謝明玉，劉靜，劉東強，胡媛，姚嘉雯，劉芬，梁建行，張振洪，倪明

東莞市兒童醫(yī)院兒童血液腫瘤科，廣東 東莞 523325

鐵是紅細胞成熟階段形成血紅蛋白的必需物質(zhì)，維生素D 是一種人體重要的固醇類衍生物和免疫調(diào)節(jié)因子，通過空腸和回腸調(diào)節(jié)人體免疫活動，穩(wěn)定血鈣濃度，提高免疫力[1]。維生素D 在體內(nèi)無生物學(xué)作用，經(jīng)單氧酶系統(tǒng)羥基化后形成有活力的血清25-羥維生素D[25(OH)D]，常用來評價機體維生素D 代謝情況和營養(yǎng)水平[2]。臨床研究指出缺乏維生素D 會引起軟骨病、肌肉萎縮等疾病，同時，促進機體紅細胞生成素抗性的形成，平均血小板體積水平上升，進而導(dǎo)致貧血[3-4]。血清鐵蛋白是體內(nèi)鐵儲存和轉(zhuǎn)運的重要形式，可作為判斷機體是否缺鐵的指標，當(dāng)機體缺乏鐵時，可出現(xiàn)血清鐵蛋白降低，影響血紅蛋白合成，導(dǎo)致小細胞低色素性貧血[5]。但臨床有關(guān)維生素D 與鐵代謝的關(guān)系研究較少。本研究回顧性分析東莞地區(qū)的體檢兒童的臨床資料，了解東莞地區(qū)兒童維生素D 缺乏的現(xiàn)狀，探討維生素D 水平對血清鐵蛋白濃度及紅細胞參數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月至2022年6 月在東莞市兒童醫(yī)院體檢的6 600 例兒童的臨床體檢資料，其中男性3 626 例，女性2 974 例。納入標準：(1)年齡1 個月～17 歲；(2)臨床資料完整；(3)受試兒童及家屬知情同意。排除標準：(1)合并先天性心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(2)具有嚴重的肝肺臟器疾病者；(3)正在接受口服維生素D 及鐵劑治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 維生素D 及血常規(guī)檢測 所有受試兒童于清晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血3 mL，經(jīng)6 h離心處理，分離出血清，置于-20℃保存待測。血常規(guī)及紅細胞計數(shù)是采用希森美康XS-1000i 血細胞分析儀進行檢測，血清鐵蛋白采用中翰盛泰生物技術(shù)公司的800 型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測；血清紅蛋白采用海倫娜SPIFE3000 全自動電泳分析儀檢測；維生素D 則是采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，儀器為羅氏602電化學(xué)發(fā)光儀。

1.2.2 診斷標準 根據(jù)美國內(nèi)分泌協(xié)會臨床實踐指南的標準[6]，維生素D 充足為血清25(OH)D≥30 ng/mL，維生素D不足為25(OH)D水平21～29 ng/mL，維生素D缺乏為25(OH)D≤20 ng/mL。

1.3 觀察指標 (1)了解體檢兒童的維生素D 缺乏現(xiàn)狀，并分析維生素D 缺乏與不足月份分布特點；(2)將所有受試兒童根據(jù)不同年齡分為＜1 歲、1～3歲、4～7 歲、8～14 歲、15～18 歲五組，比較不同年齡組之間血清25(OH)D水平；(3)根據(jù)受試兒童血清25(OH)D水平情況，將25(OH)D＜30 ng/mL 作為25(OH)D缺乏組，將25(OH)D≥30 ng/mL 作為25(OH)D 正常組，比較血清25(OH)D 缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細胞參數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25，P75)]表示，采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyUTest)；三組或多組連續(xù)變量如果服從正態(tài)分布且滿足方差齊性時采用ANOVA 檢驗，三組或多組連續(xù)變量不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(Kruskal Wallis Test)；采用多因素Logistic 回歸分析法分析血清25(OH)D缺乏的影響因素，并采用受試者工作特征曲線(ROC)分析相關(guān)因素的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 東莞地區(qū)兒童血清25(OH)D 缺乏現(xiàn)狀 所有兒童均進行血清25(OH)D 濃度篩查，其中1 060 例兒童同時進行血清鐵蛋白檢測。6 600 例體檢兒童中共檢出維生素D不足者1 501例(22.74%)，維生素D缺乏者467 例(7.08%)，未檢出嚴重缺乏者及維生素D中毒者。儲存鐵減少216(3.3%)例。1 060 例檢測血清鐵蛋白的兒童根據(jù)其25(OH)D 情況分為兩組，其中＜30 ng/mL作為25(OH)D缺乏組共360例，將25(OH)D≥30 ng/mL作為25(OH)D正常組共700例。

2.2 東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏、不足月份分布特點 2020年7月至2022年6月血清25(OH)D水平不足及缺乏的高檢出(＞30%)季節(jié)主要分布于春季(3 月～5月)、夏季(6月～8 月)和冬季(12月～次年2 月)，月份主要分布于1 月、2 月、3 月、7 月和8 月。2022 年上半年的血清25(OH)D水平不足及缺乏率總體偏高，見圖1。

圖1 2020年7月至2022年6月東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏月份分布圖Figure 1 Monthly distribution of vitamin D deficiency in children in Dongguan from July 2020 to June 2022

2.3 不同年齡階段兒童的血清25(OH)D 水平比較 隨著年齡遞增，血清25(OH)D 平均水平逐漸下降，且不同年齡段之間的25(OH)D水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同年齡階段兒童的血清25(OH)D水平比較[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of serum 25(OH)D levels among children of different age groups[M(P25，P75)]

2.4 血清25(OH)D缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細胞參數(shù)比較 血清25(OH)D缺乏組兒童的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、平均紅細胞體積、平均血紅蛋白含量明顯高于25(OH)D正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但性別分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 血清25(OH)D缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細胞參數(shù)比較[例(%)，M(P25，P75)]Table 2 Comparison of gender, age, ferritin, and red blood cell parameters between serum 25(OH)D deficiency group and 25(OH)D normal group[n(%),M(P25,P75)]

2.5 影響血清25(OH)D 缺乏的因素 以表2 中的鐵蛋白、紅細胞壓積、平均紅細胞體積升高、血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白含量為自變量，以血清25(OH)D 是否缺乏為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，鐵蛋白、紅細胞壓積、平均紅細胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響血清25(OH)D缺乏因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting serum 25(OH)D deficiency

2.6 鐵蛋白、紅細胞壓積及平均紅細胞體積預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的價值 鐵蛋白預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的ROC 曲線下面積曲線下面積(AUC)為0.595，其截斷值為62.9 ng/mL，靈敏度為52.8%，特異度為64.3%；紅細胞壓積預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的AUC為0.665，其截斷值為0.37%，靈敏度為64.2%，特異度為61.0%；平均紅細胞體積預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的AUC 為0.679，其截斷值為83.15fL，靈敏度為48.9%，特異度為78.4%，見圖2。

圖2 鐵蛋白、紅細胞壓積及平均紅細胞體積預(yù)測患兒發(fā)生25(OH)D缺乏的ROCFigure 2 ROC curve of ferritin,hematocrit,and mean red blood cell volume for predicting 25(OH)D deficiency in children

3 討論

兒童缺鐵性貧血是臨床常見的營養(yǎng)缺乏癥，也是世界嚴重的公共衛(wèi)生問題。有研究指出，廣州東南地區(qū)的東莞市屬于二線經(jīng)濟發(fā)達城市，居民生活壓力較大，生活節(jié)奏相對較快，包括幼兒在內(nèi)的很多居民都有不良飲食習(xí)慣的影響，缺鐵性貧血發(fā)生風(fēng)險較高[7]。兒童缺鐵性貧血往往進展緩慢，早期癥狀不明顯，但隨著病情發(fā)展，臨床多出現(xiàn)精神不振、煩躁、消瘦等癥狀，嚴重影響患兒生長發(fā)育[8]。有研究指出，維生素D作為人體代謝平衡重要的營養(yǎng)物質(zhì)，是人體必需的脂溶性維生素，其主要作用為參與鈣磷代謝，影響骨骼的生長發(fā)育，可能與缺鐵性貧血出現(xiàn)具有密切聯(lián)系[9]。因此，對東莞市學(xué)齡兒童維生素D、血清鐵蛋白和紅細胞參數(shù)進行檢測，有助于了解東莞市兒童的健康狀況，為后續(xù)調(diào)整飲食習(xí)慣、增強體質(zhì)的研究提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示東莞市兒童醫(yī)院2020 年7 月至2022 年6 月6 600 例體檢兒童共檢出維生素D 不足者1 501例，維生素D缺乏者467例。2022年上半年的血清25(OH)D 水平不足及缺乏率總體偏高，高檢出(＞30%)季節(jié)主要分布于春季(3月～5月)、夏季(6月～8月)和冬季(12月～次年2月)，月份主要分布于1月、2月、3月、7 月和8 月。分析其原因，(1)東莞地區(qū)2022 年上半年日照相對較少，限制了兒童通過皮膚日光照射獲得維生素D；(2)東莞市屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，長夏無冬，雖常年日照充足，但基于父母對孩子的各種防曬保護，室內(nèi)活動項目和運動量的增加，導(dǎo)致兒童通過皮膚接觸日照的活動減少，直接獲得維生素D途徑減少[10-11]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，隨著年齡遞增，血清25(OH)D平均水平逐漸下降，且不同年齡段之間的25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，通常認為維生素D缺乏性所導(dǎo)致的各種疾病，如佝僂病，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，因此，社會、家庭及臨床保健和預(yù)防工作對象以0～3 歲為主，常規(guī)補充維生素D；但對3 歲以后，尤其是7 歲以上的兒童補充維生素D 重視程度不夠，且許多對補充維生素D 存有疑惑或擔(dān)心過量態(tài)度的父母也忽視了兒童補充維生素D 的重要性，導(dǎo)致隨著年齡的增長，7 歲以上兒童對奶制品的攝入相對減少，而富含維生素D 的奶制品是補充營養(yǎng)的重要途徑[12]。

缺鐵性貧血常規(guī)指標包括血清鐵蛋白、血清鐵、紅細胞參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D缺乏組的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、平均紅細胞體積、平均血紅蛋白含量均高于血清25(OH)D正常組。分析其原因，隨著年齡增長，維生素D 攝入水平下降，血清25(OH)D缺乏在氧化應(yīng)激和胰島素抵抗等情況下，能夠上調(diào)抗凝血糖蛋白，下調(diào)單核細胞中關(guān)鍵凝血因子，引起血清鐵蛋白濃度增加，導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白相對過剩，進而反饋性引起轉(zhuǎn)鐵蛋白受體合成增加；同時血清25(OH)D 缺乏會改變紅細胞形狀，使其呈小細胞低色素[13]。但也有研究指出，維生素D 缺乏會導(dǎo)致單核細胞中鐵調(diào)素相關(guān)細胞因子表達降低，進而引起儲存鐵減少比例逐漸降低，這可能與年齡增加隨著膳食結(jié)構(gòu)的改變和生長發(fā)育的消耗鐵量增加相關(guān)[14]。研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D 缺乏組和正常組在性別分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，通常由于雌激素參與鐵調(diào)素基因表達調(diào)控，在成人中性別分布具有明顯差異，但在青春期前，雌激素對兒童生長發(fā)育及代謝的影響較小，因此，在本研究兒童之間血清25(OH)D水平中無男女性別差異[15]。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白、紅細胞壓積、平均紅細胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的影響因素。分析其原因，當(dāng)機體鐵蛋白、紅細胞壓積、平均紅細胞體積升高時，提示機體血液含鐵量增加，能夠與氧氣等充分結(jié)合，促進腸道鐵吸收，系統(tǒng)功能和營養(yǎng)代謝功能正常運轉(zhuǎn)，能夠提高機體免疫力，起到補充維生素D的作用[16]。其中，研究結(jié)果顯示鐵蛋白預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的靈敏度為52.8%，特異度為64.3%；紅細胞壓積預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的靈敏度為64.2%，特異度為61.0%；平均紅細胞體積預(yù)測患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的靈敏度為48.9%，特異度為78.4%，紅細胞壓積靈敏度高于鐵蛋白、平均紅細胞體積。紅細胞壓積是一種間接反映紅細胞數(shù)量大小及體積的簡單方法，這提示維生素D 的缺乏與紅細胞數(shù)量及功能指標的變化密切相關(guān)。因此，加強家長對補充維生素D 的重視，可通過適當(dāng)補充維生素D 制劑、增加兒童戶外活動、攝入奶制品等方式補充維生素D，平衡兒童營養(yǎng)，促進鐵代謝機制，促進生長發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白含量與患兒是否發(fā)生血清25(OH)D 缺乏無明顯相關(guān)性。分析其原因，血紅蛋白濃度指單位體積血液內(nèi)所含血紅蛋白的量，平均血紅蛋白濃度是指血液通過離心后僅獲取的剩下紅細胞中血紅蛋白的比例，無明顯相關(guān)性可能與東莞區(qū)兒童生活狀態(tài)和機體缺鐵排泄機制相關(guān)，也可能是體檢兒童中維生素D的缺乏量較少，不足以影響鐵調(diào)素的表達[17]。其具體機制有待進一步研究證實。

綜上所述，東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏率和不足率仍較高，且集中在上半年，隨著年齡增加，維生素D缺乏比例不斷增加。維生素D 與血清鐵蛋白和紅細胞參數(shù)具有密切關(guān)系，鐵蛋白、紅細胞壓積、平均紅細胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的影響因素。