吳涵芝 尹艷偉 葉新和 楊承健

目前心血管疾病仍是全球死亡的最主要原因，其中冠心病患者約占50%［1］。全球每年有700萬(wàn)人被診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）［2］。ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近50%的STEMI患者有多支冠狀動(dòng)脈病變［4］。罪犯病變定義為引起一次ACS事件發(fā)生的主要病變斑塊，根據(jù)血管造影結(jié)果、心電圖變化和（或）左心室壁運(yùn)動(dòng)異?？梢源_定罪犯病變斑塊的位置，并可通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）恢復(fù)血流；在冠狀動(dòng)脈上其余的斑塊則被定義為非罪犯病變（non-culprit coronary lesion，NCCL）［5］。研究表明，NCCL進(jìn)展是發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，需要關(guān)注。本文將探討在現(xiàn)有的技術(shù)條件下如何評(píng)估NCCL以及如何干預(yù)、何時(shí)干預(yù)等問(wèn)題。

1 評(píng)估手段

關(guān)于NCCL是否需要進(jìn)一步干預(yù)，需要評(píng)估病變的血流狀態(tài)以及斑塊特征，還要結(jié)合患者整體的血液檢查指標(biāo)。

1.1 侵入性評(píng)估手段

1.1.1 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）評(píng)估血運(yùn)條件 相較于傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢查可進(jìn)一步評(píng)估病變的血流儲(chǔ)備能力。FFR定義為存在狹窄病變情況下該冠狀動(dòng)脈供給心肌的最大血流量與理論上無(wú)狹窄情況下心肌所能獲得最大血流量的比值。通過(guò)靜脈泵入或者冠狀動(dòng)脈彈丸式注射腺苷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域小血管最大化擴(kuò)張、中心靜脈壓無(wú)明顯升高的情況下，F(xiàn)FR近似等于冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓與主動(dòng)脈壓的比值［7］。迄今為止已有多項(xiàng)研究表明，當(dāng)FFR＞0.80時(shí)，推遲冠狀動(dòng)脈病變的血運(yùn)重建是安全的［8-13］。Ntalianis等［14］研究了75例STEMI患者和26例NSTEMI患者，發(fā)現(xiàn)STEMI和NSTEMI患者NCCL的FFR測(cè)量值在發(fā)作急性期、4周后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在急性期通過(guò)FFR評(píng)估NCCL缺血嚴(yán)重程度是可靠的。因此2021年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南［7］將其上升為Ⅰa類(lèi)的評(píng)估手段。未來(lái)FFR取值有待進(jìn)一步細(xì)分。研究表明，基于同樣的FFR值，ACS患者延遲處理NCCL的MACE風(fēng)險(xiǎn)高于穩(wěn)定性冠心病患者［15-16］。不同于使用0.80這個(gè)界值去劃分穩(wěn)定性冠心病患者的治療方法，ACS患者或許需要不同的界值。

1.1.2 腔內(nèi)影像評(píng)估斑塊形態(tài) Ross等［17］發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的兩種可能方式：（1）隱匿起病，繼發(fā)于平滑肌細(xì)胞的緩慢增殖；（2）快速進(jìn)展，斑塊破裂或因斑塊內(nèi)出血后斑塊突然擴(kuò)張時(shí)，激活血栓形成，動(dòng)脈管腔突然發(fā)生變化。第2種機(jī)制與ACS的發(fā)病密切相關(guān)。大約75%的ACS是由不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)的血栓所造成的［18］，病理研究發(fā)現(xiàn)這部分斑塊具有如下特征：較大的脂質(zhì)壞死核心，表面被覆較薄的纖維帽，含有大量巨噬細(xì)胞，極少可見(jiàn)平滑肌細(xì)胞［19］。當(dāng)最小纖維帽厚度（fibrous cap thickness，F(xiàn)CT）＜65 μm，稱(chēng)之為薄纖維帽粥樣斑塊（thin cap fibroatheroma，TCFA）［19］。這部分斑塊易于破裂，但在冠狀動(dòng)脈造影中常表現(xiàn)為輕中度狹窄，F(xiàn)FR也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，因此需要借助可以定性及定量描述斑塊形態(tài)的技術(shù)，血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）應(yīng)運(yùn)而生。

IVUS利用超聲探頭獲取病變血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，穿透深度4～8 mm［20］，可達(dá)血管的外彈力膜，可以測(cè)量管腔直徑、斑塊負(fù)荷以及評(píng)估血管的重塑模式；可以識(shí)別斑塊破裂、血栓、衰減斑塊等［21］，但分辨率較低，對(duì)斑塊成分的準(zhǔn)確解讀有一定的局限性。利用虛擬組織成像結(jié)合IVUS，又名虛擬組織學(xué)（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）來(lái)實(shí)時(shí)掃描獲取斑塊的組成成分［22］，可以識(shí)別纖維斑塊、纖維脂質(zhì)斑塊、鈣化和壞死核心。既往PROSPECT研究［23］利用VH-IVUS總結(jié)出不穩(wěn)定病變通常都具有如下特征：斑塊負(fù)荷≥70%，最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）≤4.0 mm2，VH-IVUS定義的TCFA是與3年MACE相關(guān)最高風(fēng)險(xiǎn)的表型。而無(wú)論是灰階IVUS還是VH-IVUS的分辨率都不足以準(zhǔn)確地測(cè)量出最小FCT，此后又衍生出整合背向散射IVUS（integrated backscatter-intravascular ultrasound，IB-IVUS）、血管內(nèi)超聲內(nèi)膜硬度圖（intravascular ultrasound palpogram，IV-USP）、彩色編碼IVUS（color-coded intravascular ultrasound，iMAP-IVUS）等新型后處理技術(shù)，提高了分辨能力，從而使得IVUS可以更加具體、定量地描繪斑塊的組成成分及形態(tài)［24］。PROSPECT Ⅱ［25］將IVUS與近紅外光譜成像（near-infrared spectroscopy，NIRS）結(jié)合起來(lái)，普通灰階IVUS區(qū)別脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊的能力欠佳，而NIRS能彌補(bǔ)這一缺陷。NIRS能自動(dòng)檢測(cè)和定量脂質(zhì)含量，形成一個(gè)動(dòng)脈壁脂質(zhì)分布圖，可以更好地識(shí)別具有較大脂質(zhì)核心的斑塊。

OCT應(yīng)用近紅外光干涉成像接收并記錄不同深度生物組織成分的反射光，經(jīng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理得到生物組織斷層圖像。其軸向分辨率達(dá)到了10 μm，是IVUS的10倍，利用不同成分的組織對(duì)光的散射程度不同，可以區(qū)別纖維、脂質(zhì)和鈣化斑塊［26］。相較于IVUS，OCT可以測(cè)量脂質(zhì)斑塊最小FCT，在目前的影像技術(shù)中診斷TCFA的準(zhǔn)確度最高［27］，但其穿透深度只有1～2 mm［28］，無(wú)法測(cè)量血管的重塑模式。CLIMA研究［29］對(duì)1 003例患者的左前降支近段進(jìn)行OCT分析，共納入1 776個(gè)非罪犯斑塊，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備MLA＜3.5 mm2，F(xiàn)CT＜75 μm，脂質(zhì)弧度＞180°，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)這4個(gè)特征是不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)ACS患者三支血管進(jìn)一步分析，可以總結(jié)出TCFA的分布集中點(diǎn)［30］：左前降支近段40 mm、距右冠狀動(dòng)脈口20～40 mm和60～90 mm以及距左回旋支口20～30 mm。2021年公布的COMBINE OCT-FFR研究［31］納入550例接受FFR評(píng)估的患者，對(duì)FFR≤0.80的患者行血運(yùn)重建，若FFR＞0.80進(jìn)一步行OCT檢查，比較18個(gè)月后FFR陰性TCFA陰性組和FFR陰性TCFA陽(yáng)性組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.1%比13.3%，P＜0.001）。表明在患有糖尿病的冠心病患者中，即使FFR未明確證明缺血，利用OCT盡早識(shí)別易損斑塊提前干預(yù)或可改善患者的預(yù)后。

IVUS、NIRS以及OCT為尋找易損斑塊、早期識(shí)別及早期干預(yù)提供了基礎(chǔ)，三者的成像特點(diǎn)見(jiàn)表1。近年來(lái)有研發(fā)人員嘗試將兩種有創(chuàng)成像技術(shù)融合在一個(gè)設(shè)備上，如OCT-IVUS一體機(jī)的誕生，以及利用人工智能（artificial intelligence，AI）將成像技術(shù)和功能學(xué)分析融為一體，無(wú)需使用壓力導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張藥物；基于OCT的FFR（optical coherence tomographyderived fractional flow reserve，OFR）系統(tǒng)［32］可在獲取冠狀動(dòng)脈OCT影像后即刻運(yùn)算，完成血管解剖結(jié)構(gòu)和生理功能學(xué)評(píng)估，解決了以往需要分別進(jìn)行2次有創(chuàng)檢查（OCT和FFR）的不足，同樣還有基于IVUS的FFR（IVUS-based FFR，UFR）。

表1 IVUS、OCT、NIRS 成像特點(diǎn)對(duì)比Table 1 Comparison of the imaging characteristics of IVUS，OCT and NIRS

1.2 非侵入性影像學(xué)檢查

侵入性檢查伴隨一定的風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用較高，其他一些無(wú)創(chuàng)的檢查如冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）、心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）以及核素心肌顯像也被用于評(píng)價(jià)血管的血流情況和識(shí)別易損斑塊，三者間的對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 CCTA、CMR、PET 成像特點(diǎn)對(duì)比Table 2 Comparison of the imaging characteristics of CCTA，CMR and PET

CCTA不僅可以評(píng)估心外膜血管的狹窄程度，也可以識(shí)別高危斑塊［33］，對(duì)指導(dǎo)血運(yùn)重建有一定的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)CCTA出現(xiàn)高危斑塊與不良的預(yù)后相關(guān)［34-35］。事實(shí)上，CCTA受到空間分布率的限制（約400 μm），無(wú)法看到斑塊的纖維帽，但脂質(zhì)核心作為斑塊內(nèi)衰減值較低的成分，可以被檢測(cè)到［36］。CCTA顯示的高危斑塊特征包括低密度斑塊、正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化和“餐巾環(huán)”征。同一病變中出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)以上上述特征可被定義為易損斑塊［33］。Yu等［36］納入172例穩(wěn)定型心絞痛患者，利用CCTA對(duì)其N(xiāo)CCL進(jìn)行間隔1～1.5年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組低衰減斑塊（low-attenuation plaque，LAP；定義為斑塊內(nèi)體素值＜30 HU）及“餐巾環(huán)”征出現(xiàn)的頻率更高，且LAP的存在是患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tan等［37］也發(fā)現(xiàn)ACS患者NCCL進(jìn)展組基線(xiàn)CCTA上出現(xiàn)LAP的比例更高且心外膜脂肪組織的容積更大。另外，2013年Taylor等［38］提出CT-FFR，憑借計(jì)算機(jī)流體力學(xué)（computed fluid dynamics，CFD）利用CCTA數(shù)據(jù)可模擬計(jì)算FFR值，最初DISCOVER-FLOW研究［39］發(fā)現(xiàn)CTFFR判斷病變血流受限程度與有創(chuàng)FFR有較好的一致性，隨后DeFACTO研究［40］、NXT研究［41］也證實(shí)了這一點(diǎn)。

2002年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以識(shí)別人體內(nèi)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不同特征形態(tài)［42］，如脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血以及新生血管。受限于心臟每時(shí)每刻在不停地跳動(dòng)，MRI在冠狀動(dòng)脈方面的研究還處于初始階段。Károlyi等［43］選取28例患者的冠狀動(dòng)脈標(biāo)本做體外MRI檢查，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)斑塊在T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為低信號(hào)，鈣化僅僅在T1加權(quán)成像上表現(xiàn)為低信號(hào)，并以病理為金標(biāo)準(zhǔn)證明MRI在識(shí)別鈣化斑塊和富含脂質(zhì)斑塊有較高的敏感度和特異度。對(duì)于心肌梗死后患者，延遲釓增強(qiáng)成像可以全面評(píng)價(jià)梗死的范圍和程度，小分子釓是細(xì)胞外對(duì)比劑，不能通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)出現(xiàn)急性心肌損傷，釓可通過(guò)受損的細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)局部濃聚現(xiàn)象［44-45］。Everaars等［46］對(duì)多支病變的心肌梗死患者行磁共振灌注成像和延遲釓增強(qiáng)成像，發(fā)現(xiàn)CMR與FFR對(duì)STEMI術(shù)后NCCL的評(píng)價(jià)也具有較好的一致性。

放射性核素心肌顯像主要分為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single-photon emission computed tomography，SPECT）兩種［47］。PET通過(guò)用同位素示蹤劑如18F標(biāo)記人體代謝所需的物質(zhì)如葡萄糖，觀(guān)察在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化；SPECT常使用99mTc標(biāo)記物觀(guān)察其在體內(nèi)不同組織間的分布情況。與CMR的發(fā)展一樣，PET首先被用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究，18氟-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）高攝取區(qū)提示局部炎癥活動(dòng)［48］。Joshi等［49］前瞻性地納入40例心肌梗死患者和40例穩(wěn)定性冠心病患者，并完成PET掃描，后者還接受了侵入性IVUS掃描，18氟-氟化鈉（18F-NaF）高攝取分布區(qū)域相較于低攝取區(qū)在IVUS上具有更多易損斑塊的特征，如：壞死核心、正性重構(gòu)和點(diǎn)狀鈣化。在頸動(dòng)脈樣本中，明顯的18F-NaF攝取發(fā)生在所有頸動(dòng)脈斑塊破裂的部位，并與活動(dòng)性鈣化、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞凋亡和壞死的組織學(xué)證據(jù)相關(guān)。既往也有研究使用SPECT鑒別具有TCFA樣特征的易損斑塊，但證明SPECT診斷價(jià)值的相關(guān)臨床證據(jù)尚有限。

1.3 血檢指標(biāo)

Naghavi等［50］在2003年提出了“心血管易損患者”這一概念，是指易于發(fā)生ACS及心原性死亡的患者，其認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及血栓事件的發(fā)生涉及到凝血、代謝和免疫3個(gè)系統(tǒng)，因此評(píng)估未來(lái)不良事件發(fā)生率不僅僅要從局部尋找易損斑塊，還需要結(jié)合患者的血檢指標(biāo)。脂蛋白a［51］、血糖變異性［52］、尿白蛋白/肌酐比值［53］、超敏C反應(yīng)蛋白［54-55］、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）比值［56］、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP9）［57-58］等升高都被證明是影響NCCL進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。這些指標(biāo)提示內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥系統(tǒng)激活以及心肌能量代謝紊亂。其中，MMP9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，有蛋白水解酶活性，可以降解細(xì)胞外基質(zhì)［59］，導(dǎo)致纖維帽變薄致斑塊進(jìn)展。近年來(lái)代謝學(xué)組研究的開(kāi)展關(guān)注到一些小分子代謝產(chǎn)物，如：4-羥脯氨酸下降與不良心血管事件相關(guān)［60］，其參與阻止低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）與血管壁脂蛋白的結(jié)合和釋放，同時(shí)也是一種膠原形成化合物，可穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)；新型標(biāo)志物如新型環(huán)狀RNA circDYSF在不穩(wěn)定斑塊患者的外周血中表達(dá)增加［61］，可能參與腺苷酸激活的蛋白激酶［adenosine 5’-monophosphate（AMP）-activated protein kinase，AMPK］和溶酶體信號(hào)通路，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)變。

2 目前干預(yù)手段

目前對(duì)NCCL的干預(yù)手段主要包括血運(yùn)重建和保守藥物治療。

2.1 血運(yùn)重建

2.1.1 完全血運(yùn)重建地位上升 2015年以前的STMEI指南是不推薦在處理罪犯血管的同時(shí)處理非罪犯血管的，當(dāng)時(shí)認(rèn)為對(duì)NCCL的干預(yù)可能損傷健康心肌。但是隨著隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)展，PRAMI研究［62］、CvLPRIT研究［63］、Compare-Acute研究［12］、DANAMI-3—PRIMULTI研究［10］、PRAGUE-13研究［64］發(fā)現(xiàn)預(yù)防性地行完全血運(yùn)重建相比于僅處理罪犯病變可以在不增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下改善患者的預(yù)后。2015年AHA STEMI指南［65］提出對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多支血管病變，可以考慮在處理罪犯血管的同時(shí)進(jìn)行完全血運(yùn)重建（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但既往研究都沒(méi)有證明完全血運(yùn)重建可以顯著降低單一終點(diǎn)新發(fā)心肌梗死的發(fā)生率，提高完全血運(yùn)重建的地位尚欠缺絕對(duì)的說(shuō)服力。2019年Complete研究［66］獲取了新的進(jìn)展，納入4 041例STEMI合并多支冠狀動(dòng)脈病變患者，對(duì)患者平均隨訪(fǎng)3年，結(jié)果證實(shí)行完全血運(yùn)重建與僅處理罪犯病變相比可顯著降低新發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)（5.4%比7.9%；HR0.68，95%CI0.53～0.86）。據(jù)此2021年AHA冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南［7］中首次提出，對(duì)多支病變的STMEI患者，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在開(kāi)通罪犯血管后，推薦對(duì)狹窄程度嚴(yán)重的非梗死相關(guān)動(dòng)脈（非左主干病變直徑狹窄≥70%）行分期PCI（Ⅰa類(lèi)推薦）。

2.1.2 即刻與分期血運(yùn)重建 根據(jù)造影、FFR以及腔內(nèi)影像評(píng)估的結(jié)果，明確干預(yù)目標(biāo)后對(duì)NCCL是即刻行介入治療還是擇期處理，目前相關(guān)臨床證據(jù)有限。CvLPRIT研究［63］即刻PCI組和分期PCI組在關(guān)于死亡、復(fù)發(fā)心肌梗死和心力衰竭的復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局之間是有差異的，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kornowski等［67］分析Horizons-AMI研究，比較STEMI患者首次完全PCI和分期PCI的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩者之間新發(fā)心肌梗死和再次血運(yùn)重建率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前組患者的全因死亡率、心原性死亡率、MACE和支架內(nèi)血栓形成（尤其是術(shù)后30 d）發(fā)生率更高。FLOWER-MI研究［68］納入1 171例STEMI合并多支病變患者，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)1年后分期血運(yùn)重建組的復(fù)合MACE（全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血運(yùn)重建）發(fā)生率（4.9%）相較首次完全血運(yùn)重建組（2.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR1.44，95%CI0.39～12.69，P=0.64）。分期完全血運(yùn)重建并不完全優(yōu)于即刻完全血運(yùn)重建。但現(xiàn)實(shí)中臨床醫(yī)師大多持謹(jǐn)慎態(tài)度，傾向擇期干預(yù)。2021年AHA冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南［7］也推薦對(duì)STEMI患者NCCL行分期PCI（Ⅰa類(lèi)推薦），指南提示是否選擇即刻干預(yù)NCCL，取決于患者的基線(xiàn)資料、病變復(fù)雜程度，還需要評(píng)估再灌注容量超負(fù)荷和對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。若患者左心室充盈壓和腎功能正常，且罪犯病變和NCCL不復(fù)雜，可以考慮行即刻完全血運(yùn)重建（Ⅱb類(lèi)推薦）。反之，如果患者合并有心原性休克，推薦首次僅開(kāi)通罪犯血管。

2.1.3 分期血運(yùn)重建的時(shí)間 在既往的隨機(jī)對(duì)照研究中，分期血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)不盡相同，從住院期間完成到首次PCI術(shù)后2個(gè)月時(shí)間不等：DANAMI-3—PRIMULTI研究［10］選擇在處理罪犯病變2 d后完成分次手術(shù)，CvLPRIT研究［63］及Complete研究［66］根據(jù)病變復(fù)雜程度、術(shù)者的判斷以及患者的要求決定，但不超過(guò)心肌梗死后45 d。其中，Complete研究結(jié)果表明分次手術(shù)的效果并未受到分期手術(shù)時(shí)間的影響，無(wú)論是在院內(nèi)完成還是出院后45 d內(nèi)完成，患者發(fā)生心原性死亡及再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)都降低了。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)心內(nèi)科術(shù)者的相關(guān)調(diào)查顯示［69］，針對(duì)STEMI患者大多數(shù)學(xué)者（62%）建議等待15 d后再完成分期手術(shù)；而對(duì)于NSTEMI和UA患者，分歧較大，55%的學(xué)者建議在初次血運(yùn)重建2周后行再次PCI，22%的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在住院期間完成。出院后分期手術(shù)可避免發(fā)生對(duì)比劑蓄積以及減少二次穿刺引起的血管并發(fā)癥。2 d、2周還是2個(gè)月，目前還缺少相關(guān)的臨床試驗(yàn)證據(jù)，優(yōu)化分期手術(shù)時(shí)間仍需進(jìn)一步探索。

2.1.4 血運(yùn)重建方法目前介入治療主要包括支架置入、球囊擴(kuò)張以及冠狀動(dòng)脈旋磨等。支架類(lèi)型包括裸金屬支架（bare metal stent，BMS）、藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）和可降解支架［70］。Bourantas等［71］比較生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffolds，BVS）與BMS置入后對(duì)易損斑塊TCFA穩(wěn)定性的影響。發(fā)現(xiàn)BVS和BMS都可以促進(jìn)新生內(nèi)膜的形成，從而覆蓋底部的斑塊，增加FCT，使得斑塊破裂的概率降低；并且BVS相較于BMS不會(huì)影響到管腔直徑。PROSPECT Ⅱ的子研究ABSORB［72］納入898例心肌梗死患者，選取非血流限制的中度狹窄病變，且斑塊負(fù)荷＞65%，隨機(jī)分為BVS治療組和藥物治療組，發(fā)現(xiàn)25個(gè)月后BVS組的MLA明顯大于藥物組［（6.9±2.6）mm2比（3.0±1.0）mm2，P＜0.0001］，且BVS組顯著降低了斑塊負(fù)荷（6.2%比26.9%，P＜0.0001）。正在進(jìn)展中的PREVENT研究較該研究擴(kuò)大了樣本量，繼續(xù)驗(yàn)證支架置入對(duì)易損斑塊及對(duì)患者預(yù)后的影響。此外Her等［73］聚焦于西羅莫司（雷帕霉素）藥物涂層球囊擴(kuò)張后的效益，隨訪(fǎng)9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)血管和管腔面積明顯增大；冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，F(xiàn)FR無(wú)明顯下降；TCFA數(shù)量減少，斑塊FCT增加，斑塊發(fā)生修飾和趨于穩(wěn)定。目前介入方式選擇多樣化，各類(lèi)支架以及藥物球囊的長(zhǎng)期對(duì)比還需要開(kāi)展更多前瞻性研究。

2.2 保守治療

除了支架置入術(shù)，強(qiáng)化藥物治療也是很重要的環(huán)節(jié)。目前關(guān)注的焦點(diǎn)在于強(qiáng)化抗栓、降脂以及抗炎。ACS患者若沒(méi)有出血禁忌一般需口服阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑12個(gè)月，其中PEGASUS-TIMI 54研究［74］發(fā)現(xiàn)使用替格瑞洛相比氯吡格雷可降低ACS因NCCL而復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物同時(shí)具有降脂及抗炎兩種作用，可以穩(wěn)定斑塊［75］，降低MACE的發(fā)生率。2019年歐洲血脂異常管理指南［76］指出，對(duì)那些在他汀類(lèi)藥物最大耐受劑量上沒(méi)有達(dá)到降脂目標(biāo)的高危患者，建議聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑依折麥布和（或）PCSK9抑制劑。GLAGOV研究［77］納入968例冠心病患者，在他汀治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為PCSK9抑制劑治療組和安慰劑組（64.3%比47.3%，95%CI10.4%～23.6%，P＜0.001），通過(guò)IVUS成像對(duì)比發(fā)現(xiàn)PCSK9抑制劑的額外使用導(dǎo)致斑塊消退的比例顯著高于安慰劑組。另外低劑量的抗炎藥物秋水仙堿［78］和白介素1β單克隆抗體［79］也被證明可以改善患者的心血管結(jié)局。2021歐洲心臟疾病預(yù)防指南［80］推薦，當(dāng)患者冠心病危險(xiǎn)因素控制欠佳時(shí)可加用小劑量秋水仙堿（0.5 mg/d，Ⅱb類(lèi)推薦）。

3 總結(jié)與展望

ACS發(fā)病率及死亡率高，近一半患者合并有多支病變，在開(kāi)通罪犯血管后仍需關(guān)注NCCL。2021年AHA冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南［7］推薦，對(duì)狹窄程度≥70%的非左主干病變提前介入干預(yù)；對(duì)中等程度狹窄（40%～69%）的病變，若FFR＜0.80，或者腔內(nèi)影像技術(shù)評(píng)估屬于高危病變，可以考慮局部干預(yù)。除了局部介入治療，強(qiáng)化降脂、抗炎藥物也可改善患者的臨床結(jié)局。未來(lái)研究仍需重點(diǎn)解決一些問(wèn)題：（1）明確分期干預(yù)的時(shí)間；（2）確立完全血運(yùn)重建對(duì)NSTEMI和UA患者的預(yù)后影響；（3）根據(jù)病變類(lèi)型個(gè)體化介入方式和藥物療法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突