王建華 孫璐 徐健 李述峰 曹威

隨著我國(guó)人口老齡化，安置心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）的數(shù)量不斷增加，出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)問(wèn)題（導(dǎo)線感染、導(dǎo)線斷裂、血管閉塞等）需拔除電極導(dǎo)線的病例亦日益增加。由于拔除CIED電極導(dǎo)線的風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展此手術(shù)，而電極導(dǎo)線與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連更增加了手術(shù)難度。本研究納入2018年1月至2021年8月經(jīng)靜脈拔除46根CIED電極導(dǎo)線進(jìn)行回顧性研究，分析總結(jié)影響導(dǎo)線粘連及拔除的相關(guān)因素，并對(duì)術(shù)中不同情況采取的相應(yīng)拔除策略進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2018年1月至2021年8月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行CIED電極導(dǎo)線拔除術(shù)患者36例，拔除原因分別為導(dǎo)線廢棄28例，起搏器囊袋感染4例，靜脈狹窄/閉塞需經(jīng)此靜脈再次植入新電極3例，導(dǎo)線穿孔1例。共計(jì)拔除電極導(dǎo)線46根，電極導(dǎo)線植入時(shí)間為（91.95±48.71）個(gè)月，其中心房電極12根（26.1%），心室電極32根（69.6%），除顫電極2根 （4.3% ）。所有入選患者均符合起搏裝置拔除Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證［1］。該研究方案得到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 拔除方法

所有入選患者術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血、心電圖、胸部正側(cè)位X線、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及起搏器程控等檢查，CIED感染患者另需完善血培養(yǎng)及藥敏。

術(shù)前應(yīng)評(píng)估與手術(shù)并發(fā)癥及長(zhǎng)期死亡率相關(guān)危險(xiǎn)因素［1］。起搏器依賴(lài)患者，需右側(cè)股靜脈植入臨時(shí)起搏電極。術(shù)中腋靜脈穿刺后行腋靜脈及鎖骨下靜脈造影，X線透視下觀察電極導(dǎo)線形態(tài)是否正常，血管狹窄與閉塞情況，并考慮術(shù)中面臨橋接或臨時(shí)通路選擇問(wèn)題。采用間接程序模型評(píng)估粘連是否存在及其位置，當(dāng)徒手拔除失敗視為至少有1處粘連。術(shù)者繼而評(píng)估使用機(jī)械擴(kuò)張期間鞘管推進(jìn)的難度，當(dāng)鞘管推進(jìn)需要在1個(gè)部位進(jìn)行1 min以上時(shí)，該部位被定義為纖維粘連的局部區(qū)域［2］。導(dǎo)線途經(jīng)鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界、上腔靜脈、上腔與心房交界、三尖瓣環(huán)處應(yīng)尤為注意，因此處易與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連。首選經(jīng)上腔靜脈路徑拔除：從原CIED囊袋路徑，分離脈沖發(fā)生器與電極，游離電極至靜脈穿刺入口。除美敦力3830電極外，其余導(dǎo)線可經(jīng)“中心腔”送入普通鋼絲至遠(yuǎn)端支撐后直接拔除，如阻力過(guò)大可使用鎖定鋼絲。將鎖定鋼絲（COOK公司）送入電極頭端固定，直接牽拉并逐漸加力，結(jié)合影像經(jīng)靜脈路徑取出。若電極導(dǎo)線與組織粘連嚴(yán)重，可試用Evolution機(jī)械鞘管拔除（COOK公司），通過(guò)外鞘管保護(hù)血管組織，內(nèi)鞘管旋轉(zhuǎn)切割將電極導(dǎo)線與周?chē)M織分離。如遇導(dǎo)線斷裂、鎖定鋼絲無(wú)法通過(guò)或電極導(dǎo)線頭端已游離于心腔內(nèi)，但與三尖瓣、靜脈或其他導(dǎo)線等粘連而無(wú)法經(jīng)上腔靜脈拔出時(shí)，可嘗試經(jīng)下腔靜脈補(bǔ)救拔除：穿刺右側(cè)股靜脈，送入長(zhǎng)導(dǎo)絲，延長(zhǎng)導(dǎo)絲送SWARTZ長(zhǎng)鞘管至右心房，沿SWARTZ長(zhǎng)鞘管送入抓捕器，在多體位透視下抓取電極后固定，離斷電極導(dǎo)線上腔端后回撤抓捕器，將電極收入長(zhǎng)鞘管中撤出體外。

1.3 手術(shù)成功及并發(fā)癥定義

根據(jù)2017年美國(guó)心律學(xué)會(huì)CIED導(dǎo)線管理專(zhuān)家共識(shí)［1］的描述，手術(shù)完全成功定義為拔除所有電極導(dǎo)線，無(wú)手術(shù)相關(guān)永久致殘性并發(fā)癥或與手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生。臨床成功定義為拔除所有的電極導(dǎo)線，或殘留部分電極導(dǎo)線（＜4 cm ）但不影響預(yù)后。失敗定義為無(wú)法達(dá)到完全成功及臨床成功，造成永久性的并發(fā)癥或發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡。主要并發(fā)癥定義為致死性并發(fā)癥或死亡；次要并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)的不良事件需要藥物或者介入干預(yù)，但不會(huì)顯著影響患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；用［例（%）］對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料組間頻數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。使用二元Logistic回歸分析構(gòu)建導(dǎo)線粘連及拔除失敗的風(fēng)險(xiǎn)模型。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，R OC）曲線以獲得單個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)電極導(dǎo)線粘連的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

36例患者中男1 7例（47.2%），平均年齡為（64.92±10.91）歲，多數(shù)患者合并冠心病、高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?例（25.0%）心力衰竭伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者選擇植入心臟再同步起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）或心臟再同步除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），余大多數(shù)因病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯植入CIED（表1）。拔除46根電極導(dǎo)線，其中主動(dòng)電極40根（87.0%）、被動(dòng)電極5根（10.9%）、左心室冠狀竇電極1根（2.2%）；其中，徒手拔除27根（58.7%），鎖定鋼絲鎖定后拔除10根（21.7%），使用機(jī)械切割鞘管拔除7根（15.2%），2根（4.3%）通過(guò)下腔回收裝置拔除；經(jīng)上腔靜脈路徑拔除44根（95.7%）電極導(dǎo)線，2根（4.3%）經(jīng)下腔靜脈路徑拔除。最終完全成功拔除37根（80.4%），臨床成功拔除3根（6.5%），成功率87.0%。住院期間無(wú)死亡病例，電極拔除術(shù)次要并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%［1例患者術(shù)中突發(fā)胸悶胸痛、惡心，血壓降至60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），超聲心動(dòng)圖示心包積液，立即給予劍突下心包穿刺抽出不凝血30 ml，血壓恢復(fù)120/80 mmHg］，無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生。

表1 36 例患者基線資料Table 1 Baseline information on 36 patients

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 不同因素下電極導(dǎo)線與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連概況 根據(jù)電極導(dǎo)線是否與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連，分為與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連組14例，未與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連組22例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨檢指標(biāo)、美敦力3830電極及上腔靜脈電極數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而電極導(dǎo)線植入時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），植入時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)線粘連的可能性越大（表2）。

表2 不同因素下電極導(dǎo)線粘連情況Table 2 Adhesion of electrode leads under diff erent factors

2.2.2 不同情況下電極導(dǎo)線拔除結(jié)果 根據(jù)是 否成功拔除電極導(dǎo)線分為成功組40根和失敗組6根。兩組患者在電極導(dǎo)線植入時(shí)間、固定類(lèi)型、植入位置、CIED是否感染、拔除途徑及工具的使用上 ，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在是否與心肌組織/靜脈系統(tǒng)粘連方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。粘連的電極導(dǎo)線拔除失敗的可能性大（表3）。

表3 不同情況下電極導(dǎo)線拔除結(jié)果Table 3 Results of electrode lead removal under diff erent conditions

2.2.3 二元Logistic回歸及ROC曲線分析 結(jié)合臨床因素進(jìn)一步將統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的變量納入二元Logistic回歸分析，最終得到的風(fēng)險(xiǎn)模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示：植入時(shí)間是電極導(dǎo)線發(fā)生粘連的危險(xiǎn)因素（OR1.05，95%CI1.02～1.08，P=0.004），而粘連的導(dǎo)線則極大增加了拔除失敗的風(fēng)險(xiǎn)（OR10.36，95%CI1.09～98.19，P=0.041）。ROC曲線分析顯示：植入時(shí)間可獨(dú)立預(yù)測(cè)電極導(dǎo)線粘連且效能較高，曲線下面積為0.84（95%CI0.73～0.95），P＜0.01，截?cái)嘀担?8個(gè)月，敏感度為0.94，特異度為0.61（圖1）。

圖1 電極導(dǎo)線植入時(shí)間預(yù)測(cè)電極導(dǎo)線發(fā)生粘連的受試者工作特征曲線Figure 1 ROC curve analysis of electrode wire implantation time on electrode wire adhesion

3 討論

植入電極導(dǎo)線被纖維結(jié)締組織包繞后常與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連，所以拔除電極導(dǎo)線是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)很高的有創(chuàng)性治療手段，可引起心律失常、心臟破裂或肺栓塞等臨床并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者可致患者死亡［3-4］。故拔除電極導(dǎo)線需多學(xué)科協(xié)作，麻醉科監(jiān)測(cè)患者生命體征、掌握麻醉深度、做好復(fù)蘇及輸血準(zhǔn)備，心外科到場(chǎng)及時(shí)處理拔除過(guò)程中可能的嚴(yán)重并發(fā)癥，普通外科指導(dǎo)術(shù)區(qū)消毒、囊袋清理等籌備工作，感染科明確抗生素的合理應(yīng)用，影像科可初步評(píng)價(jià)心臟功能及手術(shù)難易程度。術(shù)前應(yīng)備有合適的器械裝備，并根據(jù)各中心團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)及臨床指南制訂合適的拔除策略，術(shù)后做好預(yù)防感染創(chuàng)面護(hù)理工作。

目前拔除電極導(dǎo)線主要有經(jīng)上腔靜脈路徑和下腔靜脈路徑兩種方法［5］，本研究中首先采用經(jīng)上腔靜脈路徑拔除電極導(dǎo)線（包括使用E volution機(jī)械鞘管）共44根，成功拔除38根，上腔靜脈拔除成功率達(dá)86.4%，對(duì)于上腔靜脈未能拔出的2根電極導(dǎo)線經(jīng)下腔靜脈拔除（使用Snare裝置），均獲得成功。6根電極導(dǎo)線拔除失敗，其中1根雙線圈除顫電極拔除后發(fā)生心臟穿孔，余5根因?qū)Ь€與三尖瓣和（或）心肌組織/靜脈系統(tǒng)粘連較重，考慮患者高齡且缺乏更為高級(jí)的拔除工具，在徒手拔除電極導(dǎo)線失敗后，衡量風(fēng)險(xiǎn)與獲益決定將電極導(dǎo)線包埋固定。拔除雙線圈除顫電極時(shí)發(fā)生心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高，其主要原因在于雙線圈除顫電極更容易與心肌組織或靜脈系統(tǒng)發(fā)生粘連［2］，且植入位置通常為右心室心尖，此處室壁較薄進(jìn)一步增加了心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中如面臨復(fù)雜病例，應(yīng)用Evolution機(jī)械鞘管時(shí)需注意：（1）全程鎖定鋼絲進(jìn)入遠(yuǎn)端再鎖定，充分發(fā)揮其鉚釘作用；（2）鎖定鋼絲與外層硅膠管固定時(shí)應(yīng)避免形成褶皺而影響推進(jìn)；（3）主動(dòng)電極導(dǎo)線分為兩類(lèi)，如為鋼絲支撐電極需釋放螺旋減輕阻力，而3830電極螺旋固定可直接旋轉(zhuǎn)電極體拔除；（4）機(jī)械鞘管前向推進(jìn)時(shí)盡量保持電極導(dǎo)線與機(jī)械鞘管同軸。當(dāng)需要拔除多根、斷裂或右側(cè)植入電極時(shí)可用Snare技術(shù)，如需徹底移除電極或雙線圈除顫電極拔除時(shí)則不推薦下腔輔助裝置。

Segreti等［2］和Lewis等［6］報(bào)道了致密粘連和鈣化的纖維性病變顯著影響導(dǎo)線拔除的難度，而粘連部位通常發(fā)生在靜脈入口、上腔靜脈和心肌與電極導(dǎo)線接觸位置。除了導(dǎo)線與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連外，導(dǎo)線之間的粘連也常發(fā)生，進(jìn)一步增加了導(dǎo)線拔除的復(fù)雜性。研究表明，植入時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)線、被動(dòng)電極或雙線圈除顫電極更易發(fā)生粘連，而使用聚四氟乙烯涂層的電極導(dǎo)線或經(jīng)縫隙填充技術(shù)處理后的除顫電極則不易與上腔靜脈和心肌組織粘連。本研究將患者年齡、性別、常見(jiàn)疾病、低密度脂蛋白膽固醇、血漿纖維蛋白原等臨床指標(biāo)納入比較范圍，得出導(dǎo)線粘連與植入時(shí)間相關(guān)，這與Segreti等［2］和Lewis等［6］得出結(jié)論一致。目前已有成熟經(jīng)驗(yàn)的中心將拔除的導(dǎo)線分類(lèi)，分析得出電極導(dǎo)線成功拔除與電極部位和拔除途徑均無(wú)相關(guān)性［7］，本研究與其結(jié)論一致。而拔除結(jié)果與是否粘連相關(guān)性顯著，與心肌組織或靜脈系統(tǒng)粘連的電極導(dǎo)線拔除失敗的可能性大。值得注意的是，生理性左束支區(qū)域起搏（left bundle branch pacing，LBBP）近些年開(kāi)始逐漸流行，目前普遍未到更換周期。未來(lái)LBBP電極拔除可能面臨單獨(dú)問(wèn)題，美敦力3830電極無(wú)法使用鎖定鋼絲，且LBBP較右心室間隔部起搏電 極植入普遍更深，所以LBBP是否會(huì)對(duì)電極拔除造成影響需要進(jìn)一步評(píng)估。目前有研究表明Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器植入手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，手術(shù)成功率高、時(shí)間較短，安全性高，起搏參數(shù)穩(wěn)定［8］，或能為電極拔除高?；颊咛峁┬逻x擇。另外在植入相關(guān)的并發(fā)癥中，雖然電極損傷心臟血管的發(fā)生率較低，但發(fā)生后可引起夾層、急性心肌梗死、心臟壓塞、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥及臨床后果，亦應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視［9］。

本中心開(kāi)展電極導(dǎo)線拔除與再植入工作時(shí)間較短、病例較少，故研究在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)難免遺漏有潛在意義的風(fēng)險(xiǎn)因素。即使拔除結(jié)果相對(duì)令人滿意，但仍需銳意進(jìn)取，不斷積累經(jīng)驗(yàn)為患者帶來(lái)更好的獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突