營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉對腦卒中氣管切開患者帶管時間及復管率的影響

郟丹陽 沈群核 林衛(wèi)英

[摘要]?目的?研究營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉對腦卒中氣管切開患者帶管時間及復管率的影響。方法?選取2018年1月至2021年1月浙江省臺州醫(yī)院腦卒中氣管切開患者108例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)干預，n=54）和觀察組（營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉，n=54），比較兩組患者干預前后的營養(yǎng)指標[血清白蛋白（albumin，ALB）、血清轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）]、肺功能[第1s用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?l?second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced?vital?capacity，F(xiàn)VC）]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]的變化。結果?干預后，觀察組患者的帶管時間短于對照組（P<0.05），復管率（3.70%）低于對照組（14.81%）（P<0.05）；兩組干預后的TRF、PA、ALB水平均較干預前明顯升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）；兩組干預后的FVC、FEV1水平較干預前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。兩組干預后的TNF-α、IL-6水平較干預前明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。結論?腦卒中后行氣管切開術患者采用早期肺康復鍛煉+腸內營養(yǎng)干預可縮短帶管時間，降低復管率，改善營養(yǎng)狀況，提高肺功能，減輕炎癥反應，值得推廣。

[關鍵詞]?營養(yǎng)支持；早期肺康復鍛煉；腦卒中；氣管切開；復管率

[中圖分類號]?R743.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.011

Effects?of?nutritional?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise?on?the?intubation?time?and?reintubation?rate?of?stroke?patients?with?tracheotomy

JIA?Danyang，?SHEN?Qunhe，?LIN?Weiying

Intensive-care?Unit，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317406，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?effect?of?nutritional?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise?on?the?intubation?time?and?reintubation?rate?of?stroke?patients?with?tracheotomy.?Methods?A?total?of?108?patients?with?stroke?and?tracheotomy?in?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province?from?January?2018?to?January?2021?were?selected?and?randomly?divided?into?the?control?group?（routine?intervention，?n=54）?and?the?observation?group?（nutrition?support?combined?with?early?pulmonary?rehabilitation?exercise，?n=54）.?The?assisted?ventilation?conditions?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?nutritional?status?[serum?albumin?（ALB），?transferrin?（TRF），?prealbumin?（PA）]?before?and?after?the?intervention?were?compared?between?the?two?groups，?pulmonary?function?[forced?expiratory?volume?in?1s?（FEV1），forced?vital?capacity?（FVC）]，?inflammatory?factors?[tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α），?interleukin-6?（IL-6）]?before?and?after?intervention?were?compared?between?the?two?groups.?Results?After?intervention，?the?time?of?intubation?in?the?observation?group?was?shorter?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?reintubation?rate?（3.70%）?was?lower?than?that?in?the?control?group?（14.81%）?（P<0.05）.?The?levels?of?TRF，?PA?and?ALB?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?higher?than?those?before?the?intervention?（P<0.05）.?The?levels?of?TRF，?PA?and?ALB?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?FVC?and?FEV1?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?higher?than?those?before?the?intervention?（P<0.05），?the?levels?of?FVC?and?FEV1?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?TNF-α?and?IL-6?in?the?two?groups?after?the?intervention?were?lower?than?those?before?the?intervention?（P<0.05）;?the?levels?of?TNF-α?and?IL-6?in?the?observation?group?after?the?intervention?were?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Early?pulmonary?rehabilitation?exercise?+?enteral?nutrition?intervention?for?tracheotomy?patients?after?stroke?can?shorten?the?intubation?time，?reduce?the?reintubation?rate，?improve?nutritional?status，?improve?lung?function，?and?reduce?inflammation?and?oxidative?stress，?which?is?worthy?of?promotion.

[Key?words]?Nutritional?support;?Early?pulmonary?rehabilitation?exercise;?Stroke;?Tracheotomy;?Reintubation?rate

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，多因腦部血管阻塞或突然破裂造成血液無法正常流入大腦引起腦損傷所致[1-2]。呼吸功能障礙是腦卒中患者常見癥狀，臨床多采用氣管切開術急救，用以維持患者正常的自主呼吸功能，但長期置管可引起腦卒中患者營養(yǎng)障礙，嚴重時可導致肺部感染，加重腦部損傷，從而影響預后，故如何選擇安全有效的干預措施以減少腦卒中氣管切開患者帶管時間是臨床十分關注的問題[3-4]。目前臨床針對腦卒中氣管切開患者干預仍以常規(guī)管理為主，效果欠佳[5-6]。為有效改善腦卒中氣管切開患者帶管時間和復管率，本研究旨在探討腦卒中氣管切開患者應用早期肺康復鍛煉+營養(yǎng)支持對帶管時間、營養(yǎng)狀況、炎癥反應的影響，以期為臨床提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2021年1月浙江省臺州醫(yī)院腦卒中患者108例，均行氣管切開急救。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[7]腦卒中診斷標準者；②行氣管切開術且氣管套管為留置狀態(tài)者；③年齡≥35周歲；④認知功能、吞咽功能、腸道功能等其他臟器功能均正常者；⑤入選患者均簽署知情同意書。排除標準：①顱腦損傷致呼吸衰竭者；②意識障礙者；③合并惡性腫瘤疾病者；④合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤伴自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥無法耐受肺功能康復鍛煉者。采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組（常規(guī)干預，n=54）和觀察組（營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉，n=54）。觀察組男30例，女24例，年齡35～66歲，平均（48.92±4.13）歲；疾病類型：腦出血21例，腦梗死33例。對照組男32例，女22例，年齡37～69歲，平均（49.05±4.18）歲；疾病類型：腦出血22例，腦梗死32例，兩組患者的年齡、疾病類型及性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：K2022-09-09）。

1.2??方法

對照組行常規(guī)干預，監(jiān)測患者的生命體征變化，予健康宣講和心理護理，鼓勵患者早期進行功能訓練，給予患者飲食、運動管理。

觀察組在此基礎上加用早期肺康復鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)支持。①組建小組：由科室護士長（1名）、責任護理人員（6～8名）及科室主任醫(yī)師（1名）組成專業(yè)護理小組，通過查詢知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索與腦卒中氣管切開患者術后康復管理相關護理內容，掌握腦卒中氣管切開患者術后常見護理問題和具體措施，制定營養(yǎng)支持和早期肺康復鍛煉護理方案；對小組成員開展相關護理專業(yè)技能培訓，保障護理措施同質化、細節(jié)化和規(guī)范化。②實施營養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽功能及臟器功能障礙情況，合理選擇營養(yǎng)支持途徑，對無肝腎障礙、昏迷等癥狀且腸道功能正?；颊?，予24h內腸內營養(yǎng)支持；同時根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》[8]計算患者能量需求，其中急性生理與慢性健康評分（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?scoreⅡ，APACHEⅡ）[9]≤16分，能量供給25～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ評分17～20分，能量供給30～35kcal/（kg·d）；APACHEⅡ評分≥20分，能量供給20～25kcal/（kg·d）。抬高患者頭部經(jīng)鼻建立腸內營養(yǎng)通道，采用一次性硅膠胃管行24h持續(xù)腸內營養(yǎng)，根據(jù)30kcal/（kg·d）能量值配制蛋白配方營養(yǎng)制劑，起始滴速為30ml/h，若無上消化道出血等癥狀，可逐漸增加至100ml/h；若患者胃液量≥200ml，則停止腸內營養(yǎng)干預。③早期肺康復鍛煉：手指并攏成杯狀，行手法輔助排痰，雙手輪流由外向內、由下至上叩擊肺部150次/min，同時可采用振動排痰機（淄博芙萊特醫(yī)療設備有限公司，型號：PTJ-767A）輔助排痰，頻率≤1200轉/min，8min/次。④對患者行吞咽功能訓練：a.吞咽電刺激1次/d；b.口腔感覺刺激3次/d，每次10min，使用冰棉簽刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，吞咽的同時刺激雙頰部及甲狀軟骨與下頜之間的皮膚，促進吞咽動作的產(chǎn)生。⑤喉肌上抬訓練：3次/d，按摩患者頸部、上推其喉部促進吞咽，觀察患者喉部上抬后，置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定，讓患者感覺喉部上抬逐漸成為可能，再讓其有意識地保持上抬位置。⑥舌運動：3次/d，包括舌的前后伸縮訓練、舌尖舔吮口唇周圍和齒頰間隙的訓練和舌根抬高抵抗壓舌板訓練。⑦指導患者行咳嗽訓練：要求患者緩慢深呼吸，在呼氣時收縮腹肌作哈氣動作（3次），保持舒適體位，繃緊聲帶、關閉聲門，練習“K”發(fā)音，行急劇雙重咳嗽。⑧指導患者作腹式呼吸訓練：取仰臥位，于上腹部放置1.5kg沙袋作挺腹訓練，逐步增加重量至10kg，挺腹訓練中需采用鼻部緩慢呼吸，吸氣時通過腹部膈肌使上腹部達到最大隆起，呼氣時收縮腹肌，緩慢下陷腹部，10min/次，3次/d。⑨指導患者行胸式呼吸訓練：取仰臥位，吸氣時腹部始終保持平坦不動，緩慢隆起胸廓后呼氣，呼氣時需緩慢降低胸廓高度；呼吸過程需緩慢對脊柱方向施壓，20min/次，2次/d。兩組均連續(xù)干預30d。

1.3??觀察指標

①記錄患者的帶管時間，統(tǒng)計患者復管率；②干預前后以溴甲酚綠終點法測定血清白蛋白（albumin，ALB），以速率散射比濁法測定血清轉鐵蛋白（transferrin，TRF），以免疫比濁法測定血清前白蛋白（prealbumin，PA）；③干預前后分別采用億聯(lián)康PF680型肺功能儀測定患者第1s用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?l?second，F(xiàn)EV1）及用力肺活量（forced?vital?capacity，F(xiàn)VC）；④干預前后以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4??統(tǒng)計學方法

應用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用F檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的輔助通氣比較

觀察組患者的復管率為3.70%（2/54），低于對照組的14.81%（8/54），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.967，P=0.046），且觀察組患者的帶管時間為（10.63±??1.68）d，顯著短于對照組的（17.22±2.51）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.033，P=0.0001）。

2.2??兩組患者干預前后的營養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預前的TRF、PA、ALB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組患者的TRF、PA、ALB水平明顯升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3??兩組患者干預前后的肺功能變化比較

干預前，兩組患者的肺功能FVC、FEV1各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組患者的FVC、FEV1水平較干預前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.4??兩組患者干預前后的炎癥因子水平比較

干預前，兩組患者的TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平降低（P<0.05），且觀察組患者的TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3??討論

腦卒中是臨床常見的急危重癥，部分患者可伴有呼吸功能障礙，嚴重時可引起呼吸衰竭，導致患者死亡[10]。目前臨床針對腦卒中呼吸功能障礙患者多采用氣管切開術緊急搶救，可保障有效通氣，維持自主呼吸，但部分患者長期置管可增加營養(yǎng)不良風險，嚴重時可導致肺部感染，加重肺損傷，影響預后[11-12]。既往臨床針對腦卒中氣管切開患者多采用常規(guī)管理手段，側重于對患者整體疾病的進展控制[13-14]。近年來研究顯示營養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復鍛煉用于腦卒中氣管切開患者康復可減少帶管時間，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高肺功能，減少炎癥反應[15-16]。

本研究中，觀察組的復管率低于對照組，帶管時間短于對照組。營養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復鍛煉用于腦卒中氣管切開患者康復護理中，可通過腸內營養(yǎng)支持滿足患者不同階段的營養(yǎng)能量供給需求，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有利于早期開展肺功能康復鍛煉；同時通過組建專業(yè)護理管理小組，針對患者需求提供輔助排痰、吞咽功能訓練、咳嗽訓練、呼吸訓練，有利于快速恢復呼吸功能，縮短帶管時間，降低復管率[17-18]。本研究顯示，與對照組比較，觀察組患者干預后的TRF、PA、ALB明顯升高，證實營養(yǎng)支持聯(lián)合肺康復鍛煉可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者早期開展肺康復鍛煉，改善呼吸功能。

本研究結果顯示，觀察組患者干預后的FVC、FEV1明顯高于對照組，提示營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉可改善腦卒中氣管切開患者的肺功能。營養(yǎng)支持可降低患者的能量消耗，改善營養(yǎng)狀態(tài)，幫助患者盡早展開肺康復鍛煉，通過有效咳嗽、輔助排痰等訓練能增加肺通氣量，糾正呼吸肌協(xié)調性和耐力，有助于緩解病理性呼吸，促進痰液排除，恢復呼吸功能，改善肺功能[19-20]。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組的TNF-α、IL-6水平低于對照組，提升營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復鍛煉可通過改善腦卒中氣管切開患者的肺功能而減少炎癥反應。營養(yǎng)支持可改善患者的免疫力，早期肺康復鍛煉可通過呼吸訓練增加呼吸肌肌力，使小氣道分泌物流動至中央大氣道，加速排出肺部、氣道分泌物，避免氣道阻塞，提高肺功能，進一步擴張胸廓，提高咳痰能力，降低肺內壓，使炎癥細胞因子釋放受抑，減輕肺損傷。

綜上所述，腦卒中氣管切開患者通過應用早期肺康復鍛煉聯(lián)合營養(yǎng)支持可縮短帶管時間，降低復管率，改善營養(yǎng)狀況，提高肺功能，減少炎癥反應。

[參考文獻]

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[15] 楊露，?魏海棠，?謝亮，?等.?吞咽功能訓練聯(lián)合肺康復對腦卒中后氣管切開患者拔管成功率及肺部感染療效的研究[J].?中國康復，?2022，?37（1）：?33-36.

[16] 周秋英，?王紅春.?肺康復訓練聯(lián)合系統(tǒng)排痰訓練對腦卒中氣管切開患者康復效果的影響[J].?中國基層醫(yī)藥，?2021，?28（7）：?1025-1029.