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      肖泓教授從脾胃論治咳嗽變異型哮喘的經(jīng)驗(yàn)

      2023-06-13 17:42:58王粟晏嬌吳智峰肖泓
      關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

      王粟 晏嬌 吳智峰 肖泓

      【摘要】咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘,是呼吸科門診的一類常見病,主要以反復(fù)發(fā)作的刺激性咳嗽為典型特征,在臨床治療上存在單用吸入劑治療效果不佳,患者依從性差的問(wèn)題,中醫(yī)藥治療從“咳嗽”辨證論治進(jìn)行個(gè)體化調(diào)理更具優(yōu)勢(shì)。肖泓教授治療咳嗽變異型哮喘經(jīng)驗(yàn)豐富,文章總結(jié)了肖泓教授在診治本病的臨床經(jīng)驗(yàn)。肖泓教授指出咳嗽雖然在肺,但與脾胃密切聯(lián)系。認(rèn)為本病為脾虛咳嗽,病機(jī)為脾失運(yùn)化,痰濁射肺,肺氣上逆;在治療上以健脾行氣,降逆化痰止咳為法,以健脾化痰湯加減治療可取得較好的臨床療效。

      【關(guān)鍵詞】從脾胃論治;咳嗽變異型哮喘;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

      【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517(2023)10-0083-04

      Professor Xiao Hong's Experience in Treating Cough Variant Asthma from Spleen and StomachWANG Su1YAN Jiao1WU Zhifeng1XIAO Hong2*

      1.Yunnan University of Chinese Medicine,Kunming 650500,China;

      2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan

      Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650021,ChinaAbstract:Cough variant asthma is a special type of bronchial asthma and respiratory outpatient service is a kind of common disease, mainly is typical with recurrent irritating cough, exists in the clinical treatment of inhalation therapy, patients with poor compliance issues, from treatment of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of “cough” individualized nursing an edge. Professor Xiao Hong has rich experience in the treatment of cough variant asthma. This article summarizes Professor Xiao Hongs clinical experience in the diagnosis and treatment of this disease. Professor Xiao Hong points out that although cough is in the lung, it is closely related to the spleen and stomach. The pathogenesis of this disease is spleen deficiency cough, spleen loss of transport, phlegm turbidity ejection lung, lung qi upward reverse. In the treatment to strengthen the spleen and qi, reduce the inverse of phlegm and cough as the method, Jianpi Huatan decoction added and reduced treatment can achieve better clinical effect.

      Keywords:Treatment Based on Spleen and Stomach; Cough Variant Asthma; Doctors Experience

      咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的支氣管哮喘,咳嗽為臨床表現(xiàn)的唯一或主要癥狀,查體肺部體征多為陰性,偶有夜間喘息癥狀,在臨床治療上因其病理特點(diǎn)仍為氣道高反應(yīng)性及可變的呼氣氣流受限,故西醫(yī)治療大多數(shù)選用吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等為主。但上述藥物因其具有療程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn),患者的依從性差,故其治療效果大多不理想。大量循證研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)中藥對(duì)CVA的預(yù)防及治療有很大獲益。CVA在病名上應(yīng)當(dāng)歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”,由于臟腑協(xié)調(diào)功能失衡,引起肺氣上逆發(fā)為咳嗽,不同醫(yī)家對(duì)本病認(rèn)識(shí)不同,提出了不同的治療方案。

      肖泓教授是云南省“萬(wàn)人計(jì)劃”名醫(yī),在臨床工作30余年,在呼吸系統(tǒng)疾病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),頗有心得,臨證用藥精妙,肖泓教授認(rèn)為CVA與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān),屬于脾虛咳嗽范疇,脾失運(yùn)化,痰濁射肺,肺氣上逆發(fā)為本病,故治療上以健脾行氣,降逆化痰止咳為法。因此筆者歸納肖泓教授對(duì)CVA的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)并以驗(yàn)案舉隅加以分析,以期為咳嗽變異性哮喘提供新的臨床治療思路。

      1病因病機(jī)

      1.1土能生金,母病及子 《素問(wèn)·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”“久咳不已,則三焦受之……此皆聚于胃,關(guān)于肺”[1]122。指出咳嗽病因與五臟均有密切聯(lián)系,且肺胃關(guān)系最為密切。肖泓教授認(rèn)為在五臟中,肺為華蓋,身居高位,調(diào)整呼吸,輸布津液,推動(dòng)全身之氣的運(yùn)行。脾胃位置在人體中部,屬中土,氣血從脾胃源源不斷地化生,脾為肺之母,吸入的清氣與脾氣運(yùn)化的水谷精氣相結(jié)合以形成肺氣,即土能生金。氣的生成、津液的代謝是肺與脾的主要生理關(guān)系。脾化生的水谷精微物質(zhì)隨著肺氣的宣發(fā)肅降輸布到全身,使全身之氣升降出入?yún)f(xié)調(diào)。《諸病源候論》云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也?!保?]指出氣的推動(dòng)作用減弱,水停氣阻,濕濁困脾,肺不能宣發(fā)肅降而積聚成痰,所以痰的生成與脾胃關(guān)系密切。脾氣虛,脾不能升清陽(yáng),則肺氣缺乏水谷精微物質(zhì)的滋養(yǎng),母病及子,導(dǎo)致肺氣虛衛(wèi)外不固,易感外邪而發(fā)為咳嗽,同時(shí)可伴有食少倦怠,腹脹便溏等脾虛不運(yùn)癥狀。

      1.2手之太陰起于中焦 《靈樞·經(jīng)脈》:“肺手太陰之脈,起于中焦……上膈屬肺,從肺系上出喉嚨?!保?]從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度指出中焦脾胃與肺的關(guān)聯(lián)性。肖泓教授認(rèn)為脾經(jīng)與肺經(jīng)為同名手足陰經(jīng),因此中焦脾虛,痰飲內(nèi)生,脾經(jīng)氣不利,可引起手太陰肺脈肺氣上逆作咳。李東垣《脾胃論》中指出“水谷入胃,其精氣上注于肺”[4],《薛生白醫(yī)案》曰“脾為元?dú)庵?,賴谷氣以生。肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾也”[5],均說(shuō)明手太陰肺經(jīng)精氣的充沛有賴于中焦脾胃。中焦為氣機(jī)升降的樞紐,脾氣健運(yùn),津液才可能正常輸布,脾轉(zhuǎn)輸津液,向上向外,肺氣宣發(fā),向下向內(nèi),肺氣肅降,津液分別以汗液和尿液的形式排出,只有肺與脾功能的相互配合津液才能“以灌四傍”及正常排泄。肺與脾在經(jīng)絡(luò)上的相連,所以邪氣侵犯人體后肺脾相互影響,《素問(wèn)·咳論》云:“其寒飲食入胃……肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳?!保?]122寒邪傷脾或虛寒內(nèi)生,寒邪從經(jīng)脈上干于肺而出現(xiàn)CVA。

      2肖泓教授臨證經(jīng)驗(yàn)

      2.1辨證重視脾胃 人體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),與五臟六腑、氣血的盛衰緊密相關(guān),肺氣的升降有序自然也離不開其余臟腑的配合,故肖泓教授在診治患者的過(guò)程中尤其重視整體把握,肖泓教授常在門診中告誡學(xué)生,診治疾病時(shí)一定要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色,CVA以反復(fù)咳嗽為主要癥狀,但不能見咳止咳,而應(yīng)當(dāng)仔細(xì)問(wèn)診,應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者脾胃功能如何,胃口好不好;咳嗽時(shí)是否伴有惡心、嘔吐;是否伴有反酸、燒心;有沒(méi)有飯后腹脹,難以消化的情況;精神狀況有無(wú)神疲乏力;咳嗽初期外邪先從肺臟侵襲,久病咳嗽則可傳至脾胃。中焦脾胃起轉(zhuǎn)樞作用,主管氣機(jī)的升降出入,肺氣的正常布散則有賴于脾胃,脾胃虛弱則肺氣亦虛。CVA具有長(zhǎng)期咳嗽、反復(fù)咳嗽的特點(diǎn),長(zhǎng)期咳嗽肺調(diào)節(jié)呼吸的功能失調(diào),反過(guò)來(lái)也會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。現(xiàn)代生活物質(zhì)豐富,飲食不潔、過(guò)量飲食損傷脾胃,胃不能傳化飲食,脾不能運(yùn)化水谷精微物質(zhì),形成痰濕等濁邪,痰飲停留于肺,影響肺氣運(yùn)行,故發(fā)為咳嗽、咳痰、喘息氣短等癥狀,辨證時(shí)當(dāng)從痰飲著手仔細(xì)分析。痰飲停留于脾,脾陽(yáng)不運(yùn),氣血生化乏源,則可出現(xiàn)氣短、身體沉重、腹脹、納差。CVA歸屬于“內(nèi)傷咳嗽”,而脾胃為先天之本,氣血運(yùn)化之源,久咳脾虛,從脾胃調(diào)治CVA才能切中病機(jī),減少咳嗽的反復(fù)發(fā)作。側(cè)重于脾胃的問(wèn)診,仔細(xì)分析病情,才不會(huì)遺漏重要線索,從而準(zhǔn)確的辨證處方。

      2.2病機(jī)、治法、組方緊扣脾胃 肖泓教授認(rèn)為本病病機(jī)為脾失運(yùn)化,痰濁射肺,肺氣上逆。故治療上注重從脾胃調(diào)治,以健脾行氣,化痰降逆止咳為大法,健脾則痰不生,行氣則痰飲無(wú)所停留,降上逆之肺氣則咳止,治療緊扣病機(jī)則收效明顯。

      肖泓教授指出CVA的治法應(yīng)當(dāng)從三個(gè)方面入手:一是益氣扶正。《素問(wèn)》云“邪之所湊,其氣必虛”[1]349,CVA久病耗氣,肺脾氣虛,宗氣不足,形成易過(guò)敏體質(zhì),對(duì)刺激性氣味、冷空氣等邪氣過(guò)敏而突然嗆咳。脾化生宗氣之源,肺儲(chǔ)宗氣,宗氣推動(dòng)呼吸,貫注血脈,故用黃芪、炒白術(shù)健脾益氣,培土生金,以化生宗氣,益氣扶正。二是健脾化痰,降逆止咳?,F(xiàn)代飲食條件改善,人們過(guò)食飲冷或誤服寒涼藥物損傷脾胃,胃主受納,脾主運(yùn)化,脾胃將水谷精微之物轉(zhuǎn)化為氣血津液,“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”,脾胃受損則氣血不足津液輸布障礙,痰濁內(nèi)生,進(jìn)而影響肺的宣降功能?!夺t(yī)門法律》云:“咳嗽必因之痰飲……最為咳嗽根底?!保?]故組方時(shí)陳皮、茯苓、法半夏取“二陳湯”之意可健脾燥濕化痰,脾氣得運(yùn)痰濕無(wú)處所生;半夏、生姜,辛開散邪,調(diào)和胃氣,降逆止嘔;木香、砂仁、豆蔻入脾胃,以行氣助脾胃運(yùn)化;肉桂溫運(yùn)陽(yáng)氣以助黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾氣;丁香、香附性溫、氣味芳香之品可和胃散寒以行氣,脾胃氣升則肺氣得暢。三是兼顧祛風(fēng)散寒止咳。風(fēng)為外感六淫之首,脾胃氣虛,正氣生成不足,口鼻及皮膚為肺與外界相連的門戶,易受風(fēng)邪侵襲,人體衛(wèi)外功能下降,故而出現(xiàn)肺氣上逆而咳嗽。CVA在受涼、遇冷空氣及聞到刺激性氣味后誘發(fā),在晨起或夜間咳嗽較為明顯,咽癢即咳、突發(fā)突止具有中醫(yī)理論中“風(fēng)邪”的特點(diǎn),故用防風(fēng)祛風(fēng)解表,使邪從表而去;蜜麻黃、細(xì)辛引諸藥入肺經(jīng)溫肺散寒。款冬花潤(rùn)肺止咳,遠(yuǎn)志、石菖蒲祛痰止咳。CVA易感寒而發(fā)病,且多數(shù)CVA病人的主要體質(zhì)以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為多[7],所以本方黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、法半夏、砂仁、木香、陳皮、麻黃、細(xì)辛等溫?zé)嵝运幬镞M(jìn)行治療可取得良好療效。

      肖泓教授經(jīng)驗(yàn)方健脾化痰湯為玉屏風(fēng)散、香砂六君子湯加減而成。健脾化痰湯組成:黃芪30 g,防風(fēng)15 g,炒白術(shù)15 g,法半夏15 g,木香15 g,砂仁10 g,陳皮15 g,茯苓15 g,細(xì)辛6 g,肉桂15 g,蜜麻黃15 g,公丁香15 g,豆蔻15 g,炙香附15 g,炙款冬花10 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g,大棗10 g,甘草10 g,生姜3片。健脾化痰湯以黃芪、炒白術(shù)為君藥,健脾益氣,培土生金;法半夏、生姜、茯苓、木香、砂仁、防風(fēng)、陳皮、豆蔻、肉桂為臣藥燥濕化痰行氣,公丁香、炙香附、炙款冬花、遠(yuǎn)志、石菖蒲為佐藥助臣藥行氣化痰止咳;蜜麻黃、細(xì)辛、甘草、生姜為使藥,麻黃、細(xì)辛引藥入肺經(jīng),甘草、生姜調(diào)和諸藥,共奏全方健脾行氣,降逆化痰止咳之功。

      2.3隨證加減 若患者食后腹脹、大便不成形、舌青、脈沉等脾陽(yáng)虛證明顯,加用制附子、干姜溫中散寒;若肺氣上逆明顯,時(shí)有喘息可加厚樸、紫蘇子、代赭石降氣平喘;反酸、燒心、呃逆、胃痛者加煅瓦楞子、延胡索制酸止痛、柿蒂降氣止呃;咽癢明顯者加用蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)利咽;胃口差、苔膩者可加用炒雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂以健運(yùn)脾胃,消積導(dǎo)滯。

      3驗(yàn)案舉隅

      患者陳某,男,43歲,2022年2月11日首診:因“反復(fù)咳嗽2年,加重1月余”至門診就診?,F(xiàn)病史:2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽,偶有喘息,于某醫(yī)院行相關(guān)檢查:CT示兩肺紋理增多,肺功能示肺通氣及彌散功能正常,呼出氣一氧化氮測(cè)值56 ppb。診斷為咳嗽變異型哮喘,予富馬酸酮替芬片、孟魯司特鈉片、吸入劑沙美特羅替卡松治療,經(jīng)治療后咳嗽癥狀稍緩解,停藥后仍時(shí)有發(fā)作,每至春冬交替之季則癥狀明顯加重?;颊呒韧鼰?0年,每日30支,現(xiàn)戒煙半年。刻下癥見:反復(fù)間斷咳嗽,咳少量白色泡沫痰,常在受風(fēng)受涼或飽食之后出現(xiàn),伴腹脹,神疲乏力,時(shí)有喘息胸悶,咳甚時(shí)欲嘔,納差,無(wú)鼻塞流涕、噴嚏、肌肉酸痛、咽痛,小便可,大便秘結(jié),脈細(xì)滑,舌淡白苔厚膩。中醫(yī)診斷:咳嗽(肺脾氣虛,痰濕伏肺證)。予健脾化痰湯加減治療,具體方藥如下:黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)15 g,木香15 g,砂仁10 g,陳皮15 g,法半夏15 g,茯苓15 g,細(xì)辛6 g,肉桂15 g,蜜麻黃15 g,豆蔻15 g,公丁香15 g,炙香附15 g,炙款冬花10 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g,大棗10 g,甘草10 g,生姜3片。7劑,每日1劑,每天3次,水煎服,飯后溫服。

      2022年2月18日二診:患者咳嗽較前明顯緩解,無(wú)咳時(shí)欲嘔,腹脹減輕,食欲改善,時(shí)有呼吸不暢胸悶感,咳痰多色白黃,小便可,大便秘結(jié),舌淡白苔薄膩,脈細(xì)。仍以健脾益氣,化痰止咳為法,予首診方減款冬花、遠(yuǎn)志,加炒厚樸15 g,炒枳殼15 g。10劑,每日1劑,每天3次,水煎服,飯后溫服。

      2022年3月11日三診:患者訴春節(jié)期間進(jìn)食辛辣火鍋,咽痛咽癢,喉間有痰難咳出,時(shí)有胸悶氣短,偶有咳嗽,二便調(diào),舌紅苔薄黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:咽痛(燥熱痰滯證)。予杏蘇二陳湯加減,調(diào)整方藥如下:南沙參30 g,麥冬15 g,苦杏仁10 g,桂枝20 g,陳皮10 g,紫蘇梗10 g,茯苓15 g,細(xì)辛6 g,法半夏15 g,蜜麻黃15 g,炙遠(yuǎn)志10 g,丁香10 g,桔梗10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼15 g,炒牛蒡子15 g,蟬蛻10 g,石菖蒲10 g,大棗10 g,甘草10 g。7劑,每日1劑,每天3次,水煎服,飯后溫服。

      2022年3月18日四診:患者咽痛明顯緩解,咽部異物感,可咳出少量白色泡沫痰,飯后、講話過(guò)多、天氣變化時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳,飯后噯氣、腹脹,胃口可,睡眠佳,二便調(diào),舌淡白苔薄膩,脈細(xì)。辨證為脾虛夾痰證,予健脾化痰湯加減治療,具體方藥如下:黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)15 g,陳皮15 g,法半夏15 g,茯苓15 g,細(xì)辛6 g,肉桂15 g,蜜麻黃15 g,公丁香15 g,炙香附15 g,炙款冬花10 g,炙紫菀10 g,桔梗10 g,炒枳殼15 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g,大棗10 g,甘草10 g,生姜3片。7劑,每日1劑,每天3次,水煎服,飯后溫服,并囑患者忌食辛辣、酸冷之品。

      2022年3月25日五診:患者咳嗽減輕,癥狀改善,予四診方繼服10劑,咳嗽漸愈。半年后電話隨訪,患者訴咳嗽情況基本控制,未再發(fā)作。

      按語(yǔ):肖泓教授認(rèn)為本案屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,久咳不已非簡(jiǎn)單外傷咳嗽,而應(yīng)當(dāng)從臟腑功能失調(diào)去辨證論治,咳嗽與肺、脾胃密切相關(guān),肺主肅降,胃主降,脾主升,脾胃功能運(yùn)行正常,脾升肺降,人體氣機(jī)調(diào)暢。脾胃失運(yùn)化,則津液運(yùn)行不暢、氣血化生不足,臟腑、經(jīng)脈失其充養(yǎng),肺氣不降,肺氣上逆作咳。本案為內(nèi)傷咳嗽因外感寒邪而誘發(fā),故發(fā)作的時(shí)機(jī)特點(diǎn)為夜間、受風(fēng)受涼后、冬春交替時(shí)咳嗽,同時(shí)患者咳嗽也可出現(xiàn)在飽食后,故與脾胃運(yùn)化功能失調(diào)有關(guān),脾虛氣血運(yùn)化不暢,精血同源,血虛則精不充出現(xiàn)神疲,全身失去氣血的供養(yǎng)則乏力;胃氣不降,陰邪內(nèi)積,腸腑氣機(jī)不通降,出現(xiàn)腹脹、大便秘結(jié);胃氣上逆加重肺氣上逆則咳嗽時(shí)欲嘔吐;結(jié)合舌脈象考慮為肺脾氣虛,痰濕伏肺證,故以健脾化痰湯治療,治療后咳嗽較前緩解。三診患者飲食不節(jié)后出現(xiàn)咽痛、痰難咳出等癥,但此時(shí)以燥熱傷陰為主,故治療不適宜繼續(xù)使用前方,故根據(jù)當(dāng)前癥狀及舌脈象辨證,予杏蘇二陳湯清燥潤(rùn)肺,化痰止咳,方中北沙參清養(yǎng)肺陰?kù)罘沃刑摶穑湺瑵?rùn)肺止咳,養(yǎng)胃生津共為君藥。四診咽痛明顯減輕,陣發(fā)性嗆咳明顯,故在健脾化痰湯基礎(chǔ)上減木香、砂仁、豆蔻理氣和胃之品,加炙紫菀潤(rùn)肺化痰止咳、桔梗宣通肺氣、炒枳殼寬胸理氣消脹以調(diào)氣恢復(fù)肺之宣降功能,經(jīng)中藥治療及節(jié)制飲食后咳嗽漸止。

      4小結(jié)

      國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示CVA約占慢性咳嗽原因的三分之一,容易被誤診、漏診,而發(fā)展成為典型哮喘,所以在早期及時(shí)識(shí)別、干預(yù)本病,避免其發(fā)展為典型哮喘,長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)于患者具有重要臨床意義。在CVA疾病的理論探討中,肖泓教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)深入理解肺與脾胃的關(guān)系,從母病及子、肺脾經(jīng)絡(luò)相連中找尋CVA發(fā)病的病因病機(jī)。臨證經(jīng)驗(yàn)中強(qiáng)調(diào)辨證重視脾胃、病機(jī)、治法、組方緊扣脾胃。因此其治療不可簡(jiǎn)單等同于一般外感咳嗽,而應(yīng)當(dāng)調(diào)整脾胃臟腑功能,確立以健脾行氣,降逆止咳為主的治療大法,運(yùn)用健脾化痰湯加減治療,使脾胃得運(yùn),痰濕得除,氣血生化有源,正氣充足,抗邪能力增強(qiáng),肺氣的宣發(fā)肅降得到恢復(fù)而收到良好治療效果。

      參考文獻(xiàn)

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      (收稿日期:2022-09-01編輯:杜玲玉珊)

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