護(hù)理：囑患者及其家屬按時(shí)按量準(zhǔn)確用藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，個(gè)性化進(jìn)行用藥指導(dǎo)。②飲食護(hù)理：根據(jù)地域特點(diǎn)，向患者宣教少吃酸菜、油條、罐頭之類的食物；低鹽低脂低糖、高蛋白、高維生素清淡飲食；根據(jù)患者的行為特征及基礎(chǔ)病，個(gè)性化向患者飲食宣教；戒煙酒。

4）出院前第2天：痙攣期康復(fù)訓(xùn)練：①上肢訓(xùn)練：Bobath握手法、誘導(dǎo)患者手指對碰、抗痙攣體位。早、中、晚各1次，20min/次。②下肢訓(xùn)練：仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝；坐位屈膝伸膝；站位平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、雙腿輪換負(fù)重站立、站位健側(cè)腿邁步訓(xùn)練；床邊踏步訓(xùn)練；適當(dāng)距離步行訓(xùn)練、邁臺(tái)階訓(xùn)練。早、中、晚各1次，20min/次。

5）出院前1天：①轉(zhuǎn)介服務(wù)：根據(jù)患者及家屬意愿提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，并制定出院后隨訪安排，承諾定期對患者進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。②知識(shí)與技能強(qiáng)化：采用角色扮演，患者扮演醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員扮演患者，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)與康復(fù)技能宣教，對于宣教不到位之處進(jìn)行針對性強(qiáng)化教育。同時(shí)，根據(jù)個(gè)人情況，將提前錄制的康復(fù)視頻，發(fā)送到患者個(gè)人微信。③復(fù)查流程指導(dǎo)：個(gè)性化向患者及家屬講解復(fù)查的流程、時(shí)間、地點(diǎn)與內(nèi)容，向患者提供科室電話及醫(yī)生坐診表。

6）出院后1～3個(gè)月：①環(huán)境改造：建議患者家屬在家中的床旁與廁所設(shè)置扶手、浴室鋪防滑墊、準(zhǔn)備防滑合腳的拖鞋，并保證患者活動(dòng)區(qū)域燈光明亮。②康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)康復(fù)教學(xué)視頻，住院期間制定的個(gè)體化干預(yù)內(nèi)容及所學(xué)的康復(fù)知識(shí)技能持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練；院外呼吸訓(xùn)練：抗阻腹式呼吸訓(xùn)練：仰臥位，臍部放重1kg物品進(jìn)行腹式呼吸抗阻訓(xùn)練，物品重量每2日增加1次，逐漸增加至3kg，訓(xùn)練時(shí)長從5min開始，逐漸增加到10min，根據(jù)自身情況隨時(shí)調(diào)整，每天訓(xùn)練20min。③創(chuàng)建微信群，搭建信息交流平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)成員在微信群內(nèi)答疑解惑并推送疾病相關(guān)知識(shí)包括：疾病預(yù)防，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、情緒調(diào)整的護(hù)理，優(yōu)秀的康復(fù)案例，每周3次；患者家屬每周拍攝訓(xùn)練照片或視頻在微信群中進(jìn)行監(jiān)督打卡，并觀察有無動(dòng)作錯(cuò)誤的情況，與病友交流經(jīng)驗(yàn)。④心理護(hù)理：積極調(diào)動(dòng)患者周邊可利用的資源，如親人、同事、鄰居等鼓勵(lì)協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練和日常交流活動(dòng)；對于后期康復(fù)效果不明顯的患者可能出現(xiàn)的焦慮抑郁心理，應(yīng)鼓勵(lì)患者與家屬、病友溝通交流，緩解患者的情緒，并指導(dǎo)患者使用肢體殘余功能完成生活自理。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)能力：在干預(yù)前及出院3個(gè)月后，采用運(yùn)動(dòng)功能量表[12]（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）對兩組患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。量表總分為100分，包含上肢和下肢兩部分，其中上肢部分包括上肢、腕、手與協(xié)調(diào)能力4個(gè)方面，滿分66分；下肢部分包括仰臥位、坐位、站位3個(gè)方面，滿分34分。

（2）自我效能：在干預(yù)前及出院3個(gè)月后，采用自我效能量表[13]（general self-efficacy scale，GSES）對兩組患者自我效能進(jìn)行評(píng)定。量表總分40分，共10個(gè)項(xiàng)目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，采用李克特4點(diǎn)量表形式計(jì)分，各條目均為1～4分，“完全不正確”計(jì)1分，“有點(diǎn)正確”計(jì)2分，“多數(shù)正確”計(jì)3分，“完全正確”計(jì)4分。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者FMA評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FMA總分及上肢功能、下肢功能維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院3個(gè)月后，兩組患者FMA總分及兩個(gè)維度評(píng)分均明顯升高，但組間比較觀察組患者均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者GSES評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GSES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院3個(gè)月后，兩組患者GSES評(píng)分均明顯升高，組間比較觀察組患者高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

近年來隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，因此如何緩解肢體功能障礙，對腦卒中患者十分重要[14]。多項(xiàng)研究表明[15-16]，對腦卒中偏癱患者予以早期康復(fù)護(hù)理，能夠減輕腦功能受損程度，提升肢體運(yùn)動(dòng)功能。故本研究采用BCW理論制定早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，干預(yù)內(nèi)容系統(tǒng)講解疾病理論知識(shí)與康復(fù)技巧，層次分明、訓(xùn)練強(qiáng)度由易到難，使患者及其主要照顧者能充分掌握，以保證患者每天的訓(xùn)練得到協(xié)助與安全防護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后，觀察組FMA評(píng)分及自我效能評(píng)分均高于對照組，提示基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理有助于患者肢體康復(fù)，提高患者的自我效能。這與張潔等人[17]的研究結(jié)果相比較為顯著，分析原因?yàn)椋罕狙芯坑^察組入院48h內(nèi)開始呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練所用到的膈肌與腹直肌是主要的呼吸肌，從解剖學(xué)的角度來看，也是核心肌群的主要部分，可以改善患者機(jī)體的平衡功能，有利于患者四肢的控制及后期的康復(fù)訓(xùn)練[18-20]。另外，早期日常生活訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練貼近生活，對于偏癱患者簡單易學(xué)，可以較好地向高強(qiáng)度復(fù)雜的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行過度，顯著提升患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性，而積極的康復(fù)使得肢體功能的效果改善也促進(jìn)患者自我效能感的提升。因此，提示基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案能夠促進(jìn)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及自我效能的提升。

綜上所述，本研究對腦卒中偏癱患者實(shí)施基于BCW理論的早期連續(xù)康復(fù)護(hù)理，可顯著提升患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及自我效能，從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究尚存在一些不足：由于客觀條件和研究時(shí)間有限，入院樣本量較少，因此納入患者的年齡沒有嚴(yán)格控制。由于現(xiàn)在腦卒中年齡趨于年輕化，后期研究可以在此基礎(chǔ)上將年齡進(jìn)行劃分，訓(xùn)練強(qiáng)度可以根據(jù)納入者的年齡屬于中青年患者還是老年患者進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，完善研究設(shè)計(jì)，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[2023-02-06收稿]