鄭彩霞主任治療水氣病臨證經(jīng)驗

于盼 鄭彩霞

【摘 要】 鄭彩霞主任認為水氣病是以水腫為主要表現(xiàn)的一類疾病，但又不局限于水腫，臨床可表現(xiàn)為咳喘、短氣、心悸、水腫、小便不利、皮膚瘙癢等多種癥狀，其病因多由于外感、痰飲、水濕所致，其根本屬于津液代謝失常。宣發(fā)氣機、通調(diào)水道、活血利水，審機權(quán)衡平治，是水氣病的治療思路。文章結(jié)合鄭彩霞主任臨床經(jīng)驗并結(jié)合相關方劑臨床實際應用將《傷寒雜病論》中治水之理論更好的傳承應用，以期對臨床診斷治療此類疑難病有所裨益。

【關鍵詞】 傷寒雜病論；水氣?。慌R床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0096-04

《金匱要略》水氣病脈證病治第十四篇第1條：“病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗?！保?］315風水者其在表，兼有外邪，皮水者水在皮下，按之沒指；正水、石水者，以水在里，腹?jié)M、自喘；黃汗者，表里亦虛，四肢頭面腫，復有水氣也。此五種水雖岐而一源，皆為人體病理之水患，只是水患的輕重、形態(tài)在人體不同部位的表現(xiàn)。風水者伴有外感表證，為證亦當有腫。皮水因水性趨下，所以兩足踝腫脹更嚴重；須知風水有表證，皮水無表證，但病水的部位均在體表，治以汗法解之。正水、石水均屬里水。正水為里水偏于上者，心下部位明顯，此處有水向上壓迫導致咳喘；石水為里水偏于下者，可見腹?jié)M脹大，因不影響呼吸，臨證可不見喘。黃汗，脈沉，四肢頭面腫，也是水氣病，“脈得諸沉，當責有水”，仲景法中沉脈主里、也主水，又因虛而脈遲。因有水氣上沖，故胸滿、胸痛。張仲景將水氣病分為五種水，并首次對水氣病進行了辨證論治和分型證治，將理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐，創(chuàng)制出許多臨床上行之有效的名方。

1 病因病機

鄭彩霞主任為安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)，擅長治療內(nèi)傷雜病。鄭彩霞主任認為氣化失常是水氣病產(chǎn)生的核心病機，“氣能行水”，治療水氣病的根本在于恢復氣化功能。氣化的根本則是陽氣，對于氣化不及者，當以溫藥振奮陽氣為本，祛除水氣為標；因外邪而氣化不利者，總以恢復氣化為主，外感則需解表，氣機不利則需疏利氣機［2］。臨證時汗出和小便通利是氣化正常的標志。“腰以上腫當發(fā)其汗，腰以下腫當利小便乃愈”是治療水氣病的基本原則。具體表現(xiàn)為以越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯為代表的發(fā)汗解表利水法，通過解表發(fā)汗達到祛除體表水邪的方法。方中主以辛溫麻黃開郁閉之表，配石膏、連翹寒涼之清濕熱，如地氣上蒸遇冷下降，謂之“云行雨施”［3］；全方汗出而表氣通，太陽得開，津液得行，水氣自化。氣虛表不固，若有水飲之邪則會侵襲肌表，發(fā)為水腫，以防己黃芪湯、防己茯苓湯補氣實表為益氣固表利水法也。“病痰飲者當以溫藥和之”。氣化功能的正常發(fā)揮需依賴于陽氣的溫煦作用，若陽氣虧虛，命門火衰，水濕不得以氣化，則水飲內(nèi)停體表；治療當以附子、干姜溫燥之性以溫補陽氣，恢復氣化功能來消除水腫的溫陽健脾利水法，代表方如麻黃附子湯。肝失疏泄令脾失健運則運化失常，水腫病久，淤血水停，滯留體內(nèi)，令水腫纏綿不愈，頑固不消；《金匱要略》中曰“血不利則為水”［4］，治療以當歸芍藥散疏肝健脾活血利水為法。少陽為半表半里，司表里出入，主“氣之樞紐”［5］，若氣機轉(zhuǎn)樞不利，壅滯三焦，氣滯水停，發(fā)為水腫。通過和解少陽，調(diào)暢三焦氣機，令水道暢通來消除水腫，代表方劑如柴胡桂枝干姜湯。以上為水氣病的簡要概括及治法，下文從臨床實際應用中做進一步探討。

2 驗案舉隅

2.1 發(fā)汗解表利水法治療蕁麻疹案 患者張某，女，40 歲，2018年 2月12日初診。該患者因感冒后四肢及胸腹部皮膚出現(xiàn)連片的淡紅色斑、丘疹，劇烈瘙癢，在我市人民醫(yī)院診斷為蕁麻疹，曾服抗組胺藥物及外用激素（氯雷他定、依巴斯汀、氫化可的松倍氟米松）癥狀反復發(fā)作， 數(shù)月不愈，已半年余?？滔禄颊呖梢娧鄄€浮腫，面黃，畏風、易汗出，口不渴，小便黃，大便干燥3日一行，兩頰、四肢及腰背部可見淡紅色皮疹，切其脈浮緊，舌苔薄白。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：風疹；證屬太陽表證未解，風邪稽留。治以越婢湯和麻黃連翹赤小豆湯疏風解表，清熱除濕，宣肺利水，藥用：生麻黃10 g，石膏30 g，生姜10 g，甘草10 g，桑白皮15 g，杏仁10 g，赤小豆30 g，連翹10 g，大棗15 g。7劑，水煎服，取汁200 mL，每日2次。服藥后則疹消癢止，諸癥隨愈。

按語：《金匱要略·水氣病》第2條：“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣。風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩。”［1］317浮則為風，意即浮脈為外感風邪的脈應；洪則為氣，意即洪脈是津液充盈、邪正交爭的脈應，這和太陽病脈浮緊的道理一樣。風指風邪，氣指精氣。本案患者因感冒風氣相搏，脈浮緊，即外邪與精氣交爭，邪要由外入內(nèi)，精氣拒邪入內(nèi)，要用發(fā)汗的機制把風邪排出，故用生麻黃發(fā)汗解表，且取其麻黃利水消腫之功效治其眼瞼浮腫。風強則為隱疹，即為風強氣弱，風勝于氣，這也是因為有較強的水濕氣，又感風邪，遂發(fā)隱疹。因疹發(fā)瘙癢難忍，抓撓不止，傷及皮膚而成痂癩，即泄風?！督饏T要略·水氣病》第23條：“風水、惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”［1］341?；颊咭缀钩鍪抢餆崽N蒸于外的緣故，大便干燥是“有熱”但“無大熱”，究其原因一是汗出熱減，二是未至陽明病熱實于里而發(fā)潮熱的程度，所以不同于陽明病的蒸蒸發(fā)熱。治法上，因有表證且口不渴、津液未大傷，故仍可發(fā)汗解表；《傷寒論》第262條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！保?］462患者面黃、小便黃，大便干燥，有里熱亦當清里，用越婢湯和麻黃連翹赤小豆湯解表清里，清熱除濕，宣肺利水。越婢湯健胃逐水作用較強，“病水者胃多虛，胃氣衰則身腫”，故佐以生姜、大棗、甘草養(yǎng)胃氣，此為治風水良法。本案中患者身黃、小便黃、身癢，因熱不外泄，濕熱相搏，加以麻黃連翹赤小豆湯解表散邪、清熱除濕。方中生麻黃、杏仁宣發(fā)水氣以解表，用石膏、桑白皮、連翹清里熱；患者在表邪、水氣因發(fā)汗而解的同時，因里熱也被清解，所以汗出亦自止而愈。方中藥味雖簡，但配伍得當，寓意深刻，臨證辨證準確用之可收桴鼓之效。

2.2 發(fā)汗解表合溫陽健脾利水法治療肺心病合并慢性腎小球腎炎低蛋白血證水腫案 患者王某，男，72 歲。主因“反復胸悶氣喘10年加重伴雙下肢水腫5天”于 2018年12月6日就診?；颊呒韧蟹涡牟?、慢性腎小球腎炎病史5年，曾多次住院治療，5天前因咳喘加重住院治療，給以強心利尿平喘治療后患者療效欠佳，來我院尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥中患者低熱，體溫37.5～37.8 ℃，畏寒，納差，胃脘痛，四肢發(fā)冷，四肢時有震顫，身面俱腫，手背部及雙下肢尤甚，按之凹陷不起，小便短少不利，腰部冷痛，咳白色泡沫痰，息短氣喘，心下悸，納差，舌淡，苔白，脈沉細。實驗室檢查：血常規(guī)示紅細胞2.9×1012/L，血紅蛋白示89 g/L；肝功能示白蛋白23 g/L，腎功能示血肌酐155 μmol/L，尿素氮333 mmol/L；尿常規(guī)示蛋白（++++），顆粒管形（++），紅細胞15個/μL，白細胞6.5個/μL；心房鈉尿肽1223 pg/mL；心臟彩超示肺動脈高壓、三尖瓣重度返流；心電圖示頻發(fā)室性早搏三聯(lián)律。此乃水濕之邪伏于三焦，肺失宣發(fā)，脾虛失于健運，上干于肺，水氣上沖于心，下雍于腎，氣機升降不利引動水濕內(nèi)發(fā)。西醫(yī)診斷：慢性肺源性心臟病。中醫(yī)診斷：肺脹（陽虛水泛證）。治療應當疏風泄熱，益氣健脾，發(fā)汗利水。予以越婢加術湯合防己茯苓湯：生麻黃15 g，石膏40 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗15 g，蒼術15 g，防石 10g，黃芪30 g，桂枝12 g，茯苓24 g。5劑，水煎服，取汁200 mL，每日2次。2018年12月12日復診，患者服藥后小便量增多、心悸發(fā)作明顯減少、顏面、四肢水腫亦較前減輕，體溫正常。但四肢發(fā)冷、胃脘痛、腰部冷痛改善不明顯，舌脈如前。此水邪雖減而陽氣虛衰，氣化不及，當屬少陰表證，本脈應當浮，今脈反沉，當責有水。加以附子15 g，細辛6 g，干姜10 g，即麻黃細辛附子湯，以溫陽散寒，化氣行水。上方服8劑，水去腫消，小便通暢，尿常規(guī)、腎功能、心電圖正常，血常規(guī)：紅細胞3.9×1012/L，血紅蛋白102 g/L。

按語：本案肺心病合并慢性腎小球腎炎是疑難病證，患者初期咳喘、心下悸、身腫，是因水濕之邪伏于三焦，肺失宣發(fā)，脾虛失于健運，上干于肺，水氣上沖于心，下雍于腎，氣機升降不利引動水濕內(nèi)發(fā)。中醫(yī)對于肺心病、腎炎合并水腫、咳喘的治療關鍵不是病名，而是辨具體方證，如《金匱要略·水氣病》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水……越婢湯加術湯主之?！保?］323第18條：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！保?］321 第24條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，防己茯苓湯主之?！保?］342患者初起咳喘、顏面浮腫，是為標實，雙下肢凹陷性腫脹，小便短少不利、息短氣喘，心下悸、納差，舌淡，苔白、脈沉細是以“脾失健運，引動水濕內(nèi)發(fā)”?；颊呤紫仁潜硖撾砝須馓摳惺芡庑?，因而為水氣之邪所襲，留聚而腫，尤為四肢腫脹嚴重。四肢不但腫脹，還微微瞤動，這是因為有水氣上沖相擊才會聶聶動的緣故。治療上不但要祛水治氣沖，還要治宣肺治表實，治以越婢加術湯合防己茯苓湯疏風泄熱，益氣固表，發(fā)汗利水。

越婢加術湯由越婢湯加白術構(gòu)成，方中白術乃脾家正藥，擅于健脾化濕，本方用蒼術是因蒼術之燥濕健脾能力更強，與麻黃相配伍，能外散內(nèi)利，祛除一身皮里之水。本方治證，乃脾氣虧虛，濕邪外感，風水相搏，發(fā)為水腫。以越婢湯解其表咳喘愈，蒼術治其脾虛之里，使風邪從皮毛而解，水濕從小便而利，表里雙解。清代醫(yī)家喻昌言：“麻黃甘熱，石膏甘寒，合而用之，脾為陰則和以甘熱，胃為陽則和以甘寒…凡不和于中土者，悉得用之。”［7］方中麻黃之甘溫走太陰經(jīng)，行氣于三陰以祛陰寒之邪；石膏之甘寒走陽明經(jīng)，行氣于三陽以祛風熱之邪，以其甘味入脾土，用其寒調(diào)和陰陽；脾氣不和則胃氣不清，而水谷不化其精微，甘者土之本味，故加以甘草和中緩急，姜、棗益胃氣、補脾血；防己茯苓湯中防己、茯苓助力祛水利小便，再以桂枝降沖氣協(xié)力治心動悸，黃芪補益中氣且能固表，使水不得留，故治皮水小便不利、心下悸、四肢顫動?；颊呶泛?、四肢發(fā)冷、舌淡、脈沉是為陽虛感受外邪，屬少陰表證。《金匱要略·水氣病》第10條：“少陰脈緊而沉……沉則為水，小便即難。脈得諸沉，當責有水，身體腫重?！保?］330第26條：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水，虛脹者為氣……脈沉者，亦麻黃附子湯?！保?］346少陰病篇301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”［6］525言少陰陽虛，寒邪直中少陰，稱之為少陰表證。少陰在表，脈亦浮，今脈反沉，當責有水；此水腫可表現(xiàn)為少陰表證。傷寒大家姚荷生認為“六經(jīng)皆有營衛(wèi)”，且營衛(wèi)循行于十二經(jīng)脈，故六經(jīng)皆有表證［8］?；颊哂诙靖惺茱L寒之邪發(fā)病，是因傷寒之邪直犯少陰之經(jīng)，寒邪中其經(jīng)脈體表，未傷及里，陽氣尚能抗爭，故畏寒而有低熱，但終不如陽經(jīng)之反應有力，是脈不能浮而現(xiàn)沉象，此為少陰經(jīng)脈，陽虛中寒，當屬少陰表證［9］，治以解表散寒、溫補陽氣。本案例中水腫為少陰病，發(fā)汗的同時應加附子、干姜以溫陽興衰固其陽氣，患者有表證加以細辛、生姜解表散寒、溫肺化飲，使陽氣回復，寒邪得去，方含四逆之意。

2.3 益氣固表、和解少陽合疏肝健脾活血利水法治療肝硬化腹水合并紅斑狼瘡案 患者某某，女，38歲，既往有慢性乙肝病史8年，因納差伴乏力不適一周于2019年10月有20日初診?？滔伦C：面黃，低熱體溫37.6 ℃，頭痛、身體沉重，眼瞼及面部可見蝶形紅斑，眼瞼、腹部及下肢浮腫1月余，肢冷，納差，易汗出惡風、畏寒，氣短、口干渴，舌淡苔白，邊有齒痕，脈浮數(shù)。實驗室檢查：乙肝表面抗原（+）；血常規(guī)示血紅蛋白105 g/L；肝功示谷草轉(zhuǎn)氨酶233 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶322 U/L，總膽紅素55 mol/L，白蛋白25 g/L；腎功能示肌酐176 mmol/L，尿素氮422 μmol/L;尿常規(guī)示蛋白（++），紅細胞（9～12）個/HP，白細胞（+++）；血沉75 mm/h；抗核抗體（+）；類風濕因子（+）。彩超示少量腹水?；颊唛L期服用環(huán)磷酰胺、水飛薊葡甲胺、潑尼松、雷公藤片治療，癥狀控制欠佳。一周前患者因受涼后感冒、頭痛，前醫(yī)給予葛根湯治療后上述癥狀加重，并伴有煩躁、干嘔、心悸，前來求診?；颊呱碇?、下肢浮腫，是以寒濕下注，水濕內(nèi)停為飲；汗出惡風、氣短、舌淡苔白，邊有齒痕，脈浮數(shù)是有表證兼有氣虛；而又見煩躁、胸協(xié)脹滿、干嘔、心悸是以外邪未解、邪在半表半里；西醫(yī)診斷：1.紅斑狼瘡；2.慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：臌脹（水濕內(nèi)停證）。治以和解散寒，補氣祛濕解表，選方柴胡桂枝干姜湯合防己黃芪湯加茵陳：柴胡18 g，桂枝12 g，生姜10 g，大棗5枚，黃芩12 g，炙甘草8 g，天花粉15 g，牡蠣20 g，防己12 g，黃芪30 g，蒼術12 g，茵陳15 g。10劑，水煎服，取汁200 mL，1日2次。2019年11月3日復診，上方服之諸癥悉減，復查肝腎功能正常，但患者仍有心煩，口干，并伴有胸腹部灼熱，手足關節(jié)麻痹、疼痛，訴每次月經(jīng)來時均有腹痛，屬肝脾不和，兼有水氣所致，上方去茵陳，生姜易為干姜，加以當歸芍藥散養(yǎng)血利水治療，藥用：柴胡18 g，桂枝12 g，生姜10 g，大棗5枚，黃芩12 g，炙甘草8 g，天花粉15 g，牡蠣20 g，防己12 g，黃芪30 g，當歸12 g，白芍18 g，川芎8 g，茯苓24 g，澤瀉18 g，蒼術12 g，干姜8 g。15劑，水煎服，取汁200 mL，每日2次，患者癥狀逐漸消除。

按語：肝硬化腹水屬中醫(yī)“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，紅斑狼瘡屬“紅蝴蝶瘡”“溫毒發(fā)斑”“水腫”等范圍，此兩種疾病臨床表現(xiàn)繁多紛亂，虛實錯雜，但本虛是主要因素，外邪是致病條件，中醫(yī)治療疾病首要是“辨證”而不是“辨病”，抓住扶正與祛邪兩端?；颊叱跗鸶惺芡庑鞍l(fā)病，先服葛根湯解表發(fā)汗后癥狀加重，是因本案中患者有“口干渴”， 《金匱要略》第4條言諸病水者“渴而不利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”［1］321;表明患者津液已傷，忌發(fā)汗解表；患者仍有汗出惡風、畏寒、肢冷，表證仍未解，伴有煩躁、身重浮腫、干嘔、胸脅脹滿、心悸癥狀，屬“寒熱錯雜、上熱下寒”，邪在半表半里，與《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸肋滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”［1］281和《金匱要略》第22條“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”［1］340符合，屬“少陽半表半里兼水飲內(nèi)結(jié)證”以柴胡桂枝干姜湯和防己黃芪湯治之。方中柴胡和桂枝，以主少陽之表；患者胸脅滿、口干渴，加牡蠣、天花粉散結(jié)生津；患者雖口渴但表未解，以生姜解表；黃芩配柴胡，除往來之熱，諸藥寒溫不一，加甘草和之。患者惡風、易汗出，脈浮，實為表虛，根本原因是由于正氣不足于表；而由于表虛，濕郁體表而不去，故身重浮腫。此種表虛不可發(fā)汗，當以益氣固表、健中補胃而外實于表，故以黃芪、大棗補表氣之虛；患者水腫停水，以防己通十二經(jīng)，外宣內(nèi)達，上行下出，為治腫脹主藥；蒼術、茯苓健脾祛濕；患者黃疸消退，去利濕退黃之茵陳。患者其后諸癥未愈，仍有浮腫、心煩、灼熱，經(jīng)行腹痛，是因血虛水盛、水飲化熱致虛熱，與當歸芍藥散主治。當歸芍藥散見于《金匱要略》婦人雜病脈證并治第二十二?！皨D人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！保?］475本病案患者有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，與當歸芍藥散證相符，用之有效。本案患者病情寒熱錯雜，先以柴胡桂枝干姜湯和解其少陽半表半里之邪，同時用防己黃芪湯固表利濕消腫；后因患者病情纏綿，久病多虛、多淤，再以當歸芍藥散清熱養(yǎng)陰、活血利水善后?；颊唠m病情復雜，但辨證得當，用之迎刃而解。

3 小結(jié)

水氣病屬水液代謝異常性疾病，即中醫(yī)學通常所說的“水濕痰飲”，其致病部位較廣泛，多伴有全身癥狀，病程長，治療亦較為困難。發(fā)汗解表，疏利宣發(fā)氣機、通調(diào)水道和恢復氣化功能為水氣病總治療原則，又以麻黃、生姜之辛味藥解表藥配伍運用最多，取其辛之行氣、行血、發(fā)散、辛潤功效，通過合理配伍達到辛行調(diào)暢氣機，辛潤以保腎，辛散以祛邪等作用，使尋常藥物能恰到好處用其所能。

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（收稿日期：2022-08-05 編輯：徐 雯）