王蕾

無癥狀不等于無危害

根據(jù)《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南（2020 版）》的定義，高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）；如果高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導致關節(jié)炎（痛風性關節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石，稱為痛風；相當一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。

高尿酸血癥的高危人群主要包括高齡、男性、超重者、一級親屬中有痛風史以及以靜坐為主要生活方式的人群。人體血尿酸增高的原因不外乎尿酸產(chǎn)生過多、腎臟或腸道排出減少，或以上因素同時存在。尿酸是嘌呤核苷酸在人體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物，水溶性很差，溶解度很低，容易析出形成尿酸鈉結(jié)晶。在正常環(huán)境條件下，人體血液中尿酸的飽和溶解度為6.4～6.8mg/dL，上限為7mg/dL（420μmol/L）。血尿酸濃度超過 420μmol/L，尿酸鹽就會在組織、器官中形成尿酸鹽結(jié)晶，尿酸鹽結(jié)晶可誘發(fā)痛風發(fā)作，所以，高尿酸血癥的診斷標準為血尿酸濃度>420μmol/L。

在臨床實際工作中，筆者經(jīng)常會遇到無癥狀高尿酸血癥患者，他們自訴沒有任何癥狀，但經(jīng)過檢查及詳細問診會發(fā)現(xiàn)，這些患者中有不少有過痛風、尿結(jié)石、尿酸性腎病史，屬于假無癥狀高尿酸血癥患者。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者若未接受治療，5 年后出現(xiàn)痛風石的比例將是12%，20年后出現(xiàn)痛風石的比例將達到55%。同時，無癥狀高尿酸血癥與腎臟損傷、心血管疾病高發(fā)、心衰死亡率增加，甚至某些癌癥高發(fā)有密切關系。這就意味著，無癥狀不等于無危害，也需要引起重視。

部分無癥狀高尿酸血癥患者需要用藥

有研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀高尿酸血癥患者中，痛風的年發(fā)病率在血尿酸>540μmol/L時為4.9%，420～540μmol/L時為0.5%，≤420μmol/L（7mg/dL）時僅為0.1%。因此，要不要對無癥狀高尿酸血癥進行藥物干預，國內(nèi)外醫(yī)學界尚未統(tǒng)一。

我國相關指南則較為積極，比如《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》建議，無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時應該開始降尿酸治療：血尿酸水平大于或等于540μmol/L；或血尿酸水平大于等于480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害。無合并癥者，建議血尿酸控制在<420μmol/L；伴合并癥時，建議控制在<360μmol/L。

選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦將別嘌醇或苯溴馬隆作為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。別嘌醇是第一個用于高尿酸血癥和痛風患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，其療效顯著、價格低廉，但在中國人群中使用應特別關注別嘌醇超敏反應（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）。已證實，別嘌醇超敏反應的發(fā)生與HLA- B*5801存在明顯相關性，且漢族人群攜帶該基因型的概率為10%～20%。因此，我國人群在使用別嘌醇之前應進行HLA-B*5801基因檢測。

無論是否有癥狀，都需要進行飲食和運動干預

《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》還建議，無論是否有癥狀，所有高尿酸血癥與痛風患者應該保持健康的生活方式，具體包括——

避免高嘌呤飲食 所有無癥狀高尿酸血癥患者都需要進行飲食干預，并長期堅持這種非藥物治療措施。在此方面，關鍵點是要避免高嘌呤飲食，比如減少攝入動物內(nèi)臟、部分海鮮（扇貝、河蟹、基圍蝦、沙丁魚、黃花魚等）、紅肉（豬、牛、羊 肉）、濃湯等。但這并不意味著海鮮和肉一點都不能吃，適當攝入白肉如雞、鴨、鵝肉等對血尿酸水平的影響不大，而有一些海鮮的嘌呤含量屬于中等或較低，可以適當攝入，如魷魚、鰻魚、海參、安康魚等。

那么果蔬可以隨便吃嗎？實際上，高嘌呤的植物性食品也不少，比如菌類、海苔、海帶、紫菜、豆制品（豆子、豆?jié){、豆腐、腐竹），此外一些新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等嘌呤含量也都挺高。對于高尿酸血癥和痛風患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意攝入量。水果大多數(shù)都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖較高，會間接引起血尿酸水平升高。因此，高尿酸血癥和痛風患者可適量食用一些果糖含量較低的水果，如草莓、櫻桃、青梅、葡萄、桃子等，果糖含量較高的水果應該少吃，如柿子、桂圓、香蕉等。

除了減少高嘌呤食物的攝入，飲料、酒類也要控制，其多本身含有或代謝后會產(chǎn)生果糖，能間接增加血尿酸生成。淡茶水和不加糖的咖啡對于高尿酸血癥和痛風患者而言是比較理想的飲品，可適量攝入。最后要增加飲水量，如果沒有心、腎疾病等需要限制入量的特殊情況存在，建議每日飲水量維持在2000ml以上。

堅持運動 國內(nèi)外研究表明，低強度的有氧運動可降低痛風發(fā)病率，而中高強度運動可能使尿酸排泄減少，血尿酸水平上升，反而增加痛風的發(fā)病率。因此建議高尿酸血癥和痛風患者每日進行30～60分鐘的低強度運動，每周4～5次。超重及肥胖者代謝狀態(tài)發(fā)生異常改變，對血壓、血糖、血脂和血尿酸都有不利影響，因此，控制體重也十分重要，建議將體質(zhì)指數(shù)（BMI）維持在18.5～24。

戒煙 吸煙會造成氧化應激和組織缺氧，影響腎臟尿酸排泄，同時吸煙累積量與胰島素抵抗相關，也會影響尿酸水平進而引發(fā)痛風。因此，煙還是戒了吧。

防治相關疾病 高尿酸血癥多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此，有心血管和代謝性疾病者要積極開展血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥；同時積極治療這些疾病，并避免長期使用可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、阿司匹林等。

定期隨訪 痛風的發(fā)病率與患者長期高嘌呤飲食有密切相關性，所以我們一方面應減少高嘌呤食物的攝入，另一方面要定期檢測尿酸水平，將尿酸控制在合理范圍內(nèi)。血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率、預防痛風石形成、防止骨破壞、降低死亡風險及改善患者生活質(zhì)量，是預防痛風及其相關合并癥的關鍵。

綜上所述，我們應重視無癥狀高尿酸血癥的早期篩查和監(jiān)測，尤其對于高風險人群，及時發(fā)現(xiàn)與早期治療，可以避免高尿酸血癥引起的急慢性并發(fā)癥。治療方面，應首選非藥物治療方法，如果長時間生活方式干預的基礎上尿酸仍不能得到理想控制，應考慮藥物治療。