馬彧靚 何正中 趙 琳 闞艷敏 周 燕 經(jīng) 翔 王洪玲

蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一種體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為以飲食營養(yǎng)和熱量攝入不足、低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進(jìn)行性骨骼肌消耗為特征的綜合征，是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為28%~56%［1］。PEW 患者體內(nèi)蛋白質(zhì)與能量儲備不足，無法滿足自身代謝需求，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良及內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)癥狀。其中骨骼肌減少被認(rèn)為是PEW 發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，會增加各種并發(fā)癥發(fā)生的可能，同時(shí)還會使身體力量和活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致身體虛弱、活動(dòng)不便，患者生活質(zhì)量也隨之下降，從而增加慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者后期住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。因此，檢測患者肌肉質(zhì)量狀況對早期診斷及治療PEW 至關(guān)重要。本研究應(yīng)用超聲測量肱二頭肌定量參數(shù)，探討其聯(lián)合臨床資料診斷CKD患者PEW的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年1 月至2021 年9 月我院腎內(nèi)科血液凈化中心接受透析治療的CKD患者83例，其中未合并PEW者18例（對照組），男11例，女7例，年齡35~74歲，中位年齡61.0（55.5，66.5）歲；合并PEW者65例（異常組），男39 例，女26 例，年齡27~79 歲，中位年齡63.0（57.0，67.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PEW 診斷參考2007 年國際腎營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ISRNM）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②均為單側(cè)上肢自體內(nèi)瘺或半永久通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：各類神經(jīng)源性、肌源性、廢用性及其他先天獲得性肌肉萎縮疾病，以及既往雙側(cè)上肢內(nèi)瘺或半永久通路的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，為回顧性研究故免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson S 3000 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭，頻率9~10 MHz?；颊呷∑脚P位，上肢自然擺放于身體兩側(cè)，肱二頭肌肌腹朝上，選取非內(nèi)瘺側(cè)上肢，自肩部向下沿上臂肌肉正中覆蓋肱二頭肌行超聲掃查，檢查深度4 cm，于皮膚表面垂直肌束確定肱二頭肌肌腹最厚處，測量肱二頭肌舒張狀態(tài)橫徑、縱徑、面積，然后將探頭輕輕旋轉(zhuǎn)90°，平行肌束掃查肱二頭肌長軸，測量肱二頭肌皮下脂肪厚度、羽化角；囑患者屈肘關(guān)節(jié)，前臂垂直于上臂及床水平，囑其全力收縮上臂，于肱二頭肌最厚處垂直肌束測量肱二頭肌收縮狀態(tài)橫徑、縱徑、面積；啟動(dòng)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）模式，取樣框放置于長軸肌束內(nèi)部，保持探頭平穩(wěn)，待取樣框顏色完全穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，初始設(shè)置10個(gè)感興趣區(qū)，設(shè)定每個(gè)感興趣區(qū)直徑為10 mm，所有感興趣區(qū)排列于肱二頭肌肌束長軸中間位置，啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)測量取樣框內(nèi)7~10個(gè)不同位置感興趣區(qū)的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），記錄每組SWV 最大值、最小值、平均值，所有參數(shù)均重復(fù)測量2~3次。以上操作均由兩名具有5~10年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成。

2.臨床資料收集：收集患者性別、年齡、BMI、血清白蛋白（ALB）、血清總膽固醇（TC）、透析前血肌酐（Cr）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段肌圍（AMC）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

兩組BMI、透析前血Cr、TSF、AMC 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；性別、年齡、ALB、TC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組肱二頭肌超聲參數(shù)比較

兩組肱二頭肌舒張狀態(tài)縱徑和面積、舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表2。

圖1 非PEW組肱二頭肌超聲測量圖

圖2 PEW組肱二頭肌超聲測量圖

表2 兩組肱二頭肌超聲參數(shù)比較

三、多因素Logistic回歸分析PEW的獨(dú)立影響因素

ROC 曲線分析顯示，肱二頭肌舒張狀態(tài)縱徑、舒張狀態(tài)面積、舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值截?cái)嘀捣謩e為2.150 cm、6.775 cm2、0.964。將肱二頭肌舒張狀態(tài)縱徑、舒張狀態(tài)面積、舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值由連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞?，并連同臨床資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、透析前血Cr、TSF、AMC同時(shí)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值均為CKD 患者PEW 的獨(dú)立影響因素（OR=0.733、9.028，均P<0.05）。見表3。

表3 多因素Logistics回歸分析

四、聯(lián)合診斷模型建立及其診斷效能分析

建立Logistic 聯(lián)合診斷模型為：Logit（P）=1/［1+e-（8.228-0.310×BMI+2.200×肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值<0.964）］；ROC 曲線顯示，聯(lián)合診斷模型預(yù)測CKD患者PEW的曲線下面積為0.856（95%可信區(qū)間：0.756~0.957，P<0.05），靈敏度為78.5%，特異度為88.9%；僅BMI 預(yù)測的曲線下面積為0.826（95%可信區(qū)間：0.732~0.919，P<0.05），靈敏度為78.5%，特異度為61.1%；僅肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值預(yù)測的曲線下面積為0.694（95%可信區(qū)間：0.564~0.823，P<0.05），靈敏度為55.4%，特異度為83.3%。見圖3。

圖3 聯(lián)合診斷模型及單一參數(shù)預(yù)測CKD患者PEW的ROC曲線圖

討 論

PEW 是指人體蛋白質(zhì)和能量儲存減少的狀態(tài)，即蛋白質(zhì)與脂肪質(zhì)量均減少，是CKD 患者透析后常見的并發(fā)癥之一［4-5］，透析后合并PEW 者較未合并PEW 者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，故常被視為CKD 患者終末死亡的危險(xiǎn)因素［6］。因此PEW的診斷及早期干預(yù)對改善患者預(yù)后、降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。目前ISRNM 推薦以下4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、身體總脂肪或體質(zhì)量、肌肉質(zhì)量及蛋白質(zhì)和能量攝入量減少，滿足其中3個(gè)即可診斷PEW［4］。臨床常以低蛋白血癥、低BMI、營養(yǎng)和熱量攝入不足、骨骼肌消耗萎縮為特征綜合判斷患者PEW 情況［7-8］。但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ALB 易受多種營養(yǎng)攝入量影響，BMI可能會受性別和體內(nèi)液體的影響，從而影響對PEW 的判斷。近年來，超聲在人體肌骨領(lǐng)域發(fā)展迅速，已被廣泛應(yīng)用于四肢骨骼肌的觀察與測量。本研究應(yīng)用超聲測量CKD 患者肱二頭肌定量參數(shù)，探討其聯(lián)合臨床資料預(yù)測PEW的診斷價(jià)值。

本研究兩組臨床資料比較顯示，PEW 組BMI、TSF均低于非PEW 組（均P<0.05），與以往研究［9-10］結(jié)果一致。分析原因?yàn)镃KD 合并PEW 患者體內(nèi)能量消耗與荷爾蒙失調(diào)引發(fā)的高代謝狀態(tài)、透析導(dǎo)致的營養(yǎng)損失、身體活動(dòng)減少、合成代謝下降共同作用導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)合成障礙及能量消耗過度，誘發(fā)機(jī)體BMI 及脂肪含量均顯著降低。在評價(jià)骨骼肌方面，本研究結(jié)果顯示PEW 組肱二頭肌舒張狀態(tài)縱徑和面積、舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值、AMC均較非PEW組減低（均P<0.05），與既往研究［3，11-12］結(jié)果一致。分析原因?yàn)楹喜EW 的CKD 患者體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少、分解增加，肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白減少導(dǎo)致粗、細(xì)肌絲數(shù)量減少，造成橫紋肌肌原纖維數(shù)量減少，最終引起骨骼肌肌纖維及肌束萎縮，而隨著CKD 病情的進(jìn)展還會進(jìn)一步破壞機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境，加重骨骼肌的持續(xù)消耗。達(dá)靜靜等［13］研究指出CKD 中、晚期患者腎功能持續(xù)下降所導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)會引發(fā)骨礦物質(zhì)代謝紊亂；Breining 等［14］研究也發(fā)現(xiàn)高水平甲狀旁腺素會增加CKD 患者能量消耗和肌肉萎縮，因此導(dǎo)致超聲及臨床所測肱二頭肌肌腹相關(guān)參數(shù)及AMC 值均減小。本研究中PEW組透析前血Cr明顯低于非PEW組（P<0.05），與CKD 病理生理進(jìn)程不符，分析原因可能與本研究中非PEW 病例較少有關(guān)。另外，兩組肱二頭肌SWV 最大值、最小值、平均值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)镾WE 技術(shù)診斷肌肉減少癥的基礎(chǔ)是肌肉質(zhì)量減少同時(shí)肌間脂肪相對增加所引起的肌肉彈性降低［15］，而PEW 患者肌肉質(zhì)量與肌間脂肪會同時(shí)減少，肌肉本身彈性可能不會發(fā)生明顯改變，因此SWV也不會產(chǎn)生明顯差異。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，BMI、肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值均為CKD 患者PEW 的獨(dú)立影響因素。BMI作為PEW 傳統(tǒng)保護(hù)因素，患者每增加1 kg/m2，PEW 發(fā)病率降低約26.7%；而超聲參數(shù)肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值為PEW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該比值<0.964 的CKD 患者PEW 發(fā)病率增加約8 倍，與Sahathevan 等［16］研究結(jié)果相似，提示CKD 患者肱二頭肌舒張狀態(tài)縱徑較收縮狀態(tài)縱徑明顯減小，表明該截?cái)嘀狄韵碌募∪馕s狀態(tài)可用于預(yù)測PEW。構(gòu)建的聯(lián)合診斷模型預(yù)測CKD 患者PEW 的曲線下面積為0.856，靈敏度為78.5%，特異度為88.9%，均高于單獨(dú)BMI（0.826）或超聲參數(shù)（0.694）；聯(lián)合診斷模型在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了超聲參數(shù)，使臨床在掌握患者整體蛋白質(zhì)與脂肪狀態(tài)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解肌肉質(zhì)量的減少情況，提高了診斷PEW 患者肌蛋白減少的靈敏度和特異度，對預(yù)測PEW具有更高的診斷效能。

綜上所述，超聲所測肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值可用于動(dòng)態(tài)檢測肱二頭肌質(zhì)量減少狀態(tài)，聯(lián)合BMI 構(gòu)建模型對診斷CKD 患者PEW 具有重要價(jià)值。但本研究僅為單中心回顧性分析，病例數(shù)量有限，尤其陰性對照組樣本量較小，且研究結(jié)果中肱二頭肌舒張狀態(tài)與收縮狀態(tài)縱徑比值截?cái)嘀悼赡苋狈^高的普遍性，待今后擴(kuò)大樣本量深入闡述。