從“燮理升降”探討武權(quán)生教授治療產(chǎn)后便秘臨證經(jīng)驗

殷甜甜 武權(quán)生

【摘 要】 武權(quán)生教授基于“燮理升降”理論，總結(jié)產(chǎn)后便秘病位雖在大腸，卻與肝、肺、脾、胃四臟腑功能密切相關(guān)，臟腑氣機失調(diào)是導致產(chǎn)后便秘的重要病機，即肝失疏泄、肺失宣降、脾不升清、胃失和降，治療當疏理肝氣、理氣通便，開降肺氣、開肺通便，升健脾氣、運脾通便，降逆胃氣、和胃通便。創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗方燮理升降湯，驗之于臨床，效如桴鼓。探討“燮理升降”理論在產(chǎn)后便秘診療中的運用，對臨床實踐有所裨益。

【關(guān)鍵詞】 “燮理升降”；氣機；產(chǎn)后便秘；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R256.35? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0084-03

Abstract：Professor Wu Quansheng， based on the theory of “Xieli Shengjingt”， concluded that although the disease site of postpartum constipation is in the large intestine， it is closely related to the functions of the liver， lung， spleen and stomach. The disorder of Qi mechanism of the viscera is an important pathogenesis leading to postpartum constipation， that is， liver failure. Dispelling， dispelling and descending the lungs， not raising the spleen and clearing the spleen， disharming the stomach and descending， the treatment should be soothing and regulating liver qi， regulating Qi and defecation， opening and lowering lung qi， opening lung and defecation， enhancing the spleen， invigorating the spleen and defecation， lowering the stomach Qi， and stomach laxative. To explore the application of the theory of “Xieli Shengjiang” in the diagnosis and treatment of postpartum constipation is beneficial to clinical practice.

Key words：Xieli Shengjiang;Qi Mechanism; Postpartum Constipation; Famous Doctors Experience

便秘在產(chǎn)后發(fā)病率較高，產(chǎn)后便秘又稱“產(chǎn)后大便難”，是指產(chǎn)后飲食如常，大便數(shù)日不解，或艱澀難以排出者。如控制不佳，常繼發(fā)肛腸疾病，嚴重影響著新產(chǎn)婦人的生活質(zhì)量［1］。本病始見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》記載：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！保?］中醫(yī)認為該病的病機主要為血虛津虧、脾肺氣虛，目前中醫(yī)多治以養(yǎng)血潤腸為主?！佰评砩怠笔侵嗅t(yī)氣機思想的重要命題，即和調(diào)樞機，燮理陰陽，則氣機和暢，臟腑合和。故武權(quán)生教授認為，臟腑氣機失調(diào)是產(chǎn)后便秘發(fā)病之本，治療當疏理肝氣、理氣通便，開降肺氣、開肺通便，升健脾氣、運脾通便，降逆胃氣、和胃通便。陰陽舒布、氣機條暢、樞機敷和，則諸癥得除，疾病可瘥。

1 病因病機

1.1 “燮理升降”的內(nèi)涵 “燮”，高鴻縉《中國字例二篇》認為：“原從又（手）持棍疏火使燃之形……故托以寄燮理之意。”［3］引申泛指調(diào)和、諧和；“理”，引申之義為治理?！佰评怼?者，即“協(xié)調(diào)治理”之意。燮理升降即和樞馭氣，調(diào)暢氣機，保持全身氣機疏通暢達、通而不滯、散而不郁。

誠如《醫(yī)源·陰陽升降論》所言：“天地之道，陰陽而已矣，陰陽之理，升降而已矣”［4］，氣機須燮理，升降須和調(diào)。燮理也，調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽水火，調(diào)其寒熱虛實，和解表里，升清降濁，則氣血調(diào)達、水火既濟、臟腑安和。即《景岳全書》所論述：“夫所謂凡氣有不正，皆賴調(diào)和必清必靜，各安其氣，則無病不除。是皆調(diào)氣之大法也。”［5］可見“燮理升降”是治病之根本。

1.2 肝失疏泄，風木不達 肝木主疏泄，宣暢條達全身之氣機，周學?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞”。［6］中焦斡旋，亦賴木氣以暢達之。脾氣以升為健，胃氣以降為和，脾胃運化有序，糟粕得排。而肝失疏泄，風木不達，則中焦閉阻，大便梗澀難下；李梴《醫(yī)學入門》云“肝與大腸相通”［7］，大腸傳導糟粕功能的發(fā)揮須借助于肝氣的調(diào)達以推動腸中的氣機。若肝郁不暢，阻礙氣機的運行，則大腸傳導之令不行，糟粕于腸中傳導運行之動力不足而澀滯難通。

1.3 肺失宣降，上郁下閉 肺金主宣發(fā)肅降，葉天士有言：“肺主一身之氣化，天氣降斯云霧清，而諸竅皆為通利?！保?］肺為水之上源，肺津下滋，大腸得潤，則大便下行通暢，所謂“水能行舟”。而肺失宣發(fā)，腸腑缺乏濡潤之源，閉澀不開而不滑利，所謂“無水舟?！?；《醫(yī)經(jīng)精義臟腑之官》云：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導?！保?］肺氣肅降，下達腸腑，降其糟粕。而肺氣結(jié)滯，郁閉不通，失于肅降，無以上行下達，則腸腑閉塞不暢，上郁閉而下不通。

1.4 脾不升清，中氣不和 脾土主運化升清，居中央以灌溉四方。脾臟位居中央，上承下注、左支右輔而捷達四傍，氣血津液惟賴中央脾土的轉(zhuǎn)輸布散、運化滋養(yǎng)。故脾氣健運，津液得行，糟粕得排。若脾失健運，則腸腑之氣易虛、腸腑之精液亦不足，氣虛則無力推動水谷糟粕運行，失于濡潤則河道枯涸，大便秘結(jié)難下；且脾土不運又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機，大便澀滯不通亦難下；脾升胃降為一身氣機升降之樞紐，脾之升亦有利于胃之降，清陽與濁陰各行其道，糟粕自歸下竅。若脾胃中焦氣機升降乏力，則腑氣不通、糟粕不下。

1.5 胃失和降，腑氣不通 胃司倉廩，受納水谷，儲備運轉(zhuǎn)。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》有載：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便。”［10］胃氣以降為順，以通為用，胃氣通暢下行，胃腸氣機有序，糟粕得以排出，大腸的通降下行之力，是胃的降濁功能的延伸。若胃氣不及，則腑失傳導，大腸通降失常，下竅不利；胃宜降宜和，胃之降亦有益于脾之升，脾升胃降，彼此協(xié)調(diào)，保證大便的排泄。若胃失和降，當升者不升，當降者不降，中焦斡旋氣機失常，濁邪停滯而形成便秘。

2 治則治法

2.1 疏理肝氣，理氣通便 《血證論》有載：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之?！保?1］糟粕疏泄之權(quán)在于肝木，肝性升發(fā)，疏泄氣機，大腸通降有常，糟粕以出。故便秘之治，在于治肝，臨證應(yīng)以疏理肝氣，理氣通便為其治則：一調(diào)肝體，養(yǎng)血柔肝化生陰血以滋肝體；二疏肝用，疏肝理氣調(diào)暢氣機以復肝用。肝木發(fā)榮舒展，腸腑氣機通暢，動力之源泉不絕，糟粕可下；肝氣沖和條達，脾胃方能升降如常，糟粕得下。用藥方面，當順肝木曲直升發(fā)之性，以免壅塞遏阻氣機。故肝體失養(yǎng)， 酸甘養(yǎng)陰為主，以養(yǎng)血柔肝；肝用失常，辛散苦辛為主，以燮理肝用。疏其郁滯，令其調(diào)達，決去壅土，疏導江濤。

2.2 宣利肺氣，開肺通便 國醫(yī)大師徐景藩言：“治秘勿忘理肺，腸病治肺，當宣利肺氣為先?！保?2］糟粕傳送之職在于肺金，津液宣發(fā)，大腸得以濡潤，腸中燥結(jié)得滋，肺氣肅降，腸腑傳導糟粕有力。故便秘之治，在于治肺，臨證應(yīng)以宣利肺氣，開肺通便為其治則：一宣肺氣，開上通下順腸腑，肺氣宣通，肅降有常，下達于腸，上行下達，肺腸滯結(jié)之氣得散，秘結(jié)得解；二潤肺津，潤上滋下肺腸治，潤肺可達潤腸之效，水之上源得潤，下源得滋，糟粕往來滑利而不艱澀。用藥方面，當順肺臟之天性狀態(tài)，用藥宜清輕靈動，動靜結(jié)合，以動為主，同時肺氣郁閉之秘，系鈴解鈴均在肺郁二字。故肺氣郁閉，宣肺郁、利肺氣為主，以條達肺氣；肺津枯竭，養(yǎng)陰生津為主，以顧護腸液。肺氣宣降相合，糟粕可下。

2.3 升健脾氣，運脾通便 李中梓《本草通玄》論述道：“土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善降而糟粕下輸?！保?3］ 糟粕運化之力在于脾土，脾氣健運，中州和調(diào)，為腸行其津液，中焦氣機升降暢達，腸腑壅滯得通。故便秘之治，在于治脾，臨證應(yīng)以升健脾氣，運脾通便為其治則：一要健脾益氣，健脾不在于補而在于運，納運有常，氣充津足，推動糟粕運行；二要行氣導滯，氣順則便自通。用藥方面，脾失健運，健脾益氣為主，以恢復脾之運化功能；清陽郁而不升，風藥發(fā)散行氣為主，以補氣升陽，上升開郁，正如李東垣《脾胃論·腸·下血論》所言：“以升陽除濕防風湯舉其陽，則陰氣自降矣”［14］。脾胃升降相宜，助氣機上下周流，糟粕排泄有常。

2.4 降逆胃氣，和胃通便 張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》有云：“乃有時胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆……胃氣不降，上則為脹滿，下則為便結(jié)?！保?0］糟粕通降之責在于胃，胃氣通降，大便傳導下行，糟粕得以運化。故便秘之治，在于治胃，臨證應(yīng)以降逆胃氣，降胃通便為其治則：一要降胃通胃，胃之濁陰能降，腸腑氣機下行以通順大便；二要養(yǎng)陰和胃，陽明燥土喜柔潤，胃陰得濡養(yǎng)，胃自可安，其能自行。用藥方面，胃失通降，降胃引胃氣下行為主，以復胃氣之通降，而達通便之效；胃陰不足，甘潤濡養(yǎng)為主，以復胃陰之正，增水行舟，合胃之性而便秘愈。胃腑之氣通降，胃中之陰陽合和，便秘之證治矣。

3 病案舉隅

患者李某，女，30歲，2021年12月15日初診，主訴：產(chǎn)后大便秘結(jié)1月余?；颊咦栽V于1月前順產(chǎn)一子后出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～5日一行，色黃，納寐可，神疲懶言，素易怒，小便可，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后便秘。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后大便難。證型：血虛津虧、氣機失調(diào)證。治則：滋陰養(yǎng)血，理氣通便。具體處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)18 g，當歸15 g，陳皮6 g，升麻5 g，柴胡12 g，半夏10 g，枳實6 g，厚樸12 g，木香6 g，烏藥10 g，檳榔10 g，枳殼10 g。水煎服，早晚溫服。共服7劑。并囑患者暢情志，適當活動。

2022年12月27日電話隨訪，患者自訴便秘癥狀較之前顯著緩解，現(xiàn)大便每日一行，排便通暢，精神較之前好轉(zhuǎn)，未再復發(fā)。

按：患者產(chǎn)后，氣機升降無力，肅降失司，方中黃芪升發(fā)陽氣以開郁；黨參和胃生津；白術(shù)健脾以助脾氣升；當歸補血養(yǎng)肝，潤腸通便；陳皮理氣健脾；升麻可升胃中清氣；柴胡疏發(fā)肝氣，助陽上升，從而運轉(zhuǎn)一氣周流；半夏辛以下氣、溫以開郁；枳實辛行苦降，破氣消積；厚樸苦降下氣寬中；木香苦泄溫通，通理三焦；烏藥能疏理氣機；檳榔善行胃腸之氣；枳殼理氣化中，行滯消脹。方中諸藥共奏燮理氣機、行氣通便之能，使氣機和調(diào)，升降如常，則便秘自愈。

4 小結(jié)

產(chǎn)后便秘是婦科產(chǎn)后常見病，因婦人臨產(chǎn)努責過度，必然耗氣，且亡血傷津，產(chǎn)后氣血虧虛，元氣虧損，加之情志不暢，臥床活動過少更易致氣機壅滯，致便秘遷延難愈。武權(quán)生教授基于“燮理升降理論”認為：臟腑為升降運動的核心，升降失調(diào)系產(chǎn)后便秘之淵藪，細審升降是辨證的準繩，燮理升降乃治療的綱要，并結(jié)合婦人產(chǎn)后生理病理特點，掌握藥物升降浮沉的規(guī)律及特征。如此，臟腑之間氣機相互協(xié)調(diào)，升者有度，降者有約，出者適時，入者適量，便秘之證治矣。

參考文獻

［1］連方.中醫(yī)婦科學［M］.北京：科學技術(shù)出版社，2017：234.

［2］漢·張仲景.《金匱要略》［M］.趙立凝，等，校注.廣州：廣東科技出版社，2022：101.

［3］王志平.“燮”字補釋［J］.出土文獻綜合研究集刊，2021（1）：164-179.

［4］裘慶元.三三醫(yī)書［M］.張鋼鋼，等，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：869.

［5］明·張景岳.景岳全書［M］.吳少禎，等，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：418.

［6］清·周學海.讀醫(yī)隨筆［M］.楊洪霞，校注.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：147.

［7］明·李梴.醫(yī)學入門［M］.金嫣莉，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：72.

［8］清·葉天士醫(yī)學全書［M］.黃英志，等，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：121.

［9］清·唐容川.唐容川醫(yī)學全書［M］.王咪咪，等，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：22.

［10］清·張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.王云凱，等，校注.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2002：411.

［11］清·唐容川.血證論［M］.魏武英，等，校注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：11.

［12］盧海霞，陸為民.從“肺腸合治”探討國醫(yī)大師徐景藩治療肺氣郁閉型便秘經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（1）：190-193.

［13］明·李中梓.本草通玄［M］.付先軍，等，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：4.

［14］金·李杲.李東垣醫(yī)學全書［M］.張年順，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：52-53.

（收稿日期：2022-07-29 編輯：杜玲玉珊）