湯云陽 林小飛 王嘉欣

[摘要]目的：探索皮膚內(nèi)外同時減張聯(lián)合術后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩的臨床效果。方法：選取筆者科室2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕疙瘩患者為研究對象，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標準，按隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組各10例。對照組倒刺線超減張縫合術后早期放療治療；觀察組皮膚內(nèi)倒刺線超減張縫合術后早期放療治療加外用皮膚減張縫合器。比較兩組治療前后的瘢痕程度[采用新溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估]。結(jié)果：治療6個月后，觀察組VSS各指標評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：皮膚內(nèi)外同時減張聯(lián)合術后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩可進一步持久減小手術切口的張力，抑制切口瘢痕的增生，減少復發(fā)率，外觀美觀，患者滿意率較高，操作簡單易行，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；減張；倒刺線；皮膚減張縫合器；放射治療

[中圖分類號]R22? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0035-03

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperativ radiotherapy for the treatment of thoracic keloid. Methods? The research subjects selected 20 chest keloid patients from September 2018 to September 2020，and all of them met the diagnostic criteria for chest keloid.It was divided into control and observation groups according to random number table，with 10 cases in each group.The control group received early radiotherapy after skin tension-reduction suture method.The observation group was treated with early radiotherapy after intracutaneous barbed tension-reduction suture method and external medical skin tension-reduction suture device.The degree of scarring was compared before and after treatment between the two groups [as assessed using the New Vancouver Scarring Scale （Vancouver scar scale，VSS）]. Results? After 6 months of treatment， the score of VSS in the observation group was lower than that in the control group， which was significant （P＜0.05）. Conclusion? Simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperative radiotherapy for chest keloids can further persistently reduce the tension of the surgical incision，inhibit the hyperplasia of the incision scar，reduce the recurrence rate，beautiful appearance，high patient satisfaction rate，simple and easy operation，which is worth clinical promotion and application.

Key words： keloid; decreased tension; barbed lines; skin reduced tension suture method; radiotherapy

病理性瘢痕常會引起瘙癢、疼痛等癥狀，且外觀明顯異于正常皮膚，會對患者的生理和心理造成傷害，降低患者生活質(zhì)量[1]，臨床較為常見的瘢痕疙瘩就是其中一種。瘢痕疙瘩是創(chuàng)面異常愈合、組織過度纖維化、膠原沉積、超過組織愈合范圍，在尚不明確的機制作用下所形成的皮膚良性腫瘤[2-3]。其中，胸部瘢痕疙瘩有著發(fā)病率高、復發(fā)率高等特點。胸部張力天然較高，促使成纖維細胞增殖，凋亡降低，越來越被認為是胸部增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的關鍵成因[4-5]。目前，手術切除仍是治療瘢痕疙瘩的主要方法，手術時留下張力性切口不可避免，如何充分減張封閉創(chuàng)面具有重要意義[6-7]?？p線縫合是閉合創(chuàng)面的主流方式[8]，現(xiàn)在已逐漸形成了深層縫合關閉無效腔、真皮層縫合減少張力、表層縫合對合創(chuàng)緣的3層縫合模式，其中真皮減張方法是減少瘢痕的關鍵，如皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合、埋沒蝶形縫合、遠端埋沒真皮縫合、超減張縫合[9]等。現(xiàn)有研究大都討論內(nèi)部減張的方法，術后的外部無創(chuàng)減張也是治療瘢痕疙瘩的重要方法[10]，故本研究采用了皮膚內(nèi)外同時減張聯(lián)合放療治療胸部瘢痕疙瘩?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕患者為研究對象，入組患者就診時查體瘢痕疙瘩仍為紅色，質(zhì)韌，處于代謝旺盛階段，偶有痛癢感，均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標準。將20例患者按隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組各10例，對照組男3例，女7例；年齡19～38歲，平均（31.01±2.9）歲；病程1～3年，平均（1.55±0.34）年；瘢痕長度3～8 cm，平均（5.9±1.21）cm；瘢痕寬度1～4 cm，平均（2.50±0.32）cm。觀察組：男4例，女6例；年齡22～40歲，平均（30.52±3.34）歲；病程1～2.5年，平均（1.25±0.45）年；瘢痕長度2～7 cm，平均（5.63±1.36）cm，瘢痕寬度2～5 cm，平均（2.73±0.22）cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①胸部瘢痕疙瘩患者；②瘢痕形成≥1年者；③初次采用手術治療并3～6個月內(nèi)未采取過其他相關治療方法者；④患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①合并基礎疾病并可能影響切口愈合的患者；②無法耐受手術者；③無法長期隨訪者及妊娠與哺乳期女性。

1.4 材料與儀器：電子射線為美國瓦里安公司生產(chǎn)的TRILOGY直線加速器6MeV電子線；可吸收倒刺線（STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結(jié)可吸收性外科縫線）美國愛惜康，批號SXPP1A405.S32；醫(yī)用皮膚減張縫合器，普理靈美國愛惜康，批號XAEH7222H.S36。

1.5 治療方法：兩組均采取手術切除瘢痕疙瘩。對照組用倒刺線按照章氏超減張方法縫合皮膚，縫線用2-0倒刺線及4-0可吸收線間斷縫合皮下組織，6-0不可吸收線間斷縫合封閉創(chuàng)面，常規(guī)包扎創(chuàng)面。術后24 h內(nèi)開始放射治療，照射劑量為每次5 Gy，每天1次，共4次。術后7～9 d切口拆線；觀察組切口縫合、放射治療及拆線同對照組，拆線后立即外用皮膚減張縫合器皮外減張半年[10-11]。

1.5.1 皮內(nèi)外減張操作：按皮紋走向或小張力原則設計手術切口，局部浸潤麻醉，沿設計線作垂直切口，切開皮膚至筋膜層徹底切除瘢痕組織、修整皮緣、切口兩側(cè)皮下深筋膜層充分游離，使切口對位平整，電刀止血。皮內(nèi)減張：將正常皮緣由兩側(cè)向中間推進，絲線臨時間斷縫合固定，亞甲藍在切口兩側(cè)1～1.5 cm設計穿支點，兩個穿支點在切口軸向間距為1 cm。于切口一端起始點自皮下筋膜垂直進針穿全層皮膚出針，在由同一點皮膚表面垂直進針向切口方向穿全層皮膚至筋膜出針打結(jié)，保留帶針方向縫線，于第1穿皮點自皮下穿出后同一點斜向切口對側(cè)下一穿皮點出針，自皮內(nèi)按照此法繼續(xù)縫合，適當向中間推進兩側(cè)正常皮膚使其隆起，于終止點打結(jié)，創(chuàng)緣全層組織完全處于低張力狀態(tài)（此法為章氏超減張方法[9]）。皮外減張：創(chuàng)面愈合拆除縫合線后立即應用皮膚減張縫合器，清潔皮膚表面，將減張器剪裁合適長度后對稱地貼到手術切口的兩側(cè)，并逐步收緊鎖扣，至切口附近皮膚松弛、微皺，減張器松動后予以更換。

1.5.2 隨訪：患者自手術后每周隨訪1次，保持1個月，之后每月復查1次，直到第6個月隨訪結(jié)束。根據(jù)觀察指標記錄采集數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標：采用新版溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）術后6個月評估瘢痕程度。①皮膚色澤：接近周圍膚色為0分，有輕微差別為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分；②柔軟度：接近周圍皮膚為0分，最小阻力形變1分，壓力下可變形為2分，對壓力有阻力不變形為3分，瘢痕如條索、伸時會退縮為4分，瘢痕攣縮為5分；③血管分布：接近膚色為0分，偏粉紅為1分，偏紅為2分，呈紫色為3分；④厚度：正常為0分，0＜厚度≤2 mm為1分，2＜厚度≤5 mm為2分，＞5 mm為3分；⑤疼痛：無痛為0分，偶或輕微痛為1分，需要藥物2分；⑥瘙癢：無瘙癢0分，偶或輕微瘙癢為1分，需要藥物2分。

1.7 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜5時采取連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕程度比較：兩組治療前VSS總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VSS總評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 典型病例：某女，45歲，胸部外傷感染愈合后形成瘢痕疙瘩，有瘢痕疙瘩家族史，在局麻下行胸部瘢痕疙瘩徹底切除術，游離周圍皮膚，倒刺線按照章氏超減張方法縫合皮膚并早期放療，拆線后立即外用皮膚減張縫合器對張力性手術切口減張6個月。術后切口愈合良好，創(chuàng)面無紅腫、破潰，瘢痕纖細、無增生。患者對效果非常滿意，術后未做任何光電治療。見圖1。

3? 討論

皮膚受到創(chuàng)傷達真皮深層和皮下組織時，瘢痕修復創(chuàng)面是必然結(jié)果，在某些因素作用下還可以形成病理性瘢痕，其中瘢痕疙瘩就是一種皮膚創(chuàng)傷愈合過程中成纖維細胞異常增殖所導致的皮膚良性腫瘤，有浸潤性生長趨勢，在臨床上主要表現(xiàn)為癢感、刺痛等。瘢痕疙瘩的具體發(fā)病機制還不明確。目前，治療瘢痕疙瘩主流方法仍是手術切除，但手術切除必然又會產(chǎn)生新的瘢痕，所以怎么減少病理性瘢痕成為大家討論的重點。創(chuàng)面局部張力是形成病理性瘢痕的重要因素，創(chuàng)面張力帶來的機械刺激能夠轉(zhuǎn)為生物信號，導致膠原纖維大量生成，形成病理性瘢痕[12]。采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在很大程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕復發(fā)[13]，尤其是瘢痕疙瘩切除后在一定時期內(nèi)持續(xù)減少創(chuàng)緣張力，能明顯減低其復發(fā)率。

人體胸部自然持續(xù)存在高張力，加之日常上肢的運動頻次較多，其張力變化往往超過其他部位。故胸部瘢痕疙瘩即使術后聯(lián)合早期放療仍然會產(chǎn)生瘢痕增生，復發(fā)率高[14]。目前減張方法很多，主要分為皮膚內(nèi)和皮膚外減張，皮膚內(nèi)主要是以縫合為主，皮膚外主要是無創(chuàng)減張，各種方法各有千秋，大多數(shù)的研究只注重一面，所以筆者采用了皮膚內(nèi)外減張的方法。皮膚內(nèi)利用可吸收倒刺線應用章氏超減張縫合方法縫合創(chuàng)面，創(chuàng)緣皮膚明顯隆起，張力點集聚于穿皮點位置，隆起皮膚處于低張力狀態(tài)。相比其他方法可在多個維度實現(xiàn)創(chuàng)緣減張，使得縫線掛在致密的真皮層能較強的起到減張作用，連續(xù)縫合且不經(jīng)過創(chuàng)緣皮膚避免了對創(chuàng)緣的的刺激。皮膚外利用皮膚減張縫合器在術后放療拆線后應用，減少了放療引起的不良反及換藥拆線帶來的不必要麻煩，其貼于創(chuàng)緣平整皮膚上，將傷口的張力轉(zhuǎn)移到傷口外的正常皮膚上，操作簡單、有效并且無創(chuàng)。在胸部高張力狀態(tài)之下，單純一種方法減張持續(xù)時間仍然不足以達到瘢痕增生期6～12個月，皮膚外減張彌補了縫線過快切割組織，減少組織壞死，皮膚過快變平坦，二次手術縫合等缺點。皮膚內(nèi)超減張縫合同樣也彌補了皮膚外減張不足及相應皮膚疾病的發(fā)生。在持續(xù)強有力的減張情況下，臨床上可及早拆除切口縫線，從而進一步減輕病理性瘢痕。同時兩組均行24小時內(nèi)放射治療可進一步減少瘢痕疙瘩復發(fā)[15]。

本研究中所有患者術后瘢痕疙瘩均得到明顯改善，結(jié)果顯示，治療后瘢痕疙瘩嚴重程度觀察組VSS各指標評分均低于對照組。分析原因，這與從發(fā)病機制上根治瘢痕疙瘩有密切關系，倒刺線吸收時間長，不易松動，倒刺增加了皮膚組織接觸面積且產(chǎn)生較大摩擦力，得以抵抗較大皮膚張力，應用超減張縫合能夠更好地發(fā)揮其優(yōu)勢。應皮膚外輔助進一步減少皮膚張力，有效減少縫線對軟組織切割作用，使得創(chuàng)緣在整個愈合過程中始終維持在小張力或無張力的狀態(tài)下，抑制纖維細胞增生、保證真皮支持及膠原蛋白交聯(lián)改變，有效防止了愈合切口在局部張力的作用下瘢痕進一步增寬、增生[16]。綜上所述，皮膚內(nèi)外減張治療胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作簡單，患者痛苦少，易被接受，復發(fā)率低，值得推廣。

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[收稿日期]2022-04-13

本文引文格式：湯云陽，林小飛，王嘉欣.皮膚內(nèi)外同時減張聯(lián)合術后早期放療治療胸部瘢痕疙瘩臨床效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：35-38.