高利珍　周志鋒　展俊平

【摘 要】 郭會卿教授師從李振華、朱良春、婁多峰等多位國醫(yī)大師，他根據(jù)多年臨床經(jīng)驗結(jié)合師承總結(jié)出運用顧護脾胃理論治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗。初期以健脾胃功能、扶正氣為主，中期以健脾祛瘀化痰為主，后期以補益脾胃、調(diào)養(yǎng)氣血臟腑功能為關(guān)鍵。郭會卿教授認為，顧護脾胃思想應(yīng)貫穿治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個過程。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹證；顧護脾胃；治療經(jīng)驗；郭會卿

郭會卿教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)教研室主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，師從李振華、朱良春、婁多峰等多位國醫(yī)大師，從事臨床工作40余年，經(jīng)驗豐富，擅長風(fēng)濕骨病的治療。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是患病率較高的一種慢性自身免疫性疾病，病程長且易反復(fù)，長期病變會導(dǎo)致患者的脾胃功能虛弱，臨床調(diào)查分析部分RA患者發(fā)現(xiàn)，有13%～15%的患者發(fā)病同時伴有腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)［1］?；颊咝栝L期服藥控制病情的進展，西藥中的改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素對患者脾胃功能造成很大的影響，中藥治療也需大量服用活血化瘀藥物，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹、腹瀉等腸道不適癥狀。郭會卿教授從顧護脾胃角度出發(fā)治療RA，減輕患者病痛，而且使療效達到最佳，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 RA與脾胃之間的關(guān)系

1.1 RA病因與脾胃有關(guān) 西醫(yī)學(xué)認為，RA發(fā)病與遺傳、環(huán)境和自身免疫等多種因素相關(guān)。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“歷節(jié)病”“尪痹”“頑痹”等范疇。中醫(yī)古籍對于痹證的記載十分豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“痹病”之名，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄督饏T要略》中也有關(guān)于“風(fēng)濕”“歷節(jié)”的記載。全國名老中醫(yī)焦樹德將RA納入“尪痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，痹證是由于正氣不足，外邪入侵，風(fēng)寒濕熱痰瘀等邪氣入侵人體，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行阻滯，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀。正氣不足乃RA發(fā)病的主要內(nèi)因，人體正氣來源于先天之精和后天水谷之精，脾胃主運化水谷，脾胃運化功能失司，則會影響正氣的生成，正氣不足，則易感外邪。宋代醫(yī)家嚴用和在《濟生方·痹》說：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！睒s衛(wèi)之氣與痹證的發(fā)生也有著密切關(guān)系，脾胃為后天精氣化生之本，榮衛(wèi)之氣來源于脾胃運化的水谷精微。《素問·逆調(diào)論篇》中亦提到榮衛(wèi)俱虛則不仁，且不用。榮衛(wèi)虛則腠理不密，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱痰瘀等邪氣更易侵襲人體?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷……痹聚在脾?！憋嬍巢还?jié)也是發(fā)生痹證的關(guān)鍵因素之一，飲食不節(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而發(fā)生痹證。綜上所述，脾胃功能與RA發(fā)病關(guān)系密切。

1.2 脾胃功能參與了RA發(fā)病過程 婁多峰教授將痹證分為虛、邪、瘀三候［2］。郭會卿教授結(jié)合臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)脾胃參與了RA發(fā)病的整個過程，結(jié)合婁多峰教授的理論將RA的發(fā)病過程分為3個階段，前期為外邪入侵，多為風(fēng)寒濕痹證和濕熱痹阻證；中期虛實交雜，中焦?jié)褡?，以痰、瘀為主，多為痰瘀痹阻證和瘀血阻絡(luò)證；末期痹證日久，以虛為主，為氣血及肝腎虧虛證。

1.2.1 外邪入侵 風(fēng)寒濕痹證患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉冷痛，拘緊不伸，遇寒加重，得溫痛減；濕熱痹證患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮色發(fā)紅，自覺灼熱，惡熱喜涼?！墩f文解字》曰：“痹，濕病也?！被颊叱跗诎l(fā)病均與濕邪有關(guān)。岳曉莉等［3］認為，肝脾失調(diào)、內(nèi)生風(fēng)濕是RA早期發(fā)病的關(guān)鍵病理機制。脾主運化，脾虛則易生濕。若脾胃功能虛衰，運化水液失司，痰飲水濕內(nèi)生，濕邪阻滯氣機，氣的運化不通，不通則痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T濕腫滿……皆屬于脾?！逼⑹Ы∵\則津液疏布代謝障礙，RA患者關(guān)節(jié)腫脹與此有關(guān)。津液疏布失調(diào)，水液停滯局部關(guān)節(jié)，導(dǎo)致水腫；病久濕郁化熱，則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)處的灼熱。

1.2.2 內(nèi)邪痰瘀 《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。”郭會卿教授認為，痹證日久，病邪已深入筋骨血脈，邪與濁痰敗血膠結(jié)難解，影響氣血的正常運行［4］。RA痰瘀痹阻證患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛難愈，局部膚色晦暗，關(guān)節(jié)僵硬變形，或有皮下結(jié)節(jié)，面色黧黑，唇暗。瘀血阻絡(luò)型患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移，疼痛夜甚，伴有肢體麻木。

《醫(yī)林改錯》提出：“痹癥有瘀血說?！北宰C日久會導(dǎo)致精氣、氣血生化來源不足，氣虛不能行氣，而致血瘀［5］。脾胃功能失調(diào)則正氣不足，不能推動氣血津液運行正常輸布，血滯而為瘀，津停而成痰，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)［6］。脾為后天之本，脾在體合肉，脾胃功能失調(diào)，肌肉得不到水谷精微的營養(yǎng)滋潤，則會出現(xiàn)肢體麻木無力，痿痹不能用。

1.2.3 氣血肝腎虧虛 郭會卿教授認為，久病多虛，RA最終轉(zhuǎn)歸為氣血肝腎的虧虛，表現(xiàn)為全身沉痛無力、關(guān)節(jié)腫大或僵硬變形、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、視物模糊等。脾胃功能與肝腎關(guān)系密切，脾為后天之本，腎為先天之本，先后天互相資生，相互促進，腎所藏先天之精及其化生的元氣，依賴于脾胃運化的水谷之精的不斷充養(yǎng)和培育。而肝主藏血，脾主生血統(tǒng)血，脾氣健旺才能使生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，肝有所藏。所以，脾胃虛弱必會加重肝腎虧虛，加重RA病情。

2 顧護脾胃治療RA的應(yīng)用

李振華教授潛心研究“脾胃為倉廩之官、后天之本”，李東垣有“善治病者唯在調(diào)理脾胃”等理論，郭會卿教授跟隨李振華教授學(xué)習(xí)，把溫中健脾與除濕通絡(luò)藥巧妙配伍治療頑痹，療效顯著［7］。故郭會卿教授認為，顧護脾胃思想應(yīng)貫穿RA治療過程。

2.1 健脾胃，扶正氣，御外邪 在RA前期，患者多為風(fēng)寒濕痹或濕熱痹證。風(fēng)寒濕痹治宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，方用溫經(jīng)蠲痹湯，藥物多使用溫補藥祛風(fēng)寒邪，多為滋補之品。本證治療當先健脾胃才能使患者正常服藥，減少惡心反應(yīng)。李振華教授常言：“利濕即所以健脾?！笨墒褂媒∑⒊凉裰n術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、豬苓等。對于濕熱痹證，脾虛生濕，濕盛生熱，前期以祛濕為主，除濕應(yīng)先健脾補脾，脾胃健才能燥濕。方中使用健脾除濕之蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉等滲濕利水之品，使水濕下滲而脾運得健。郭會卿教授提出，胃氣一敗，百藥難施，治療RA用藥從顧護脾胃入手能在發(fā)病之始奏效。治病初期就要顧護脾胃，脾胃康才能服藥順、藥效佳。

2.2 顧護脾胃，祛痰化瘀 中期患者多以痰和瘀為主。婁多峰教授指出，痹證以“虛、邪、瘀”為主。郭會卿教授認為，RA發(fā)展到中期，多虛實錯雜，痰瘀互結(jié)，用藥當以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為主。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?；钛鲋雇粗罚瑢ζ⑽笗斐蓳p傷。脾為生痰之源，脾失健運，水濕內(nèi)生，凝聚生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，氣機阻滯，氣血運行不暢，致關(guān)節(jié)屈伸不利。脾胃健方能祛濕化痰、氣機調(diào)暢，從而達到治痹作用，治療多運用健脾理氣之品，如白術(shù)、神曲等。

2.3 補脾益氣，補益肝腎 李振華教授提出：“脾宜健，肝宜疏，胃宜和?！焙笃诒宰C日久，致氣血肝腎虧虛，本體已虛，多用益氣養(yǎng)血、補益肝腎之劑。補益劑多為滋膩之品，久服可使脾胃受累。方中常用顧護脾胃之藥。后期健脾多用甘味藥物，如人參、黨參、黃芪、白扁豆、蓮子肉等。甘味藥能補能和，入脾經(jīng)，有益氣健中、補益脾胃的功效，且性溫可補氣助陽［8］。郭會卿教授認為，痹證后期應(yīng)先調(diào)理脾胃，使氣血津液生化有源。健脾胃多用淡滲輕靈平和之藥，如北沙參、麥冬、石斛、玉竹等。若飲食好轉(zhuǎn)，宜酌加養(yǎng)陰藥；但不宜過用滋膩，以免膩胃助濕傷脾。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2019年7月14日初診。以全身多關(guān)節(jié)腫痛2年余為主訴?，F(xiàn)癥見：雙手掌指、指間及腕關(guān)節(jié)腫痛，晨僵 > 1 h，反復(fù)發(fā)作，左腕關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，左手輕度尺偏畸形，眠可，納差，常伴有腹脹，易惡心、嘔吐，食冷易腹瀉，怕涼水涼風(fēng)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陽性，C反應(yīng)蛋白 28 mg·L，紅細胞沉降率 54 mm·h。?？茩z查：雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，左腕活動度差，右腕尚可。雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)壓痛（+）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹（風(fēng)濕痹阻、脾胃虛弱證）。治宜健運脾胃，行氣止痛。方用溫中除痹湯。藥用：蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、清半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、厚樸10 g、小茴香10 g、烏藥10 g、桂枝10 g、生白芍10 g、枳殼10 g、劉寄奴15 g、威靈仙15 g、穿山龍50 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、甘草6 g、獨活30 g、生姜5 g、大棗5 g、木香10 g、秦艽15 g。10劑，水煎服，每日1劑。

2019年7月25日二診，患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，晨僵時間較前稍減短，又出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，腹脹，納差，大便不爽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。上方繼服15劑。

2019年8月10日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無乏力，但勞累后仍會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適，腹脹明顯緩解，排氣增加，食量較前增加，大便成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。上方繼服15劑。

后隨訪，患者于當?shù)乩^續(xù)服此方3個月余，現(xiàn)納眠可，全身疼痛癥狀基本消失，囑其注意日常調(diào)養(yǎng)，忌食生冷，注意保暖。

4 小 結(jié)

郭會卿教授認為，五臟六腑和，機體才能正常運行，而脾胃作為倉廩之官，決定了后天之本，且脾胃居于中焦，主運化統(tǒng)血，為氣機升降樞紐。所以，從脾胃理論探討與RA的關(guān)系主要體現(xiàn)在3個方面：一是脾胃虛弱，正氣虧虛，榮衛(wèi)之氣不足，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致外邪易侵而發(fā)病；二是運化功能失調(diào)，輸布水液失司，痰瘀互結(jié)于經(jīng)絡(luò)致病情膠著；三是脾氣不足致氣血肝腎愈加虧虛，加重RA癥狀。所以，顧護脾胃思想應(yīng)貫穿RA治療的整個過程，辨證論治，分期治療。初期以健脾胃、扶正氣為主，中期以健脾祛瘀化痰為主，后期以補益脾胃、調(diào)養(yǎng)氣血臟腑功能為關(guān)鍵。顧護脾胃思想可以使RA的治療更加安全精準，此理論也可運用于其他痹證的治療。

參考文獻

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收稿日期：2022-09-10；修回日期：2022-10-27