詹巧惠 陳素燕 陳 麗

聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科,福建省漳州市 363000

結(jié)直腸癌(CRC)病程進(jìn)展較為緩慢,具有較為明確的癌前病變,如在此期間進(jìn)行篩查予以明確后,采用手術(shù)進(jìn)行干預(yù),對改善患者預(yù)后,降低死亡率有重要價值。一級親屬是指患者的父母、兒女、兄弟姐妹,以往研究發(fā)現(xiàn),此類人群是CRC發(fā)病的高危人群,其發(fā)病風(fēng)險是正常人群的1.76倍[1],因此對于一級親屬而言進(jìn)行CRC篩查具有重要的意義,而結(jié)腸鏡是CRC篩查的重要且不可替代手段。目前大量的研究主要集中于CRC患者本人確診以前結(jié)腸鏡篩查因素的影響,而較少有關(guān)注CRC一級親屬,有限的研究也僅僅報道了CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查影響因素,并未構(gòu)建預(yù)測模型,對于判斷CRC一級親屬是否進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查判斷價值較低。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目標(biāo)抽樣法選取2020年5月—2022年4月我院治療的CRC(先證者120例)一級親屬187例,年齡(45.24±9.21)歲,其中男87例,女100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)先證者符合中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組制定的《中國早結(jié)直腸癌診早治專家共識》[2]要求;(2)一級親屬年齡>18歲;(3)無精神方面疾病,能自主溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲;(2)一級親屬有其他部位惡性腫瘤;(3)本次就診確診的先證者;(4)具有精神病史以及不同意參加的人群。根據(jù)先證者確診后,研究對象是否進(jìn)行結(jié)腸鏡檢測分為已檢測組(61例)和未檢測組(126例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。采用以下工具對研究對象進(jìn)行調(diào)查分析：(1)一般資料調(diào)查表：包含研究對象年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、自覺經(jīng)濟(jì)條件、居住地。(2)CRC認(rèn)知問卷：參考香港中文大學(xué)《結(jié)直腸癌認(rèn)知調(diào)查問卷》[3],包含疾病癥狀(9項)、影響因素(12項)、篩查方法(6項),根據(jù)研究對象對CRC認(rèn)知程度分為：①較高認(rèn)知(能識別所有因素);②較低認(rèn)知(識別≤2類因素);③部分認(rèn)知(介于較高認(rèn)知和較低認(rèn)知之間,即識別3類即以上因素),本問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.801,重測信度為0.758。

1.2.2 調(diào)查方法。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護(hù)理人員對符合納入條件研究對象進(jìn)行調(diào)查研究,填表完畢,對調(diào)查表格進(jìn)行回收,共發(fā)放調(diào)查問卷192份,收回合格問卷187份,合格回收率97.40%。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。將所有研究對象根據(jù)先證者確診后是否進(jìn)行結(jié)腸鏡檢測分為已檢測組和未檢測組,比較兩組間臨床資料以及CRC認(rèn)知水平差異,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析后構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,并對模型的預(yù)測效能進(jìn)行驗證。

2 結(jié)果

2.1 CRC一級親屬對CRC認(rèn)知情況 調(diào)查表格共包含CRC 9項癥狀,其中糞便帶血知曉率最高(135例,72.19%),其次為腹瀉與便秘(97例,51.87%),知曉率最低為嘔吐(15例,8.02%)。CRC影響因素包含12項,其中遺傳因素知曉率最高(133例,71.12%),其次為家族史(104例,55.61%),知曉率最低為性別因素(9例,4.81%)。CRC篩查方法共6項,其中結(jié)腸鏡檢測知曉率最高(149例,79.68%),其次為隱血實驗(97例,51.87%),知曉率最低為仿真結(jié)腸鏡檢查(22例,11.76%)。對CRC有較高認(rèn)知者96例(51.34%)、部分認(rèn)知34例(18.18%)、較低認(rèn)知57例(30.48%)。

2.2 CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查單因素分析 根據(jù)先證者確診后一級親屬是否接受過結(jié)腸鏡篩查分為未檢測組(126例)和已檢測組(61例)。單因素分析顯示：兩組間年齡、性別構(gòu)成、文化程度、對CRC認(rèn)知水平、居住地差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),兩組間自覺經(jīng)濟(jì)條件、婚姻狀況、與先證者關(guān)系差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查單因素分析

2.3 CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查多因素分析 以是否接受過結(jié)腸鏡篩查作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析,不同變量具體賦值見表2。多因素分析顯示：年齡、性別、文化程度、對CRC認(rèn)知水平、居住地均為CRC一級親屬接受結(jié)腸鏡檢測的獨立影響因素(均P<0.05),見表3。根據(jù)二元Logistic回歸分析原理,構(gòu)建CRC一級親屬參與結(jié)腸鏡篩查風(fēng)險預(yù)測模型：P=1/{1+exp[-(-4.757+0.087×年齡-0.772×女性+0.614×大專及以上+1.286×部分認(rèn)知或者1.065×較高認(rèn)知-0.787×居住低為農(nóng)村)]} 。

表2 納入多因素分析變量賦值情況

表3 CRC一級親屬接受過結(jié)腸鏡篩查二元Logistic回歸分析

2.4 CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證 將研究對象的影響因素納入預(yù)測模型,得出預(yù)報概率,ROC分析顯示,模型預(yù)測CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查曲線下面積(AUC)為0.792(0.695～0.867),與隨機(jī)面積0.500比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= 2.742,P=0.014)。見圖1。預(yù)報概率0.576(Youden指數(shù)最大)和0.500兩個點,當(dāng)預(yù)報概率為0.576時,模型預(yù)測敏感度為77.05%,特異性為75.40%,正確率為75.94%,當(dāng)預(yù)報概率為0.500時,預(yù)測敏感度為80.33%,特異性為64.29%,正確率為69.52%,見表4。

圖1 對模型預(yù)測效能的ROC曲線

表4 模型預(yù)測UTI效能評價

3 討論

CRC是消化系統(tǒng)發(fā)病率第一,死亡率第四位的惡性腫瘤,早期篩查是減低死亡率的有效手段。CRC一般遵循腺瘤—癌的序列,整個病變過程需5～10年,因此疾病的早期診斷和干預(yù)時間窗口較長。目前針對CRC篩查方式有多種,包括結(jié)腸鏡、糞便隱血實驗、糞便DNA檢測等,隱血特異性較差,糞便DNA檢測價格偏貴,且無法確診,結(jié)腸鏡作為CRC篩查的金標(biāo)準(zhǔn),在常規(guī)篩查中顯得尤為重要。CRC高危因素包含遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等,因此對于50歲以上人群,尤其是CRC患者一級親屬,進(jìn)行CRC早期篩查具有重要臨床價值。

多項指南推薦將CRC一級親屬納入篩查的重點人群,然而部分CRC患者(即使有典型家族史的CRC)及其一級親屬并沒意識到家庭成員罹患CRC風(fēng)險增加,因此指南并沒有得到完整的執(zhí)行。孫艷等[4]研究發(fā)現(xiàn),CRC一級親屬對CRC相關(guān)知識認(rèn)識嚴(yán)重不足,經(jīng)過后期宣傳教育后,約57.2%未進(jìn)行篩查的一級親屬改變了認(rèn)知,同意進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查。本研究發(fā)現(xiàn),一級親屬對CRC有較高認(rèn)知者96例(51.34%)、部分認(rèn)知34例(18.18%)、較低認(rèn)知57例(30.48%),認(rèn)知偏低是影響CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查的影響因素,針對認(rèn)知偏低的研究對象,提示臨床醫(yī)護(hù)可以通過各種方式的科普宣傳,提高其認(rèn)知水平,對提升結(jié)腸鏡篩查率可能有一定價值。謝莉萍等[5]研究報道,文化程度影響CRC認(rèn)知水平,文化程度越低,認(rèn)知水平越低。本研究發(fā)現(xiàn),文化程度偏低同樣是CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查的影響因素。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會建議,一級親屬在60歲前罹患CRC,建議個體在40歲前或者比親屬診斷前10年使用結(jié)腸鏡進(jìn)行篩查。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項目的推進(jìn),CRC的篩查在不同區(qū)域得到推廣,篩查率有明顯提升。目前不同研究年齡對高危人群結(jié)腸篩查率參與度有一定差異,李娜等[6]研究報道,年齡越大結(jié)腸鏡參與率越低,年齡是結(jié)腸鏡篩查的保護(hù)性因素。吳曉丹等[7]研究結(jié)論則完全相反,認(rèn)為年齡是影響高危人群結(jié)腸鏡篩查的獨立影響因素,年齡越高其參與結(jié)腸鏡檢測的概率越高,與本研究結(jié)論相符,不同研究差異產(chǎn)生的原因可能與研究對象認(rèn)知程度、學(xué)歷、疾病史差異有關(guān)。相較于城鎮(zhèn),農(nóng)村醫(yī)療資源較為貧乏,CRC宣傳較為薄弱,免費篩查機(jī)會偏少。本研究發(fā)現(xiàn)居住地為城鎮(zhèn)的CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查參與率更高,是結(jié)腸鏡篩查的獨立影響因素。性別對結(jié)腸鏡篩查的影響研究較多,大多數(shù)研究報道認(rèn)為男性篩查參與度更高,與本研究相符,這是因為男性CRC發(fā)病率高于女性,而結(jié)腸鏡篩查需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,且為侵入性操作,易引起不適,女性對于此類不適的忍受度低于男性,從而導(dǎo)致篩查參與度偏低。

基于二元Logistic回歸分析原理,本研究構(gòu)建了CRC一級親屬結(jié)腸鏡篩查風(fēng)險預(yù)測模型,通過驗證顯示模型預(yù)測AUC為0.792(0.695～0.867),預(yù)報概率為0.576(最佳截斷值)時,模型預(yù)測敏感度為77.05%,特異性為75.40%,準(zhǔn)確率為75.94%,明顯高于隨機(jī)概率,說明模型有較高的預(yù)測效能,可以為CRC一級親屬是否開展結(jié)腸鏡篩查提供干預(yù)依據(jù)和風(fēng)險判斷。

綜上所述,年齡、性別、文化程度、CRC認(rèn)知水平、居住地均為CRC一級親屬接受結(jié)腸鏡檢測的獨立影響因素,基于二元Logistic回歸構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型有較好的預(yù)測效能,針對高風(fēng)險人群,臨床醫(yī)護(hù)人員可對其采取針對性措施提高其結(jié)腸鏡篩查參與度。