高 芃,劉永平
(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)
咳嗽變異性哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽(>8 周)為主要或唯一癥狀的不典型哮喘,常為刺激性咳嗽。近年來本病的全球發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢,有研究結(jié)果顯示,30%的CVA 患者不經(jīng)治療或治療不當(dāng)可發(fā)展成為典型哮喘[1]。目前西醫(yī)治療本病常選用吸入糖皮質(zhì)激素,同時(shí)可聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑或其他支氣管舒張劑以緩解癥狀,但停藥后病情易反復(fù),難以根治,嚴(yán)重影響患者的肺功能和日常生活質(zhì)量。
中醫(yī)學(xué)著作中沒有與CVA相對(duì)應(yīng)的病名?!端貑枴り庩杽e論》中載“陰爭于內(nèi),陽擾于外,魄汗未藏,四逆而起,起則熏肺,使人喘鳴”,即是對(duì)哮喘癥狀的描述。后世醫(yī)家根據(jù)其癥狀將其歸為“風(fēng)咳”“痙咳”等范疇。筆者在臨床以扶正袪邪、標(biāo)本兼顧為原則,運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病臨療效顯著,現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下,與同道分享。
筆者認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)之一是屢發(fā)而不止。病而為哮,必有頑痰膠固。結(jié)合“肺為清肅之臟,喜溫而惡寒,喜潤而惡燥”的特點(diǎn),在咳嗽變異性哮喘病的臨證治療過程中,多從“表散風(fēng)邪”“祛痰化飲”“培其根本”三個(gè)方面進(jìn)行論治。
1.1 從風(fēng)論治 《素問·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者,百病之長也,至其變化乃生他病也?!薄端貑枴す强照摗芬嘤小帮L(fēng)者,百病之始也”之說。外感六淫,風(fēng)邪為首,風(fēng)邪四時(shí)均可致病,且常兼夾其他邪氣,故風(fēng)邪為外邪致病的先導(dǎo)?!吨T病源候論·咳嗽病諸候》中提及:“又有十種咳。一曰風(fēng)咳,欲語因咳言不得竟,是也。”《備急千金要方》中也有類似的論述:“問曰:咳病有十,何謂也?師曰:有風(fēng)咳,有寒咳,有支咳……問曰:十咳之證以何為異?師曰:欲語因咳言不得竟,謂之風(fēng)咳?!薄皞陲L(fēng)者上先受之”。肺為華蓋,居于人體上焦,主宣發(fā)肅降,且肺為嬌臟,在外合皮毛,故風(fēng)邪外侵首先犯肺,肺絡(luò)受損,肺宣發(fā)肅降失常、肺氣上逆而咳?;蛞婏L(fēng)邪日久內(nèi)伏于肺而導(dǎo)致肺絡(luò)不通,肺氣郁閉,肺氣上逆,氣道攣急而咳[2]?!帮L(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”而癥見咳嗽突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作,咽癢氣急等,咳嗽變異性哮喘發(fā)病特點(diǎn)與風(fēng)證相似,故作“風(fēng)咳”一說?!吨T病源候論》提出“風(fēng)咳”為諸咳之首,也說明了風(fēng)邪侵襲是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要病因之一[3]。
筆者認(rèn)為哮喘為風(fēng)邪伏于肺絡(luò),外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)。治療上以疏風(fēng)宣肺、解痙止咳為首要治法。但臨床中患者就診時(shí)以風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪入里化熱多見,多表現(xiàn)為突發(fā)性干咳、頓咳、攣急性咳嗽,接觸冷風(fēng)、異味等可誘發(fā),存在氣道高反應(yīng)等表現(xiàn)。筆者在臨證過程中認(rèn)為,因咳嗽變異性哮喘患者多為體虛,表衛(wèi)不固,故易受風(fēng)邪侵襲而發(fā)病,此時(shí)當(dāng)以祛邪為主,故以止嗽散為基礎(chǔ)方加減治療。方中荊芥解表散寒,桔梗、白前宣肺祛痰;陳皮理氣化痰,紫菀、百部祛痰止咳;甘草調(diào)和諸藥。本方在治療咳嗽方面效果明顯,但祛風(fēng)解表之功尚不足。治療咳嗽變異性哮喘時(shí)可在原方基礎(chǔ)上加用金銀花、連翹疏散風(fēng)熱之邪,祛風(fēng)寧肺,但不忘顧護(hù)正氣,使風(fēng)邪再無可乘之機(jī)。蟬蛻體輕性浮,入肺肝經(jīng),與上述二藥配伍,可加強(qiáng)疏散內(nèi)風(fēng)之功。若伴有咽痛者加射干;若風(fēng)寒者,多加用紫蘇葉、防風(fēng)之類藥物。無論風(fēng)寒風(fēng)熱,紫蘇子、杏仁皆可為所用,臨床效果顯著。
1.2 從痰論治 朱丹溪認(rèn)為:“哮喘專主于痰”,宿痰是誘發(fā)咳嗽變異性哮喘最重要的物質(zhì)基礎(chǔ),外邪引動(dòng)伏痰為哮喘發(fā)生的關(guān)鍵。痰隨氣升,阻塞氣道,肺失肅降,氣逆痰動(dòng)而為哮喘。而痰作為本病的病理因素,是肺脾氣虛的產(chǎn)物。肺為水之上源,主通調(diào)水道、調(diào)節(jié)輸布體內(nèi)津液,肺氣虛則水液停聚成痰,壅遏肺氣,肺氣不宣上逆而久咳不愈。脾主運(yùn)化水飲,脾氣虛無力推動(dòng),體內(nèi)津液輸布障礙致水濕停積而生痰。痰濕蘊(yùn)肺、氣機(jī)郁阻而見咳嗽痰多色白,質(zhì)清稀易咳出,胸悶等,痰熱上壅癥見咳痰多色黃質(zhì)黏稠?!兜は姆ā份d“哮喘必用薄滋味,專主于痰,宜大吐”,指出“薄滋味藥”更有利于哮喘的治療及預(yù)后[4]。其中“薄滋味”則包含兩種含義:一則薄味藥藥味輕薄,包含辛、甘、淡和平味藥。如陳皮、半夏理氣燥濕化痰,氣順則痰自消。二則“薄滋味”也可理解為清淡飲食。因過食肥甘厚膩可致脾虛痰盛,久則肺脾兩虛,肺無力通調(diào)水道致宿痰伏于氣道,感外邪后觸動(dòng)伏痰,痰氣交阻發(fā)為哮喘?!毒霸廊珪吩疲骸吧浦翁嫡撸┠苁蛊洳簧?,方是補(bǔ)天之手?!?/p>
筆者認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘患者多有痰飲宿疾或外受風(fēng)寒而痰飲內(nèi)生,亦可有痰熱內(nèi)結(jié),復(fù)受外邪,以致氣郁痰壅而發(fā)。因此在治療時(shí),尚需攻其有形之痰。止嗽散祛痰之力較強(qiáng),筆者在臨證時(shí)酌加茯苓、白術(shù)健脾益氣,復(fù)脾之運(yùn)化,津液輸布正常而痰無所生,治以祛痰與補(bǔ)脾兼顧,以絕痰源。又因痰為陰邪,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,在臨床中可應(yīng)用溫肺化痰的藥物如干姜,配伍五味子,一散一斂,一開一合,即與肺司開合之機(jī)相合,又可互相制其短展其長,利肺氣,化痰飲。合并痰熱者,可加用石膏、黃芩,清泄肺熱,干姜改為生姜,以減緩藥物之熱性。另可選用瓜蔞、浙貝母、前胡、天竺黃等清熱化痰之品。
1.3 從虛論治 咳嗽變異性哮喘久病,遷延不愈,痰氣瘀阻,寒痰傷及脾腎之陽,痰熱耗灼肺腎之陰,肺腎兩虛,攝納失常,久病致虛。故咳嗽變異性哮喘病久患者,多有肺脾腎虛損表現(xiàn)。肺氣虛,氣不化津,痰飲內(nèi)生而致肺失宣降,氣急喘鳴。且肺氣虧虛,失于宣發(fā),衛(wèi)氣無法達(dá)到皮毛體表,衛(wèi)外不固,易外感邪氣而觸動(dòng)伏痰,所謂“邪之所湊,其氣必虛”。脾氣虛耗,津液無以輸布,痰飲內(nèi)生,壅塞氣道,感邪發(fā)為此病,抑或脾氣虛衛(wèi)氣無所化生,衛(wèi)氣虛弱則易感受外邪而發(fā)病。脾為后天之本,脾氣虛弱,水谷精微運(yùn)化不足,母病及子導(dǎo)致肺氣不足,衛(wèi)外不固,感受外邪而咳喘。腎氣虛損,腎不納氣,則陽虛水泛為痰,或陰虛虛火灼津成痰,上干于肺,加重肺氣之升降失常。由于三臟之間相互影響,可致同病,表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛,腎虛命門之火不能上濟(jì)于心,則心陽亦同時(shí)受累,甚至發(fā)生喘脫危候。
筆者認(rèn)為,在咳嗽變異性哮喘穩(wěn)定期,要注意治本,培補(bǔ)體質(zhì),以防止復(fù)發(fā)。在補(bǔ)腎的同時(shí),亦要處處照顧到脾胃。健脾和胃與補(bǔ)腎往往有著同樣重要的意義,因脾胃為后天之本、氣血生化之源,脾胃得健,則正氣旺盛,而邪不可犯;同時(shí)培土又有資助腎臟元?dú)獾淖饔?,故在補(bǔ)腎的同時(shí),必須兼顧到脾胃?!芭嗥涓尽?,意在溫補(bǔ)脾腎,以培其先后天之本。在臨床中大多數(shù)患者大便溏稀,舌淡、苔白膩也證實(shí)了這點(diǎn),即肺脾氣虛是疾病病機(jī)之本質(zhì)。臨床患者就診時(shí)多已間斷發(fā)作多時(shí),病程較長,久病必虛,癥見咳嗽少痰,或痰中少量血絲,口干咽干之肺陰虧耗之象。筆者在臨證用藥時(shí)在止嗽散原方基礎(chǔ)上辨證施治,肺脾氣虛者加黃芪、太子參補(bǔ)益肺脾固表,茯苓、白術(shù)健脾益氣使肺氣化生有源;肺陰虧耗加蘆根、麥冬養(yǎng)陰潤肺,清熱生津。
患者,男,38 歲,因“間斷咳嗽咳痰半年余,加重2周”于2022 年10 月16 日就診。癥見:咳嗽咳痰,痰白質(zhì)稀易咳,伴咽癢、咽痛,夜間及聞異味后咳嗽咽癢加重,咳嗽時(shí)引起左側(cè)胸痛,納寐可,大便溏稀,小便可。查體:神清,精神可,咽紅,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音,舌淡、苔白膩,脈弦。血壓125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率75 次/分鐘,律齊,雙下肢水腫(-)。輔助檢查:血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白、淀粉樣蛋白提示未見明顯異常。胸CT 提示:雙肺紋理增多。肺功能檢查提示:輕度阻塞性通氣功能障礙,彌散功能正常。一氧化氮呼氣試驗(yàn)(FENO):42 ppb。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷:哮病(風(fēng)痰阻肺兼脾虛證)。治以疏風(fēng)止咳、健脾化痰為法,方用止嗽散加減。方藥:金銀花15 g,連翹15 g,桑白皮15 g,桔梗10 g,炒苦杏仁10 g,浙貝母15 g,枇杷葉15 g,蜜白前10 g,前胡10 g,蜜百部10 g,蜜紫菀10 g,蟬蛻10 g,炒僵蠶10 g,白花蛇舌草20 g,射干10 g,錦燈籠10 g,重樓6 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,紫蘇子15 g。7劑,每日1劑,水煎取360 ml,分2次服。
2022 年10 月23 日二診?;颊咴V服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn),咳少量黏痰,無明顯咽痛,仍覺咽癢,伴口干,納寐可,二便調(diào)。查體:神清,精神可,咽微紅,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音及哮鳴音,舌淡紅、苔薄,白脈弦細(xì)。血壓120/70 mmHg,心率80次/分鐘,律齊,雙下肢水腫(-)。處方為上方去茯苓、白術(shù),加用蘆根20 g、麥冬20 g。7 劑,煎服方法同前。
2022 年10 月30 日三診?;颊呖人?、咽癢癥狀基本消失,納寐可,二便可,舌淡紅,苔白,脈弦?;颊咭虬Y狀明顯好轉(zhuǎn)不愿繼續(xù)服中藥,復(fù)查FENO 為21 ppb,肺功能檢查提示“通氣及彌散功能正常”。
按語:本例患者為素體脾虛,風(fēng)邪外侵引動(dòng)伏痰,痰氣交阻,氣道攣急而引起咳嗽,癥見咳嗽咳白痰,咽癢,舌淡、苔白膩,脈弦等,當(dāng)治以疏風(fēng)止咳、健脾化痰為法。方中金銀花、連翹苦寒疏散風(fēng)熱之邪,祛風(fēng)寧肺;白術(shù)被譽(yù)為“脾臟健脾益氣第一要藥”,茯苓、白術(shù)同用,健脾益氣、燥濕化痰。肺體清虛,喜潤惡燥,且久病必虛,蜜百部、蜜紫菀取潤肺下氣止咳之意;白前、前胡配伍,疏散風(fēng)熱、降氣消痰。蟬蛻、僵蠶為蟲類藥,走竄力強(qiáng),咳嗽日久,邪入肺絡(luò),二藥可入絡(luò)搜邪。白花蛇舌草、重樓、射干、桔梗、錦燈籠清熱解毒、利咽化痰,浙貝母、紫蘇子、枇杷葉、杏仁可降氣化痰、止咳平喘。桑白皮可瀉肺平喘。全方共奏疏風(fēng)降氣、健脾化痰之效,疏散在表之風(fēng)邪,消散在里之宿痰,標(biāo)本兼治,使肺氣寧,咳嗽亦止?;颊叱踉\訴起病急驟,伴咽癢,觸及異味可誘發(fā),為風(fēng)邪致病之典型特點(diǎn),為風(fēng)痰阻肺所致。且考慮患者病程日久,反復(fù)發(fā)作,便溏,結(jié)合舌脈,為脾虛證候。故在止嗽散止咳化痰平喘基礎(chǔ)上加用疏風(fēng)散邪及健脾藥物。二診時(shí)患者自訴痰少質(zhì)黏,伴口干,考慮患者久咳傷肺,肺氣陰虛耗,加蘆根、麥冬。蘆根味甘生津,可以清肺熱、化痰濁、滋肺陰,麥冬潤肺養(yǎng)陰,用于肺燥干咳,二者相合,加強(qiáng)滋養(yǎng)肺陰、潤肺止咳之功?;颊叽蟊阏{(diào),脾虛之證較前改善,去茯苓、白術(shù)健脾益氣之藥。
咳嗽變異性哮喘作為慢性咳嗽的主要病因之一,臨床中多反復(fù)發(fā)作,病程較長、纏綿難愈。風(fēng)邪引動(dòng)伏痰,痰阻氣道為咳嗽變異性哮喘的基本病機(jī),病性為本虛標(biāo)實(shí)。醫(yī)者需及時(shí)控制癥狀,保護(hù)患者的肺功能,提高患者生活質(zhì)量,臨證時(shí)需從“風(fēng)痰虛”辨治,見標(biāo)實(shí)不忘補(bǔ)正虛,祛邪扶正并重,標(biāo)本兼治,以提高臨床療效。