葉天士辨治脾癉探析

趙加 張玉璞 劉瑞云 王倩 苑浩彬 唐迎超

【摘 要】 文章總結(jié)了葉天士以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)，確立了脾癉的病因病機為中虛伏熱，概括了脾癉的臨床證候變化，認為脾癉的肇基主要是脾虛，雖然在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中會變生他證，但是脾虛是一直存在的，治療上尊仲景之法，以補虛瀉實，辛開苦降為基礎(chǔ)，辨治脾癉，充實了脾癉的臨床診療體系，在治療脾癉的過程中逆向思維，創(chuàng)甘肥溫脾（胃）之法，充分體現(xiàn)了葉天士范于古而不囿于古的臨床思維。

【關(guān)鍵詞】 脾癉；葉天士；臨證指南醫(yī)案；中虛伏熱；辛開苦降法

【中圖分類號】R233 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0016-04

Abstract：Based on the theory of Yellow Emperor （Huangdi Neijing）， Ye Tianshi established the etiology and pathology of Pi-dan as Spleen deficiency and heat， summarized the clinical syndromes changes of Pi-dan. Ye Tianshi believes that the fundamental cause of Pi-dan is mainly spleen deficiency. Although other syndromes may arise during the occurrence and development of Pi-dan， spleen deficiency has always existed. Ye Tianshi respected Zhongjings method in treatment， basing on Buxu-Xieshi and Xinkai-Kujiang method， and treated Pi-dan according to syndrome differentiation， which enriched the clinical diagnosis and treatment system of Pi-dan. Ye Tianshi adopted the reverse thinking and created the method of Ganfei-Wenpi in the treatment of Pi-dan， which fully reflected the clinical thinking of Ye Tianshi， who was not confined to the inherent knowledge， but mastered their meanings.

Keywords：Pidan;YE Tianshi; Guide to Clinical Practice with Medical Records; Moderate Deficiency latent Heat; Xin Kai Kujiang Method

葉天士（1667-1746），名桂，字天士，少承家學，勤求古訓，博采眾方，范于法，而不囿于法，醫(yī)德兼?zhèn)?，其學術(shù)思想被后世醫(yī)家所推崇?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇記載了葉天士治療脾癉的具體方藥，雖然僅有2則醫(yī)案，但充分展現(xiàn)了他辨治脾癉的學術(shù)思想，為后世醫(yī)家治理脾癉提供了臨床診療思路。

脾癉是以口中發(fā)甜（發(fā)干）為主癥的一類病證，最早見于《素問·奇病論》：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉?！庇秩缤醣ⅰ端貑枴て娌≌摗罚?］中曰：“癉，謂熱也。生因脾熱，故曰脾癉?！逼D早期因過食肥甘厚膩，脾胃運化失司，精微津液輸布失常，可見口干、口甜，若不積極治療，后期生濕濁化郁熱，內(nèi)困于脾，可能進一步發(fā)展為消渴。脾癉與現(xiàn)代醫(yī)學中“糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量減低）”相吻合［3-4］，葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫(yī)家對糖尿病前期的診療提供了豐富的中醫(yī)理論依據(jù)和臨床依據(jù)。

1 遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，述中虛伏熱之意

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了脾癉的病因為過食甘美多肥，病機為中滿內(nèi)熱，轉(zhuǎn)歸為消渴，明確地提出了脾癉與消渴的關(guān)系，為脾癉為消渴的早期病變提供了理論依據(jù)?！鹅`樞·五變》中記載：“黃帝曰：‘人之善病消癉者，何以候之？少俞曰：‘五臟皆柔弱者，善病消癉。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為消癉病因為五臟柔弱，病機為剛強多怒。在醫(yī)家論述或醫(yī)案中“脾癉”“消癉”多作為異名同病或同一疾病的不同階段來認識，但是從《內(nèi)經(jīng)》的記載中“脾癉”“消癉”從病因和病機來看是有區(qū)別的。近年來，隨著糖尿病治未病理論的不斷研究，仝小林教授［5-6］認為糖尿病首辨肥瘦，脾癉為肥胖型糖尿病的早期表現(xiàn)，而消癉為消瘦型糖尿病的早期表現(xiàn)。而呂仁和［7］教授則認為，脾癉期為糖尿病前期，消渴期為糖尿病期，消癉期為糖尿病并發(fā)癥期。

《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇曰：“某無形氣傷，熱邪蘊結(jié)，不饑不食，豈血分膩滯可投？口干一癥，《內(nèi)經(jīng)》稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運可知（中虛伏熱）?！薄澳晨谔?，是脾胃伏熱未清?！比~天士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上將脾癉的病因病機概括為“中虛（脾胃）伏熱”，謂其乃為無形氣傷、熱邪蘊結(jié)、中焦困而不運、伏熱未清所致。葉天士認為脾癉的臨床證候特點是，早期表現(xiàn)為“肥胖”（數(shù)食甘美，富貴人，口甘）；中期表現(xiàn)為“中滿”（腹胖）；后期表現(xiàn)為“內(nèi)熱”；內(nèi)熱漸盛于中的過程為“熱中”，熱能消谷，當出現(xiàn)消谷善饑時便進入“消中”階段，邪熱不能消食，當出現(xiàn)饑不欲食便進入“中滿”階段?？偨Y(jié)了脾癉不同階段的不同臨床證候，為后世醫(yī)家診斷脾癉提供了理論依據(jù)。葉天士認為體型肥胖者多脾癉，這一觀點正與我國糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果［7］相一致，肥胖和超重人群糖尿病的患病率顯著增高。

歷代醫(yī)家對于脾癉的認識雖各持一論，但普遍認同熱為脾癉的主要病機，例如王冰［2］注云：“癉，謂熱也?！钡げㄔ啞端貑栕R》［8］：“脾癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也?！鄙⒅端貑柨甲ⅰ罚?］：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內(nèi)熱熏灼，故名曰脾癉?！钡珰v代醫(yī)家多重視脾癉之熱，未重視脾癉之脾虛（“邪之所湊，其氣必虛”）。葉天士在前人的基礎(chǔ)上明確地提出了脾癉先因?qū)嵵绿?，后因虛致實的病因病機，虛實夾雜的復雜情況在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中全程存在。

2 崇內(nèi)經(jīng)不易之論，活經(jīng)方圭臬之法

葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉醫(yī)案一治以“川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍”，醫(yī)案二治以“溫膽湯法，川連、山梔、人參、枳實、花粉、丹皮、橘紅、竹茹、生姜”。方中應用辛開苦降法治療脾癉?！端貑枴り庩枒蟠笳摗肥紫忍岢隽恕靶粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”的理論，張仲景沿《內(nèi)經(jīng)》之理論，首創(chuàng)了辛開苦降法運用于臨床，以辛溫之干姜、半夏與苦寒之黃芩、黃連為主組成半夏瀉心湯及其類方。葉天士首次明確地提出了辛開苦降法，其在《臨證指南醫(yī)案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通” “苦辛并用以調(diào)升降，開降結(jié)合以和陰陽” “辛以開之，苦以降之” “苦寒能清瀉，辛通能泄?jié)帷?“苦降其逆，辛通其痹”。精確地闡發(fā)了辛開苦降法的配伍機理，寒熱并用，剛?cè)峁矟a瀉兼施以顧虛實，疏通上下氣機，從而起到斡旋樞機、燮理中焦的作用，屬于中醫(yī)八法治療中的“和解法”。

葉天士治療脾癉不拘泥于《素問》“治之以蘭，除陳氣也”，他認為“醫(yī)者見證亂治，最為庸劣”。在醫(yī)圣張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則下，二則醫(yī)案既體現(xiàn)了癉為“伏熱”之意，也體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“飲食自倍，腸胃乃傷”的觀點。脾胃運化功能減弱，肥甘厚味積聚中焦，氣機運行不暢，中焦壅滯不行，脾胃升降逆亂，漸致脾氣虧虛［10-11］。正如《本草經(jīng)疏》云：“脾得補而中自調(diào)……氣回則津液升?！保?2］故二案中均有人參，實（虛）熱為表，虛為本，取人參益氣、健脾之功效?！镀⑽刚摗分小捌⑽妇阃?，能食而肥；脾胃俱虛，少食而肥”［13］的論述則明確說明了體形肥盛之人亦有因脾虛飲食減少所致者，所以前者需瀉濁，后者則需補脾虛，補虛瀉實之理，不可不明。葉天士認為脾癉多屬本虛標實之證，本虛者脾氣虛也，運化不利，中焦困頓，脾氣郁閉日久，郁而化熱，故用人參以助正氣，甘溫以補脾氣。

葉天士在醫(yī)案一中用川連、淡黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒?，F(xiàn)代研究［14-15］表明黃連可以通過不同的靶點和途徑起到降糖的作用；黃芩具有多靶點、多種藥理活性，可以起到消炎保護血管的作用；枳實，苦辛微寒，除痞消積；淡干姜辛溫，溫中散寒，辛則運脾化濕，苦則瀉胃中郁熱。方中川連、淡黃芩、枳實三者苦降通濁，生姜辛開溫中，生白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，可防陰血虧耗火旺，又可制約方中溫燥。醫(yī)案二中，川連，苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；山梔，苦寒，瀉火除煩，清熱利濕；枳實，苦辛微寒，除痞消積；花粉，甘苦微寒，既清肺胃實火，又能生津止渴，清熱而不傷陰；丹皮，苦辛微寒，清熱涼血，兼能活血散瘀以保護血脈；竹茹，甘寒，清熱化痰；橘紅，辛苦溫，理氣寬中，燥濕化痰；生姜，辛微溫，解表散寒，溫中。方中川連、山梔苦寒直清火熱，配伍橘紅、生姜，辛開苦降，暢達氣機?？v觀全方寒熱并用以和陰陽，苦辛并進以調(diào)升降，補瀉兼施，補其不足，瀉其有余，使經(jīng)絡(luò)通、陰陽和，氣機得復，故能直中脾癉病因病機。葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫(yī)家的治療提供了臨床依據(jù)。

當代研究中，張艷紅［16］研究“辛開苦降法”可以通過干預IRS-2/PI3-K通路介導治療2型糖尿病胰島素抵抗。無獨有偶，鄭景輝等［17］研究《脾癉新論》中以態(tài)靶辨證立論，研究脾癉郁熱階段臨床用藥規(guī)律，治療上以消膏降濁、辛開苦降為要。王學妍等［18］研究發(fā)現(xiàn)辛溫和苦寒兩類藥物的巧妙配伍應用可以改善糖調(diào)節(jié)異常等多種代謝性疾病。畢寧娜［19］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)辛開苦降法可以有效保護胰島素β細胞的功能，改善胰島素癥狀，改善患者的癥狀。胡照娟等［20］試驗研究表明辛開苦降法可以增加KKAy T2DM小鼠胰島素敏感性，可有效促進肝糖原合成，改善胰島素抵抗，改善小鼠血糖水平。朱麗等［21］總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)辛開苦降法可以應用于多種疾病的治療，不拘泥于脾癉的治療，并總結(jié)了辛開苦降法的作用機理?？梢姮F(xiàn)代研究對于辛開苦降法治療改善胰島素抵抗，減低血糖水平的研究在不斷深入，臨床應用也在不斷擴大。

3 創(chuàng)甘肥溫脾（胃）之法，求知常達變之路

《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇曰：“余于甘肥生內(nèi)熱之癥，悟出治胃寒之一法。若貧人淡薄茹素。不因外邪，亦非冷凍飲料停滯，其本質(zhì)有畏寒癥者，人皆用良姜、丁香、蓽吳、茱萸、干姜、附子等以溫之，不知辛熱剛燥能散氣，徒使胃中陽氣逼而外泄。故初用似效，繼用則無功。莫若漸以甘肥投之，或稍佐咸溫，或佐酸溫，凝養(yǎng)胃陽。使胃脂胃氣日濃。此所謂藥補不如食補也?！比~天士首先注意到患者為貧苦之人，平時飲食多茹素性味淡薄，了解患者病史未感受外寒，未飲冷停滯，病因為脾胃虛寒，治療上葉天士不同于其他醫(yī)家應用辛溫燥烈的中藥（“壯火食氣”）治療患者，以至患者癥狀越治越重，而是選擇甘肥食物食療（“少火生氣”），以甘肥中滿生內(nèi)熱來治療患者的癥狀，使患者癥狀改善（“藥補不若食補”）。

葉天士從脾癉甘肥中滿生內(nèi)熱的病機，取食物的偏性，用于治療無病因的脾胃虛寒患者，取得較好療效。從脾癉致病的病機，轉(zhuǎn)化為治療其他疾病的治法，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，因人制宜，可見其治病求本的臨床思維深入骨髓，也是在了解患者病因病機的基礎(chǔ)上辨證進行治療的具體體現(xiàn)，為后世醫(yī)家提供了舉一反三的思辨診療思路。正如脾癉的病位雖然在脾，但在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中，脾熱可波及他臟或轉(zhuǎn)化為它證，在脾癉的診療過程中仍需思辨診療，而不是拘泥于中虛伏熱，正如張海華等［22］從肝論治脾虛。

4 小結(jié)

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病，治未??；不治已亂，治未亂，此之謂也。”疾病干預的最佳時機是疾病的初發(fā)階段或是疾病未出現(xiàn)的階段，應積極采取措施，妥善處理，以防止病情的進展。值得注意的是，脾癉與消渴的歷史沿革雖緊密相連，然而歷代文獻著論及醫(yī)案記錄消渴的內(nèi)容遠比脾癉豐富，同時包括現(xiàn)代的中醫(yī)內(nèi)科學書籍也是重“消渴”而輕“脾癉”，缺乏對脾癉的病因病機、臨床證候演變及辨證診療的全面系統(tǒng)認識。究其原因，古代的診斷方法僅依靠四診，很難診斷諸如現(xiàn)代的空腹血糖受損、糖耐量減低等可以歸屬于脾癉的疾病。在當時的時代背景下，葉天士能既注重消渴又重視脾癉，總結(jié)出脾癉的病因病機、治療原則和方法，還附有治療醫(yī)案實屬不易。隨著社會的進步，體檢的普及，空腹血糖受損、糖耐量減低的早期發(fā)現(xiàn)，糖尿病的高發(fā)病率和致死致殘率，使得脾癉（糖尿病早期）的治療被醫(yī)者重視。

脾癉作為肥胖向相關(guān)代謝異常性疾病轉(zhuǎn)化的過渡階段，缺乏典型的臨床癥狀（多食、多飲、多尿、消瘦），故歷代醫(yī)家對脾癉缺乏深入的認識，對脾癉的重視程度也遠不及消渴。當代醫(yī)家需在葉天士研究脾癉的理論基礎(chǔ)上，在辛開苦降的治療原則上，進一步探索脾癉的治療方法（“范于法，而不囿于法”）。脾癉治療的重要意義在于為肥胖相關(guān)的糖尿病前期疾患的診療提供理論和臨床思路，防止脾癉（糖尿病前期）向糖尿病的轉(zhuǎn)化（“猝然逢之，早遏其路”），達到“治未病”的目的。以預防為主，防治結(jié)合，未病先防，欲病救萌，已病防變，辨治結(jié)合的原則來診療脾癉（糖尿病前期）。

參考文獻

［1］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.南寧：廣西科學技術(shù)出版社，2016.

［3］仝小林，倪青，魏軍平，等.糖尿病前期中醫(yī)診療標準［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（5）：446-449.

［4］李金埕，劉尚建，荊魯，等.國醫(yī)大師呂仁和從“脾常備化”認識糖尿病發(fā)病機制［J］.中醫(yī)學報，2021，36（8）：1679-1682.

［5］顧成娟，楊才佳，王涵.仝小林使用天花粉、知母、葛根降糖經(jīng)驗［J］.吉林中醫(yī)藥，2021，41（4）：458-460.

［6］仝小林，姬航宇，李敏，等.脾癉新論［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（8）：988-991.

［7］孫瑞茜，肖永華，傅強，等.呂仁和分期治療2型糖尿病藥對應用經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2021，62（18）：1573-1577.

［8］［日］丹波元簡.素問識［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2017.

［9］［日］森立之.素問考注［M］.北京：學苑出版社，2002.

［10］中國2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2021，41（8）：668-695.

［11］張海華，易瑋，許能貴，等.從脾胃經(jīng)脈論治脾癉病的思路探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（1）：67-69.

［12］ 繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏［M］.揚州：廣陵書社，2015.

［13］李東垣.脾胃論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2018.

［14］付琳，付強，李冀，等.黃連化學成分及藥理作用研究進展［J］.中醫(yī)藥學報，2021，49（2）：87-92.

［15］董紅敬，姚雪，穆巖，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學方法的黃芩現(xiàn)代藥理活性挖掘及其作用機制分析［J］.山東科學，2019，32（5）：54-61.

［16］張艷紅. “辛開苦降法”干預IRS-2/PI3-K通路介導的2型糖尿病肝胰島素抵抗的配伍機制［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2012.

［17］鄭景輝，陳旋，黃飛劍，等.脾癉郁熱階段醫(yī)案用藥規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘——基于《脾癉新論——代謝綜合征的中醫(yī)認識及治療》［J］.中醫(yī)雜志，2021，62（9）：755-763.

［18］王學妍，王士彪，李明哲.辛開苦降與代謝綜合征［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（2）：63-64.

［19］畢寧娜.辛開苦降法治療初發(fā)2型糖尿病25例療效觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29（5）：57-58.

［20］胡照娟，張先慧，張艷紅，等.辛開苦降方對初發(fā)2型糖尿病KKAy小鼠胰島素敏感性及糖脂代謝的影響［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（6）：774-777，780.

［21］朱麗，聶煒玨，孫志廣.“辛開苦降方”的現(xiàn)代研究進展［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2021，27（9）：1522-1524，1531.

［22］張海華，林遠方，易瑋，等.淺談脾癉從肝論治［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2020，29（18）：14-16.

（收稿日期：2022-09-01 編輯：劉 斌）

基金項目：河北省名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目；保定市科技計劃項目（2141ZF102）。

作者簡介：趙加（1988—），女，漢族，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向為肥胖及內(nèi)分泌相關(guān)代謝性疾病研究。E-mail：1262998052@qq.com

通信作者：張玉璞（1961—），女，漢族，本科，主任中醫(yī)師，研究方向為內(nèi)分泌及相關(guān)代謝性疾病研究。E-mail：yupu1961@163.com