李慶新　洪文明　吳炳山　王衛(wèi)紅　徐培坤

摘 要：目的：探討基于MDT理念的CBL教學(xué)模式在腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用價值。方法：選擇本院2019年10月-2022年11月在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)的48名碩士規(guī)培生作為研究對象，采用隨機數(shù)表序列分為研究組和對照組，每組24人。在腦膠質(zhì)瘤的臨床規(guī)培教學(xué)中，研究組接受基于MDT理念的CBL教學(xué)模式，對照組給予傳統(tǒng)教學(xué)方式（可結(jié)合CBL模式）。通過出科專業(yè)考核、教學(xué)滿意度統(tǒng)計及問卷調(diào)查等指標對該教學(xué)方法進行效果評價。結(jié)果：研究組規(guī)培生教學(xué)后的理論知識、治療方案分析、醫(yī)患溝通能力及教學(xué)滿意度等指標均高于對照組（P<0.05）。通過問卷分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)培生對該教學(xué)模式認可度較高，其可快速提升腦膠質(zhì)瘤理論學(xué)習(xí)的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。結(jié)論：基于MDT理念的CBL教學(xué)模式應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中效果顯著，可有效提升規(guī)培生腦膠質(zhì)瘤理論水平和臨床工作能力，且教學(xué)滿意度較高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腦膠質(zhì)瘤；臨床教學(xué)；MDT；CBL模式；神經(jīng)外科

中圖分類號：G642.4? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）03-0093-05

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其治療原則仍是以手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合性治療[1，2]。近年來，由于腦膠質(zhì)瘤基礎(chǔ)與臨床研究的快速進展和精準醫(yī)學(xué)時代的來臨，為促進當前醫(yī)療技術(shù)及患者預(yù)后的提高，MDT診療模式開始在臨床實踐中廣泛開展，并為大量患者提供了最佳的序貫治療方案，取得了良好的臨床效果[3，4]。與此同時，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和愈趨復(fù)雜，腦膠質(zhì)瘤規(guī)培教學(xué)的內(nèi)容和難度亦相應(yīng)增加，傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)無法滿足學(xué)習(xí)者需求，因此教學(xué)質(zhì)量亟待提高[5]。我院腦膠質(zhì)瘤中心自2014年成立以來，緊跟時代前沿，在腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化和精準化治療方案積累了大量經(jīng)典病例，并為住院和規(guī)培醫(yī)師提供了一個良好的學(xué)習(xí)平臺?；诖耍狙芯繉DT理念的CBL教學(xué)模式應(yīng)用在腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中，以經(jīng)典病例為基礎(chǔ)，通過多位?？平處煹膮f(xié)同和系統(tǒng)性授課，極大拓展了教學(xué)的廣度和深度，提高了教學(xué)效率，取得了很好的學(xué)習(xí)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2019年10月-2022年11月神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)實習(xí)的48例碩士規(guī)培生作為研究對象，采用隨機數(shù)表序列分為兩組（研究組和對照組），每組24例、輪轉(zhuǎn)時間均為1個月。研究組中男17例、女7例，年齡20-27（24.15±3.26）歲、入科時專業(yè)考核（77.69±4.86）分；對照組中男16例、女8例，年齡21-26（24.28±3.14）歲、入科時專業(yè)考核（78.48±5.23）分。兩組規(guī)培生的性別、年齡、專業(yè)知識儲備等一般資料對比差異較小且無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

在本院實習(xí)滿6個月以上的碩士規(guī)培生；了解神經(jīng)外科的基本理論；學(xué)習(xí)態(tài)度認真、服從教學(xué)管理者。

1.2.1 排除標準

不服從教學(xué)管理，1月內(nèi)曠課達2次及以上者；由于各種原因，中途退出我科腦膠質(zhì)瘤規(guī)培教學(xué)者；已參與其他教學(xué)試驗者。

1.3 教學(xué)方法

研究組：采用基于MDT理念的CBL教學(xué)模式。（1）課前準備：教學(xué)前1周，由神經(jīng)外科教師將既往典型腦膠質(zhì)瘤病例的病史、影像及病理等信息以PPT形式發(fā)給學(xué)生，學(xué)生通過查閱經(jīng)典教材、診療指南、網(wǎng)絡(luò)文獻等資料對此病例的鑒別診斷、整體治療方案、臨床管理等方面進行思考，并形成報告上交教師。神經(jīng)外科教師將學(xué)習(xí)報告整理后發(fā)給腦膠質(zhì)瘤MDT教學(xué)小組（教師由我院腦膠質(zhì)瘤中心具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的成員擔任）進行審閱。（2）課堂教學(xué)：神經(jīng)外科教師安排腦膠質(zhì)瘤MDT教學(xué)小組依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)報告進行針對性授課（圖1）。首先影像科教師通過CT、MRI（包括平掃+DWI+增強+MRS等序列）圖像，對腦膠質(zhì)瘤的鑒別和分型診斷進行講解；同時根據(jù)腫瘤與周圍功能性神經(jīng)纖維束的立體關(guān)系（依據(jù)MRI之DTI序列虛擬重建），講授手術(shù)切除或放射治療過程中需要重點保護的結(jié)構(gòu)（圖1A）。然后由神經(jīng)外科教師對腦及白質(zhì)解剖、手術(shù)方案設(shè)計、醫(yī)患溝通要點、術(shù)中錄像解析、圍術(shù)期管理等方面進行講授（圖1B）。病理科教師則針對《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類-腦膠質(zhì)瘤篇》《NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床實踐指南-腦膠質(zhì)瘤篇》等內(nèi)容進行解讀，在講授常規(guī)組織病理、免疫組化標記等知識的同時，需強調(diào)分子病理（包括基因檢測結(jié)果）對整合診斷和后期精準化治療的影響（圖1C）。最后，由腫瘤放療科教師結(jié)合組織病理、分子病理和腫瘤切除情況講授腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療靶區(qū)勾畫、劑量分布等內(nèi)容，以及后期化療及靶向等治療的方案選擇（圖1D）。教學(xué)過程中，學(xué)生可針對異議處提出自己的觀點并與教師互動。（3）課后總結(jié)：學(xué)生根據(jù)課堂MDT教學(xué)的理解，對課前的學(xué)習(xí)報告進行修改和完善并再次提交腦膠質(zhì)瘤MDT教學(xué)小組審閱。

對照組：采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，其中亦可穿插部分CBL教學(xué)模式。即在教學(xué)過程中，主要結(jié)合PPT進行理論授課，將影像學(xué)、外科手術(shù)學(xué)、病理學(xué)、放射治療學(xué)、腫瘤藥物學(xué)等知識進行系統(tǒng)講解，其中亦可結(jié)合典型病例的展示說明腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化和精準化治療的重要性。與研究組不同的是，這些不同的?？浦R均由神經(jīng)外科教師講授，沒有其他科室教師的參與。

1.4 教學(xué)效果評估

1.4.1 出科專業(yè)考核

出科前，神經(jīng)外科醫(yī)師對所有規(guī)培生進行專業(yè)能力考核，包括理論知識、治療方案分析、醫(yī)患溝通能力等項目。其中理論考題可參照國家規(guī)培結(jié)業(yè)考試題型、閉卷考試；而治療方案分析則由教師提供臨床案例信息，由學(xué)生提交規(guī)范化和精準化的治療方案，并要求學(xué)生進行情景模擬醫(yī)患溝通過程（通過其溝通內(nèi)容評價學(xué)生對疾病的理解程度）。各項考核成績滿分均設(shè)置為100分。

1.4.2 教學(xué)模式滿意度

出科專業(yè)考核結(jié)束后，即組織規(guī)培生對各種教學(xué)方法進行投票評價。分別統(tǒng)計兩組學(xué)生對各自教學(xué)方法的評定結(jié)果，分為滿意、一般和不滿意3個等級。

1.4.3 問卷調(diào)查

自制教學(xué)方法調(diào)查問卷[6]，出科前1天，對研究組規(guī)培生進行MDT結(jié)合CBL教學(xué)模式的應(yīng)用價值調(diào)查，包括該教學(xué)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式、是否有助于提高你的學(xué)習(xí)興趣、提升臨床綜合思維能力、快速提升疾病理論的廣度和深度等內(nèi)容，研究組規(guī)培生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)體驗選擇“是”“差不多”“否”等選項。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗進行組間比較，計數(shù)資料以例（%）表示，采取等級資料的U檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績

將MDT理念的CBL教學(xué)模式納入腦膠質(zhì)瘤臨床教學(xué)后，規(guī)培生的理論知識、治療方案分析、醫(yī)患溝通能力等考核成績均高于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 教學(xué)滿意度評價

將MDT理念的CBL教學(xué)模式納入腦膠質(zhì)瘤臨床教學(xué)后，研究組規(guī)培生的教學(xué)滿意度高于對照組，組間等級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 問卷調(diào)查

通過問卷分析發(fā)現(xiàn)，研究組規(guī)培生對MDT理念的CBL教學(xué)模式認可度較高，并且認為該教學(xué)方法可快速提升腦膠質(zhì)瘤理論的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。見表3。

3 討論

3.1 腦膠質(zhì)瘤臨床教學(xué)的困境與難點

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，尤其是高級別膠質(zhì)瘤致殘和致死率較高，目前仍無理想的根治性辦法，其臨床治療仍以延長病人生存期和生存質(zhì)量為主要目標，這就需要多種技術(shù)的綜合性運用[7，8]。同時因為治療科室和技術(shù)的多樣性，不僅影響腦膠質(zhì)瘤診治的規(guī)劃化，也嚴重制約著其臨床教學(xué)的有效開展，具體表現(xiàn)為以下方面。（1）理論教學(xué)的分散性。目前腦膠質(zhì)瘤的診治方法和技術(shù)不可能在單一科室完成，因其涉及影像學(xué)、外科手術(shù)學(xué)、病理學(xué)、腫瘤放射學(xué)和腫瘤藥物學(xué)等多學(xué)科的專業(yè)知識，雖然規(guī)培生在各科室輪轉(zhuǎn)過程中均能獲得腦膠質(zhì)瘤不同方面的專業(yè)理論培訓(xùn)，但這些理論知識最終僅能成為“信息孤島”，學(xué)生很難做到融會貫通。即使CBL教學(xué)模式可部分彌補上述缺陷，但這些內(nèi)容均由單一?？平處熤v解，會極大影響規(guī)培生對該疾病理解的廣度和深度。（2）臨床診療缺乏協(xié)同性和連續(xù)性也制約著教學(xué)效果。腦膠質(zhì)瘤患者在診治過程中常流動于不同科室，尤其在那些未成立腦膠質(zhì)瘤MDT中心的單位，由于各科室對該疾病的整體演變?nèi)狈ο到y(tǒng)性認識和管控，患者在治療前通常無法獲得序貫性的規(guī)范化和個體化診療方案；在治療過程中，由于科室間溝通主要依靠會診，患者治療方案及技術(shù)細節(jié)很難做到有效協(xié)同和貫續(xù)執(zhí)行，這些都降低了患者的治療效果和預(yù)后。而且大部分規(guī)培生僅在部分治療科室輪轉(zhuǎn)（間隔時間亦較長），僅能參與腦膠質(zhì)瘤診療流程的若干階段。上述因素都嚴重制約著腦膠質(zhì)瘤診療教學(xué)的系統(tǒng)和高效開展。另外，對一些疑難危重患者，科室間的相互推諉和保守性處置，往往也使學(xué)生對此疾病的治療產(chǎn)生畏懼心理，喪失學(xué)習(xí)的興趣和動力。

3.2 基于MDT理念的CBL教學(xué)模式在腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用價值

MDT診療模式在上世紀60年代由梅奧診所提出，90年代經(jīng)過MD安德森等醫(yī)學(xué)中心標準化后在全球范圍內(nèi)迅速推廣，其核心理念為由多個學(xué)科的專家共同討論，向患者提供規(guī)范化和個體化的診療方案，該協(xié)作機制在腫瘤患者的治療中取得了不錯的臨床效果[9，10]。隨著腦膠質(zhì)瘤診療技術(shù)的不斷進步并愈趨綜合化，其臨床教學(xué)的內(nèi)容和難度亦相應(yīng)增加，各個科室分次教學(xué)的傳統(tǒng)模式弊端明顯，而MDT理念下的CBL教學(xué)模式通過多個學(xué)科教師的共同參與、協(xié)作授課，將多種臨床理論和技術(shù)融會貫通，在腦膠質(zhì)瘤的臨床教學(xué)中將具有多方面的優(yōu)勢：（1）腦膠質(zhì)瘤教學(xué)的時間與空間更加集中，即節(jié)省了教學(xué)資源，又提高了教學(xué)效率。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，規(guī)培生雖然經(jīng)歷多個科室反復(fù)培訓(xùn)、耗費了大量師資和課時，但由于間隔時間較長和“信息孤島”的阻礙，仍舊無法獲得滿意的整體性教學(xué)效果。神經(jīng)外科作為腦膠質(zhì)瘤患者的首診和確診科室，病例資源較為豐富，在神經(jīng)外科規(guī)培生中開展MDT理念的CBL教學(xué)對提高教學(xué)效率意義重大。首先，該教學(xué)模式可通過腦膠質(zhì)瘤既往病例的完整診治過程和多位?？平處煹闹v解，使規(guī)培生早期接受系統(tǒng)性培訓(xùn)并了解整體診療方案的制定依據(jù)，并通過患者預(yù)后的反饋，加強對腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化和精準化診療價值的認識。其次，對于規(guī)培生管理的真實病例，通過MDT討論確定整體治療方案后，即使后期他們不在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，仍可通過醫(yī)院His系統(tǒng)實時追蹤患者的治療和神經(jīng)功能狀態(tài)，評估前期治療方案的合理性和有效性，實現(xiàn)臨床教學(xué)空間非依賴的延續(xù)性。（2）有助于提高規(guī)培生的教學(xué)深度與創(chuàng)新思維。近年來，隨著腦膠質(zhì)瘤基礎(chǔ)與臨床研究的突飛猛進，該疾病的診治也在規(guī)范化的基礎(chǔ)上實現(xiàn)更加精準化和個體化[11，12]。這也要求打破臨床科室間的天然壁壘，進入實質(zhì)性深度合作。尤其對那些初具前景的新理念新技術(shù)，如分子病理與組織病理的整合性診斷、分子病理指導(dǎo)下腦膠質(zhì)瘤最優(yōu)切除范圍的制定、分子病理指導(dǎo)下精準放療的規(guī)劃、腦膠質(zhì)瘤靶向和免疫治療的藥物試驗等，均需要多個科室之間的深入交流和通力合作。因此，MDT模式無論對患者療效的提高還是規(guī)培生相關(guān)領(lǐng)域前沿知識的獲取都具有巨大的推動作用。更重要的是，這對培養(yǎng)規(guī)培生的團隊合作精神和臨床創(chuàng)新思維亦有重要的啟迪價值。

3.3 基于MDT理念的CBL教學(xué)模式在腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中的實際效果

本研究將MDT理念的CBL教學(xué)模式納入腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中，通過發(fā)揮MDT模式和CBL教學(xué)的聯(lián)合優(yōu)勢，以期為規(guī)培生的臨床教學(xué)探索一條高效的新方法。研究結(jié)果表明，教學(xué)后研究組規(guī)培生的各項出科考核成績（包括理論知識、治療方案分析、醫(yī)患溝通能力等）均高于對照組（P<0.05），說明基于MDT理念的CBL教學(xué)模式對快速提升規(guī)培生的腦膠質(zhì)瘤理論水平和臨床工作能力均具有促進作用。分析原因如下：MDT教學(xué)模式下，規(guī)培生在對具體病例整體診治方案的設(shè)計中，所有環(huán)節(jié)均有?？平處熤笇?dǎo)與點評，過程類似畢業(yè)論文答辯，故學(xué)習(xí)的嚴謹性和主動性明顯提高。另外，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上，個體化和精準化治療方案的設(shè)計要求學(xué)生對腦膠質(zhì)瘤診治理論需有更加深入的理解，如分子病理、驅(qū)動基因、危險因素、分層管理等。整體治療方案不僅需要提高患者的總體生存期，還應(yīng)關(guān)注其生活質(zhì)量。這些都有助于訓(xùn)練規(guī)培生的探究式學(xué)習(xí)能力，提高其學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)評價方面，本研究結(jié)果表明，研究組規(guī)培生的教學(xué)滿意度明顯高于對照組規(guī)培生（P<0.05），且通過問卷分析發(fā)現(xiàn)，研究組規(guī)培生對新的教學(xué)模式認可度較高，認為該教學(xué)方法可快速提升腦膠質(zhì)瘤理論的廣度和深度，有助于提升他們的臨床綜合思維能力。分析原因如下：（1）我院腦膠質(zhì)瘤中心近十年來積累了豐富的MDT經(jīng)典病例資料，腦膠質(zhì)瘤帶教小組的教師均從本中心的成員中選拔，具有豐富的MDT診療經(jīng)驗，故腦膠質(zhì)瘤教學(xué)的廣度和深度均有保障，且多學(xué)科協(xié)同教學(xué)也有助于規(guī)培生臨床綜合思維的培養(yǎng)。另外，在教學(xué)過程中患者的診治經(jīng)歷以“故事講解”的方式向?qū)W生逐步揭示，課堂氣氛更加輕松，教學(xué)形式也更加富有吸引力。（2）MDT模式涉及多個學(xué)科的協(xié)同授課，因此每個專業(yè)的規(guī)培生都能找到自己擅長或感興趣的方向，從而在相應(yīng)?？品桨傅脑O(shè)計中提出自己獨到的見解，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，在學(xué)習(xí)過程中也更易獲得教師們的認可，學(xué)生積極參與教學(xué)活動的意愿也更強烈。

綜上所述，基于MDT理念的CBL教學(xué)模式應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤臨床規(guī)培教學(xué)中效果顯著，可有效提升神經(jīng)外科規(guī)培生腦膠質(zhì)瘤理論水平和臨床工作能力，且學(xué)生的教學(xué)滿意度較高，值得臨床推廣。

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收稿日期：2022-12-22

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年基金（82003795）