李彬,晁小蕊,洪萌,謝艷艷,石榮先

河南大學第一附屬醫(yī)院 眼科,河南 開封475000

青光眼是由于眼壓進行性升高,導致視神經功能出現進行性損害,最終導致視力受損的疾病[1]。位列全球失明疾病第二名,有研究[2]預計2025年我國40歲以上青光眼發(fā)病率將會達到3%以上,為世界青光眼發(fā)病率最高的國家。青光眼發(fā)病主要與年齡、高眼壓癥、青光眼家族史、近視或遠視等有關[3]。目前,青光眼的生物學基礎尚不清楚,導致其進展的因素也尚未完全確定。目前主要的治療方案有滴眼藥、口服降眼壓藥、激光手術治療等[4]。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液與布林佐胺滴眼液一樣,都可以被用來抑制眼部房水生成,從而使得患者的眼壓得到降低,其中馬來酸噻嗎洛爾滴眼液作為臨床上治療青光眼的一線用藥具有良好的治療效果,但可能導致眼部刺激、結膜炎以及呼吸衰竭等副作用。臨床上碳酸酐酶抑制劑采用的是布林佐胺,這種藥物降低眼壓的效果很好,臨床療效被公認。基于此,本研究采用兩種不同的用藥方案治療青光眼,對比治療效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2020年3月于我院進行治療的92例青光眼患者作為研究對象。將所有患者進行隨機分組,分別為G組46例,D組46例,D組患者治療用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液,而G組采用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液與布林佐胺滴眼液聯(lián)用。G 組46例(46眼)患者中,男18例、女28例,年齡41～68歲,平均年齡(55.8±9.8)歲;22例為原發(fā)性開角型青光眼,24例為術后殘余青光眼。D組46例(46眼)患者中,男20例、女26例,年齡42～68歲,平均年齡(55.8±9.2)歲;24例為原發(fā)性開角型青光眼,22例術后殘余青光眼。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經河南大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并投入臨床實驗,所有患者均了解治療方案,簽署知情同意書。

納入標準:①符合2017 年英國專家共識解讀《青光眼診斷與治療規(guī)范》[5]診斷標準;②患者患眼眼壓在21～35mm Hg;③裂隙燈檢查角膜正常;④患眼矯正視力>0.3。

排除標準:①半年內使用過其他滴眼藥物進行治療;②對所使用的藥物過敏者;③角膜病變影響眼壓測量者;④妊娠、哺乳期婦女。

1.2 治療方法

D組患者使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液(武漢五景藥業(yè)有限公司,國藥準字H42021078)1滴/次,2次/d進行治療。G 組患者在D 組患者治療基礎上使用布林佐胺滴眼液(派立明Novartis Europharm,H20140976)1滴/次,2次/d,進行治療,兩種滴眼藥物使用需間隔10 min以上,4周為1個療程,持續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者治療2個療程后的臨床療效。顯效:治療后眼壓明顯改善,無不良反應;有效:眼壓有一定程度改善,出現輕微不良反應;無效:眼壓治療后無改善或惡化,伴有明顯不良反應。總有效率=(顯效+有效)/總數×100%。②比較兩組患者治療前及治療2、4、8周后眼壓。③記錄兩組患者治療前和治療后的心率。④比較兩組用藥后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療效果

G 組總有效率高于D 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者青光眼治療有效率比較[n(%)]

2.2 眼壓變化

治療前兩組患者眼壓對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2、4、8周后兩組患者眼壓顯著下降,且G 組患者下降幅度顯著高于D 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 眼壓變化(,mmHg)

表2 眼壓變化(,mmHg)

a與同組治療前比較有顯著差異,P<0.05,b與同組治療2周后比較有顯著差異,P<0.05;c 與同組治療4周后比較有顯著差異,P<0.05。

2.3 心率變化

治療前心率G 組(75.89±5.36)次,D 組(76.77±4.39)次;治療后心率G 組(74.65±4.87)次,D 組心率(75.44±4.68)次;治療前后G 組與D 組患者心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 不良反應發(fā)生率

G 組患者發(fā)生眼部干澀2例,異物感1例,不良反應發(fā)生率6.52%;D 組患者發(fā)生眼部干澀1例,異物感1例,不良反應發(fā)生率4.35%。兩組患者不良反應發(fā)生率差異對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

青光眼是一種視神經疾病,其特征就是視網膜神經節(jié)細胞退行性病變。根據統(tǒng)計,目前全球患有青光眼的患者有7 000多萬人,其中約10%是雙眼盲[6]。青光眼是導致不可逆轉失明的主要原因之一[7]。青光眼與眼壓升高密切相關。雖然眼壓升高并不總是青光眼的指標,但它是青光眼性視神經病變的主要危險因素和致病因素。此外,機械應力、血管異常以及免疫問題都可能通過影響視網膜神經節(jié)細胞導致視神經損傷,誘發(fā)青光眼的發(fā)生。青光眼可分為開角型青光眼和閉角型青光眼[8],均屬于原發(fā)性疾病。發(fā)生開角型青光眼的危險因素包括年齡增長、家族史、眼外傷史、血管痙攣疾病等[9]。發(fā)生閉角型青光眼的危險因素包括年齡增長、有青光眼家族史、眼外傷史、亞裔、遠視和假性剝落。此外,局部或口服的瞳孔擴張藥物可能會使前房角狹窄或閉塞,導致患者發(fā)展為閉角型青光眼。在美國,超過80%的病例是開角型青光眼[10]。2016年,Zheng[11]在上海進行了超10年的流行病調查發(fā)現,原發(fā)性閉角型青光眼是上海青光眼患者的主要類型,占51.69%,其次為繼發(fā)性青光眼28.14%以及原發(fā)性開角型青光眼10.41%。對于開角型青光眼在病情嚴重之前可能一直沒有明顯的癥狀,因此,患者人數可能遠高于已知患者人數,可導致嚴重的后果。青光眼的治療刻不容緩。

原發(fā)性開角型青光眼的治療藥物的選擇可能受到成本、不良反應和給藥方案的影響。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液是臨床上最常用的非選擇性β-腎上腺受體阻滯劑,通過降低睫狀體上皮細胞中的環(huán)腺苷酸水平來抑制房水的分泌。布林佐胺滴眼液屬于磺胺類碳酸酐酶抑制劑,主要通過抑制碳酸氫鹽離子生成減少水和鈉的轉運,達到抑制房水生成的作用,可用于原發(fā)性、繼發(fā)性開角型青光眼及高眼壓的治療,以及預防、治療術后眼壓升高[12]。布林佐胺既可在β-受體阻滯劑治療時無效使用,或對有禁忌癥的患者單獨使用治療,也可與β-受體阻滯劑藥物一起使用。目前,有許多復合型制劑滴眼液已經得到了廣泛使用。例如Simbrinza是布林佐胺與溴莫尼定的混合制劑,Cosopt是噻嗎洛爾與多佐胺的混合制劑,而Combigan則為溴莫尼定與噻嗎洛爾的混合制劑,以上藥物均已在全球范圍內廣泛使用,并取得了良好的治療效果。本研究對D 組和G 組的療效進行比較,結果發(fā)現,G 組總有效率顯著高于D 組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述結果提示,聯(lián)合使用藥物可以使得青光眼患者的治療效果得到有效提升。雖然青光眼的發(fā)病機制還不完全清楚,但總體來說眼壓水平異常與視網膜神經節(jié)細胞損傷有關[13]。眼壓是由睫狀體的房水分泌和房水通過小梁網和葡萄膜鞏膜流出兩種獨立通道排出的平衡決定的[14]。開角型青光眼患者的篩板較薄,易發(fā)生篩板損傷,導致眼內壓升高,誘發(fā)青光眼的發(fā)生。而閉角型青光眼患者的引流通道通常由于被虹膜阻塞,導致眼內壓升高以及視神經損傷。眼壓的異?？梢鹧酆蠼Y構的機械應力和應變,特別是篩板。眼壓引起的應力和應變可能導致眼球變形、視網膜薄層的重塑并伴隨機械性軸突損傷,導致腦干至視網膜神經節(jié)細胞的必要營養(yǎng)因子的輸送中斷,最終導致視神經死亡。值得注意的是,青光眼性視神經病變還可發(fā)生于眼壓在正常范圍內的個體。在這類患者中,腦脊液壓力可能異常低,導致篩板上的壓力梯度增大,篩板傳導進來的高壓以機械應力的形式向視網膜神經節(jié)細胞的軸突進行傳導,導致細胞凋亡。此外,微循環(huán)受損、免疫改變、興奮性毒性和氧化應激也可引起青光眼[15]?？赡艿脑蚴且陨弦蛩赝ㄟ^改變其他視網膜中樞視覺通路的神經元和細胞的環(huán)境,增加對視網膜神經節(jié)細胞的損害,導致繼發(fā)性神經變性,進而誘發(fā)青光眼的發(fā)生。因此,在臨床治療中,青光眼患者的眼壓是一個重要影響因素,治療藥物主要包括減少房水生成藥物、增加房水流出藥物、復方降眼壓藥物等[16-17]。本研究中,我們觀察和對比了布林佐胺滴眼液聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液以及單用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液兩組患者眼壓的變化情況,結果發(fā)現,聯(lián)合使用使得患者的眼壓下降更加明顯。

噻嗎洛爾是臨床上最常用的非選擇性β腎上腺受體阻滯劑,由于β-受體阻滯劑是控制系統(tǒng)性高血壓的常用處方藥物之一,因此,β腎上腺受體阻滯劑在降低眼壓的同時還對心臟與呼吸道具有抑制作用。布林佐胺作為磺胺類藥物,其耐受性和安全性良好,不良反應發(fā)生率不足10%,不良反應一般不需要針對性治療。本實驗結果顯示,兩種滴眼液聯(lián)用發(fā)生不良反應的比率為6.52%,其中有1例為眼部干澀,1例為異物感;而單藥使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液不良反應發(fā)生率為4.35%,其中1例為異物感,1例為眼部干澀,兩組患者之間的不良反應發(fā)生率比較,無明顯差異(P>0.05),提示兩種滴眼液聯(lián)合使用沒有使不良反應的發(fā)生率提高,因此,臨床上的安全性可以保障。

綜上所述,布林佐胺聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液使用相較于單獨使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液而言,優(yōu)越性更加明顯,作為青光眼患者的治療方案更加值得臨床推廣。