褚沖沖 楊學(xué)梅 趙梅君 張培培 雷婷婷

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1 耳鼻喉頭頸外科 2 骨科,安徽省蚌埠市 233000

喉癌是一種惡性頭頸部腫瘤疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),喉癌約占全身腫瘤發(fā)病率的1%～5%,男性多發(fā)[1]。而隨著生活節(jié)奏、壓力的不斷增加;低齡人群煙草消費(fèi)的比例增加,近年來喉癌的發(fā)病呈現(xiàn)出低齡化、逐年增加的特點(diǎn)。而目前喉癌的治療仍以手術(shù)為主,而術(shù)后患者由于喉部切除、氣管套管的長久攜帶、無法正常發(fā)音、容貌的改變等,給患者及家屬的生理和心理皆造成了巨大的創(chuàng)傷。而這些負(fù)面、消極的情緒進(jìn)一步影響了喉癌術(shù)后患者心理及生理的健康恢復(fù),同時(shí)也阻礙了患者對(duì)于個(gè)人角色及社會(huì)角色的適應(yīng)及轉(zhuǎn)歸,因此喉癌術(shù)后的康復(fù)護(hù)理一直是臨床的難點(diǎn)及重點(diǎn)。健康行為互動(dòng)模式(IMCHB)由個(gè)體獨(dú)特性、護(hù)患雙方互動(dòng)、健康的結(jié)果3個(gè)獨(dú)特的方面組成,并可高效、全面的指導(dǎo)臨床護(hù)理的相關(guān)研究[2]。IMCHB已廣泛應(yīng)用于國外的護(hù)理研究且臨床效果優(yōu)異,然而我國此護(hù)理模式應(yīng)用較少。故本研究對(duì)我科收治的120例喉癌手術(shù)患者實(shí)施健康行為互動(dòng)模式,并取得了優(yōu)異的臨床效果,具體內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2022年1月在我科收治的120例喉癌喉切除的患者作為觀察對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：喉癌診斷明確且無轉(zhuǎn)移;首次行喉切術(shù);18～75歲;無放化療病史;術(shù)后生存期超3個(gè)月且病情較穩(wěn)定;神志清楚配合工作、知情并自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病復(fù)雜不適手術(shù)者;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;精神及認(rèn)知障礙;視聽障礙者。兩組性別(男、女)、年齡、婚姻(未婚、已婚、離婚、喪偶)、文化程度(小學(xué)及以下、初中、高中及以上)、手術(shù)方式(部分切、全切)、病理分型(高、中、低分化)、喉癌分期(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù),如喉癌的護(hù)理,氣管套管居家護(hù)理,飲食、發(fā)音、康復(fù)的護(hù)理方法。術(shù)后定期電話隨訪,及時(shí)了解掌握患者病情及恢復(fù)情況,并針對(duì)反饋意見予以專業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合IMCHB制訂相關(guān)的方案：(1)成立IMCHB小組并全面收集個(gè)體獨(dú)特性的信息：7人組成各司其職。1名主任醫(yī)師：評(píng)估并審核治療具體方案;康復(fù)師1名：評(píng)估并審核術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案;心理咨詢師1名：評(píng)估患者心理狀態(tài),制定干預(yù)方案;護(hù)士長1名：協(xié)調(diào)具體事宜;從事喉癌疾病5年以上護(hù)齡人員2名：負(fù)責(zé)并實(shí)施具體的護(hù)理方案。入院后由小組成員對(duì)患者及家屬行具體的“訪談”,訪談共計(jì)2次,其中間隔為1d,30min/次;了解并記錄患者對(duì)于自身疾病的具體認(rèn)知,患者及家屬的心理狀態(tài),對(duì)于治療的期望值,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)知及了解,術(shù)后康復(fù)內(nèi)容的認(rèn)知。從而制定具體詳細(xì)、因人而異的治療方案。(2)護(hù)患雙方全面互動(dòng)：小組成員根據(jù)“訪談”結(jié)果及患者的相關(guān)臨床信息,發(fā)現(xiàn)并記錄患者存在生理及心理問題,并根據(jù)具體的問題提出完善住院期間的首次醫(yī)患互動(dòng)內(nèi)容。分別在入院及出院前行喉癌相關(guān)專業(yè)知識(shí)的集體教育,鼓勵(lì)患者積極學(xué)習(xí)并分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)根據(jù)患者文化程度、接受知識(shí)能力及學(xué)習(xí)積極性因材施教。對(duì)于知識(shí)文化、學(xué)習(xí)能力有限而產(chǎn)生消極情緒的患者,給予患者鼓勵(lì)并設(shè)立階段性學(xué)習(xí)目標(biāo),同時(shí)結(jié)合喉部人體解剖模型講解相關(guān)專業(yè)知識(shí)從而提高患者學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性;對(duì)于缺乏家庭溫暖及支持的患者,術(shù)前積極聯(lián)系患者家屬并了解患者家庭基本情況,告知患者近期出現(xiàn)的心理及生理變化,努力爭取獲得家屬對(duì)于患者的積極、主動(dòng)性關(guān)護(hù);對(duì)于過度擔(dān)心疾病愈后及缺乏自律性的患者,積極鼓勵(lì)患者參加病友交流會(huì),通過成功的護(hù)理事跡分享讓患者認(rèn)識(shí)有效自我管理的重要性,同時(shí)通過病友之間的互相鼓勵(lì)以增加患者的自信,消除過度憂慮,從而確?；颊哂行д莆障嚓P(guān)的知識(shí)。(3)決策控制：引導(dǎo)幫助患者發(fā)現(xiàn)日常生活中的不良習(xí)慣,幫助患者努力克服并建立良好行為習(xí)慣從而充分提升決策控制能力。飲食決策：忌食油炸、堅(jiān)硬食物,以高蛋白、膳食纖維、柔軟食物為主。部分患者進(jìn)食、飲水出現(xiàn)嗆咳,告知其小口、少量多次飲食,強(qiáng)化訓(xùn)練、排除焦慮。引導(dǎo)患者共同進(jìn)餐發(fā)現(xiàn)、指出各自飲食不足處,通過小組成員專業(yè)解答而提升其飲食決策能力。氣道護(hù)理決策：注意無菌操作包括氣管內(nèi)套管的處理、氣管墊及系帶更換。組織喉癌患者住院期間共同學(xué)習(xí)、實(shí)踐氣道護(hù)理內(nèi)容,患者彼此指出操作不當(dāng)之處,而后總結(jié)患者出現(xiàn)的相關(guān)問題,予以科學(xué)專業(yè)解釋,而提升其氣道護(hù)理決策能力。發(fā)聲決策能力：術(shù)后引導(dǎo)患者做口、舌的功能鍛煉。4～5次/d,約4min/次?；颊卟∏槠椒€(wěn)后(2周后)行發(fā)聲訓(xùn)練,由簡入繁、元音輔音相結(jié)合訓(xùn)練。術(shù)后通過喉癌術(shù)后成功發(fā)生者與患者們進(jìn)行相關(guān)失敗及成功經(jīng)驗(yàn)分享,讓患者少走彎路,鼓勵(lì)術(shù)后患者不斷學(xué)習(xí)、勤加練習(xí)。頸部淋巴結(jié)自我檢查決策：術(shù)前予以患者集體培訓(xùn)頸部淋巴結(jié)檢查方法,術(shù)后予以相關(guān)檢查方法的手機(jī)推送,如發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)檢查。緊急情況決策：入院后給患者及家屬行集體相關(guān)培訓(xùn),并進(jìn)行以下緊急情況的模擬演練。若患者出現(xiàn)呼吸困難,及時(shí)取出內(nèi)套管,呼吸困難緩解則消毒清洗后重新放入。如不緩解吸痰管緊急吸痰處理,如若不緩解吸氧狀態(tài)下及時(shí)送醫(yī)院處理。若氣管套管內(nèi)不慎進(jìn)入異物,情況許可下予以取出,如若不行,保持鎮(zhèn)靜、吸氧、制動(dòng)狀態(tài)緊急送醫(yī)院處理。通過緊急狀況的模擬演練,讓患者及家屬充分掌握,特殊情況下的處理措施。以提升緊急情況決策能力。(4)健康情況的及時(shí)反饋及處理：出院后患者加入喉癌術(shù)后互動(dòng)群,每日予以健康信息推送,并囑患者分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn),從而促進(jìn)患者術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)檢測患者體重、營養(yǎng)狀況、氣管套管、頸部淋巴結(jié)、腫瘤指標(biāo)等變化,對(duì)于出現(xiàn)健康問題的患者及時(shí)予以專業(yè)指導(dǎo)及處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量：采用頭頸腫瘤特異性生活質(zhì)量量表(QLQ-H&N35)評(píng)價(jià)。該量表包括疼痛、感覺、吞咽、語言、進(jìn)食、社交以及性生活共7個(gè)測量維度,還包括牙齒、張口、唾液黏稠、病態(tài)感、口干、止痛藥、營養(yǎng)劑、鼻飼管、卒嗽、體重變化等11個(gè)單測條目。采用4級(jí)評(píng)分法,1分無,2分有,3分相當(dāng),4分非常,得分高問題越嚴(yán)重。將粗分轉(zhuǎn)換為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3.2 自我護(hù)理能力：采用修正版自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)量表(ASAS)評(píng)價(jià),分為一般、發(fā)展、健康欠佳時(shí)的自理需要3個(gè)維度。一般的自理需要包含6個(gè)條目,發(fā)展的自理需要包含4個(gè)條目,健康欠佳時(shí)的自理需要包含5個(gè)條目。采用Liket 5級(jí)計(jì)分法：5分=完全同意,4分=同意,3分=不確定,2分=不同意,1分=完全不同意,得分高自我護(hù)理能力優(yōu)異。

1.3.3 心理狀況：采用心境狀態(tài)量表(POMS)評(píng)估患者心理狀況,此量包括消極、積極情緒,消極情緒包含壓抑、緊張及憤怒情緒,勞累及恐慌程度; 積極情緒包含精神狀況與自尊感,每項(xiàng)按0～4 分計(jì)分,得分高問題越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后 QLQ-H&N35評(píng)分比較 術(shù)后1、3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組QLQ-H&N35總得分低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前后QLQ-H&N35總得分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后 ASAS評(píng)分比較 術(shù)后1、3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組ASAS總得分高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ASAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較 術(shù)后1、3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組POMS評(píng)分總得分低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較分)

3 討論

1982年Cox提出健康行為互動(dòng)模式,該模式由服務(wù)對(duì)象的特異性、護(hù)患雙方的互動(dòng)、健康的結(jié)果三個(gè)部分組成,該三部分相輔相成、相互促進(jìn)從而有效提升了護(hù)理質(zhì)量[2]。該理論在國外已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可及應(yīng)用,然而國內(nèi)關(guān)于此理論的應(yīng)用仍較少。目前喉癌仍以手術(shù)治療為主,隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展喉癌術(shù)后患者的生存時(shí)間、生活質(zhì)量不斷改善。然而喉癌術(shù)后患者仍面臨諸多困擾,嗆咳、失聲、氣管套管滑落感染、容貌改變、抑郁等,嚴(yán)重影響了喉癌術(shù)后患者的康復(fù)及身心健康,因此喉癌術(shù)后的健康護(hù)理仍是護(hù)理工作中迫切需要解決的問題。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于入院時(shí),且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),特別是在社交及語言方面,實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。既往的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,延續(xù)性護(hù)理、康復(fù)前移理念等可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量及自我護(hù)理的能力,但是這些護(hù)理措施尚未有效充分調(diào)動(dòng)患者的自我潛能及自我護(hù)理的積極性。相對(duì)于以往的護(hù)理方式,IMCHB小組成員在收集個(gè)體特異性阻礙患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)問題后,組織并開展一系列的培訓(xùn)及成功案例分享活動(dòng)而調(diào)動(dòng)患者的積極參與性。促使患者在不斷參與的過程中發(fā)現(xiàn)自身存在的問題,給于專業(yè)解答幫助患者養(yǎng)成健康的日常生活行為;另外結(jié)合患者出現(xiàn)的心理及情感問題,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)不同原因、不同狀況的心理及情感問題予以針對(duì)性疏導(dǎo)及解答,結(jié)合小組成功案例進(jìn)一步增強(qiáng)患者及家屬術(shù)后康復(fù)的積極主動(dòng)性;同時(shí)結(jié)合健康結(jié)果的反饋,讓患者及家屬進(jìn)一步了解康復(fù)過程中飲食、發(fā)音鍛煉、氣道護(hù)理、頸部淋巴結(jié)自我檢查、緊急情況具體處理事宜,不斷強(qiáng)化患者術(shù)后決策能力,從而進(jìn)一步提升患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。據(jù)戴峰等[3]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的腹腔鏡膽囊切除患者其術(shù)后的健康行文能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。據(jù)向邱等[4]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的吸煙患者隨訪1、6個(gè)月后其對(duì)于煙草的依賴性明顯低于對(duì)照組。據(jù)吳莉萍等[5]報(bào)道, 采用健康行為互動(dòng)模式的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,其6個(gè)月后關(guān)節(jié)鍛煉功能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果皆表明健康行為互動(dòng)模式可調(diào)動(dòng)患者積極主動(dòng)性的同時(shí)養(yǎng)成良好的日常習(xí)慣,從而提升健康行為的決策能力,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與此保持高度一致。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者心理狀況評(píng)分均優(yōu)于入院時(shí),且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明對(duì)照組患者在自我情緒管理及調(diào)節(jié)優(yōu)于對(duì)照組,這與IMCHB特殊的情感支持密不可分。在情感支持的前提下,小組成員對(duì)于患者出現(xiàn)的情緒問題進(jìn)一步探索、挖掘。如因文化知識(shí)有限、學(xué)習(xí)能力積極性差、家庭成員的冷漠不支持、個(gè)人的過度焦慮、自律性差等導(dǎo)致的患者心境變化,針對(duì)具體原因,采取不同高效的解決方法,進(jìn)一步解決了患者出現(xiàn)的心理問題。據(jù)楊嬋娟等[6]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的老年糖尿病足患者術(shù)后6個(gè)月情緒反應(yīng)明顯優(yōu)于對(duì)照組。據(jù)申倩倩等[7]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的冠心病患者,3個(gè)月后其焦慮水平明顯低于對(duì)照組。據(jù)鄧菁等[8]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的乳腺癌患者其術(shù)后1、6個(gè)月心境狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組。據(jù)胡松真等[9]報(bào)道,采用健康行為互動(dòng)模式的妊娠期高血壓患者,其術(shù)后隨訪抑郁、焦慮、壓力明顯優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果皆表明,健康行為互動(dòng)模式的特殊情感支持可大大改善患者的不良情緒,與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

綜上所述,健康行為互動(dòng)模式可顯著改善喉癌患者的不良情緒、如焦慮、抑郁、壓力等心理狀況,進(jìn)一步提升患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。然而本實(shí)驗(yàn)尚有不足,實(shí)驗(yàn)樣本量小、單一中心的隨訪、隨訪時(shí)間過短等從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)的結(jié)果出現(xiàn)偏差。