吳丹 王翠娟 封燕琴

[摘要]?目的?探討腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案臨床實施后醫(yī)護人員的體驗，為腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案優(yōu)化提供參考依據(jù)。方法?采用目的抽樣法，選取杭州市6家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結合醫(yī)院熟悉腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案的14名骨科及針灸推拿科護士長、中醫(yī)護理骨干、高年資中醫(yī)師進行深入訪談。運用Colaizzi分析法分析、提煉主題。結果?方案實施過程中，醫(yī)護人員呈現(xiàn)正性和負性兩種體驗。正性體驗主要是護士普遍認為該方案對腰椎間盤突出癥臨床護理指導意義重大，可提升中醫(yī)護理能力以及提高疾病的關注度；負性體驗包括辨證施護存在困惑、技術選擇有不確定感、具體實施存在困難、技術應用有利益關系，以及統(tǒng)計評價帶來護士的排斥。結論?需要進一步總結優(yōu)化中醫(yī)護理方案，提高其臨床應用可操作性，簡化統(tǒng)計流程，提高效果評價科學性，提升臨床護士的中醫(yī)護理能力并得到醫(yī)生的配合，從而更好地落實腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案。

[關鍵詞]?腰椎間盤突出癥；中醫(yī)護理方案；質(zhì)性研究

[中圖分類號]?R472??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.020

A?qualitative?research?on?medical?staffs?experience?of?traditional?Chinese?medical?nursing?program?for?lumbar?disc?herniation

WU?Dan，?WANG?Cuijuan，?FENG?Yanqin

Department?of?Orthopedic，?Hangzhou?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital，?Hangzhou?310007，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?experience?of?medical?staff?after?the?clinical?implementation?of?traditional?Chinese?medical?（TCM）?nursing?program?for?lumbar?disc?herniation，?and?to?provide?reference?for?the?optimization?of?the?TCM?nursing?program.?Methods?A?purposive?sampling?method?was?used?to?select?14?nurse?leaders，?TCM?nursing?cadres?and?senior?TCM?practitioners?from?orthopaedic?and?acupuncture?and?massage?departments?familiar?with?TCM?nursing?for?lumbar?disc?herniation?in?six?tertiary-level?A?Chinese?medicine?and?combined?Chinese?and?Western?medicine?hospitals?in?Hangzhou?for?in-depth?interviews.?The?themes?were?analyzed?and?refined?using?Colaizzi?analysis.?Results?During?the?implementation?of?the?program，?health?care?workers?presented?both?positive?and?negative?experiences.?The?positive?experiences?were?mainly?that?the?nurses?generally?felt?that?the?program?was?significant?in?guiding?clinical?care?for?lumbar?disc?herniation，?enhancing?TCM?nursing?competence?and?increasing?disease?concern;?the?negative?experiences?included?confusion?in?evidence-based?care，?uncertainty?in?technique?selection，?difficulties?in?specific?implementation，?interest?in?technique?application，?and?rejection?by?nurses?due?to?statistical?evaluation.?Conclusion?There?is?a?need?to?further?summarize?and?optimize?the?TCM?nursing?protocol，?improve?the?operability?of?its?clinical?application，?simplify?the?statistical?process，?improve?the?scientific?nature?of?effect?evaluation，?and?enhance?the?TCM?nursing?competence?of?clinical?nurses?and?the?cooperation?of?doctors，?so?as?to?better?implement?the?TCM?nursing?protocol?for?lumbar?intervertebral?disc?herniation.

[Key?words]?Lumbar?disc?herniation;?Traditional?Chinese?medical?nursing;?Qualitative?research

自2013年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案》至今，已有近十年時間，經(jīng)過臨床驗證，該方案能進一步規(guī)范中醫(yī)護理的臨床應用，提供統(tǒng)一的專業(yè)指導，對臨床護理工作有重要的指導意義，同時對提升護士中醫(yī)護理內(nèi)涵，培養(yǎng)中醫(yī)護理思維，促進腰椎間盤突出癥患者康復起到重要作用[1-2]。但在方案實施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如地域性或醫(yī)院配套設施的差異和文化的不同，導致開展中醫(yī)護理技術方面也有差異，以及同一癥狀應用的中醫(yī)護理技術過多、評價指標不客觀、實施缺乏統(tǒng)一標準[3-4]等。因而臨床護士對中醫(yī)護理技術的應用和效果評價有很大困惑。所以，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2013年同期發(fā)布的《關于加強中醫(yī)護理工作的意見》[5]，在積極推廣實施中醫(yī)護理方案的同時，需及時對方案進行優(yōu)化、完善。因此，本研究采用現(xiàn)象學研究方法，深入訪談醫(yī)護人員在實施方案時的真實體驗，了解方案的臨床實施情況、中醫(yī)護理技術應用情況以及效果評價方法，為中醫(yī)護理技術合理有效的臨床應用以及客觀的效果評價提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

采用目的抽樣法，選取杭州市6家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結合醫(yī)院熟悉腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案的14名骨科及針灸推拿科護士長、中醫(yī)護理骨干、高年資中醫(yī)師進行深入訪談。納入標準：①工作時間≥5年；②熟悉腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案；③言語表達清晰；④自愿參加本研究。根據(jù)樣本量信息飽和原則，當訪談至13名時，主題開始飽和，最終訪談對象確定為14名，訪談對象一般資料見表1。本研究通過杭州市中醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：2020LH001）。

1.2??方法

1.2.1??資料收集??采用現(xiàn)象學研究方法，以面對面、半結構化訪談收集資料。訪談前經(jīng)過受訪者知情同意，并介紹訪談目的、內(nèi)容、方法，告知現(xiàn)場筆錄、錄音的必要性和保密原則，訪談地點選擇在安靜的會議室、治療室或辦公室。每次訪談時間為20～30min，全程錄音。訪談期間，研究者同時用筆記錄受訪者的肢體動作、表情等，根據(jù)訪談情況及時調(diào)整問題，及時追問、回應。訪談提綱內(nèi)容包括：“請談談對實施腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案的感受”“實施方案過程中遇到過什么困惑嗎？”“你覺得實施該方案后對護士、患者有什么影響？”“效果評價如何實施”“方案優(yōu)化內(nèi)容”等。

1.2.2??資料分析??訪談結束后24h內(nèi)對訪談筆錄、錄音進行整理并反復聽取錄音，結合訪談筆記對肢體語言、表情等非語言信息進行補充，轉(zhuǎn)錄成文字稿后反饋于受訪者，確認內(nèi)容的真實性和有效性。采用Colaizzi分析法進行資料分析，共包含7個步驟：①仔細閱讀所有訪談資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回參與者處求證。最終將獲得的資料進行編碼，并將共性部分歸納形成研究主題。

2??結果

2.1??方案實施正性體驗

2.1.1??護士工作指導意義重大??14位受訪者均表示該方案在臨床實施過程中，對腰椎間盤突出癥實施中醫(yī)護理有指導意義。A護士：“低年資或者西醫(yī)院校畢業(yè)的護士，可以根據(jù)方案的指引對患者進行整體的健康教育指導?！盉護士：“給臨床帶來一個綱領性的指導性的建議，而且描述也比較清晰，可以實現(xiàn)護士的同質(zhì)化護理。”H護士：“保守治療患者中效果還是比較明顯，給我們指明一個方向?！盡醫(yī)生：“方案整體還是比較規(guī)范、細致，對臨床護理工作是有力的支持。”

2.1.2??中醫(yī)護理能力提高??14位受訪者中有9位表示能提升護士的中醫(yī)護理能力。C護士：“我們在實施中醫(yī)護理技術過程中，護士的自我技術和自信心方面也提升了。”H護士：“很多護士特別西醫(yī)院校的護士來說，有了中醫(yī)護理方案，會看一下患者舌苔大概是怎么樣的，雖然不是很懂，但是大家會看一下，對中醫(yī)方面也是一種熏陶?！盜護士：“學習該方案的過程中，中醫(yī)內(nèi)涵和辨證施護的能力還是相對有提升的?！?/p>

2.1.3??護士疾病關注度提高??14位受訪者中有7位表示，通過方案的學習與總結，不斷提高和補充該疾病的專業(yè)知識，同時對患者關注度也會增加，對中醫(yī)護理技術應用及時做好評價。A護士：“如果國家沒有下發(fā)這個方案，大家也不會這么用心的去學習?！盉護士：“能夠促進患者快速康復，解決一些癥狀，對患者來說有一個積極的作用?！盋護士：“對患者帶來的好處，就是病程可能縮短了，癥狀緩解了，舒適性提高了?！盓護士：“應用方案之后，對病情的了解可能更多一點了?！盚護士：“既減少了患者的經(jīng)濟負擔，又降低了患者的身體損傷?！盜護士：“患者滿意度會高一點，我們的人文關懷和關注度更高。

2.2??方案實施負性體驗

2.2.1??辨證施護存在困惑??14位受訪者均表示辨證施護是中醫(yī)護理的核心內(nèi)容，但如何正確辨證，做到辨證施護有一定困難。N醫(yī)生：“辨證其實很復雜，要根據(jù)舌苔、脈象、癥狀、體征綜合考慮?！盕護士：“雖然是中醫(yī)類院校畢業(yè)，也進行了中西醫(yī)?？谱o士的培訓，但很多時候我不知道怎么去辨證，到底是實證還是虛證，我不知道，心里害怕?！?/p>

2.2.2??技術選擇有不確定感??14位受訪者中有9位表示中醫(yī)護理技術種類很多，需要根據(jù)醫(yī)囑來進行治療。D護士：“技術有很多，但感覺都有效，但到底哪一種效果好，不確定?！盙護士：“提到的一些中醫(yī)的操作，平時用到的比較少，像中藥塌漬、穴位注射，開展得比較少?！盉護士：“醫(yī)生開什么醫(yī)囑，就用什么技術?！盝醫(yī)生：“中藥熏蒸是我們科室的明星技術，患者進來后都會進行這項治療，別的技術一般不用?！盜護士：“患者都希望用效果好、舒適感強且可以使用醫(yī)保的中醫(yī)護理技術，我不確定到底哪種技術效果好，所以，就多種技術聯(lián)合應用，但會增加患者的住院成本?！?/p>

2.2.3??具體實施存在困惑??14位受訪者中有9位表示，中醫(yī)護理技術的具體應用在方案中并未詳細說明，對臨床工作造成困惑。C護士：“沒有非常統(tǒng)一的標準，最好是有專家給我們一種建設性的意見，比如說艾灸多長時間，每天怎么做?！盚護士：“臨床中醫(yī)護理技術種類較多，但究竟哪些治療效果比較好，缺乏循證依據(jù)。”G護士：“具體操作應該把詳細的取什么穴位，用什么藥都要再羅列一下?！?位受訪骨科醫(yī)生均表示，由于刮痧、拔罐會在皮膚表面留下瘀斑，對術前皮膚準備有影響。M醫(yī)生：“皮膚上都是瘀斑，我手術是沒法做的，還是適當做一些熏蒸、熱敷之類的對皮膚情況影響不大的操作?！?/p>

2.2.4??技術應用有利益關系??14位受訪者中有6位表示，中醫(yī)護理技術應用數(shù)量與科室的經(jīng)濟效益相關。A護士：“實施方案主要還不是為了方案實施，有的時候主要為了經(jīng)濟效益在實施，盲目增加中醫(yī)護理技術?！?F護士：“一方面，醫(yī)院要求推廣中醫(yī)護理技術，增加科室效益，另一方面，醫(yī)保沒有配套收費項目，如果自費，患者負擔太重?！?/p>

2.2.5??統(tǒng)計評價帶來護士的排斥??方案主要由護士實施，9位受訪護士均表示該方案在臨床實施過程中，工作量較大，登記比較煩瑣，效果評價過于主觀，缺乏客觀有效的標準。A護士：“我最大的感受就是給護士增加了很多工作量，統(tǒng)計比較煩瑣，然后評價這方面可能不太科學?！盌護士：“工作量實在是增加太多，真的是很多，還有一個就是效果的評價方式太復雜，不夠直觀，統(tǒng)計很煩瑣。”G護士：“一些依從性滿意、滿意度，這種評價標準沒有一個統(tǒng)一的標準，以護理人員的主觀的一個評價比較為主，大大增加了護士的工作量。導致護士不愿意主動去實施方案，有一種無奈的表現(xiàn)。”

3??討論

從訪談結果來看，護士對腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案的實施有正性體驗，因為方案為臨床護士開展中醫(yī)護理技術和進行中醫(yī)護理的健康宣教起到很好的指導作用。方案內(nèi)容比較詳細規(guī)范，從辨證施術、辨證施藥、辨證施膳、辨證施養(yǎng)等多個方面對腰椎間盤突出癥的護理做了詳細的闡述，體現(xiàn)了中醫(yī)護理的特色，是一套相對全面、完善、實用的中醫(yī)護理規(guī)范，為臨床開展中醫(yī)護理提供理論指導，尤其對一些低年資護士以及西醫(yī)院校畢業(yè)的護士，提供統(tǒng)一的專業(yè)指導，對實現(xiàn)中醫(yī)護理同質(zhì)化有重要的指導作用。有研究顯示，中醫(yī)護理方案有助于腰椎間盤突出癥患者緩解腰腿疼痛、麻木等癥狀，提升治療效果，加快康復進程[6-7]，縮短住院時間，促進護患溝通，可有效提高患者對護理工作的依從性及滿意度，充分發(fā)揮中醫(yī)護理的特色和優(yōu)勢，從而提高?？浦嗅t(yī)護理質(zhì)量[8-9]。

中醫(yī)護理技術眾多，由于各家醫(yī)院各個科室都有各自的中醫(yī)特色，硬件和軟件的配置上有所差別，應用的中醫(yī)護理技術也各有所不同。本研究訪談中，護士對方案的實施存在困惑，對中醫(yī)護理技術選擇有不確定感，辨證施護有困難，除了需要不斷完善優(yōu)化方案，還與護士中醫(yī)護理知識不足、中醫(yī)護理技術掌握不夠有一定關系，需要通過系統(tǒng)培訓中醫(yī)基礎理論、規(guī)范中醫(yī)護理技術操作，同時還需要培養(yǎng)中醫(yī)思維[10-11]，從而提升護士中醫(yī)護理基礎理論知識和辨證施護能力。

訪談的6家醫(yī)院中，中藥熏蒸、中藥離子導入、艾灸、拔罐、中藥熱熨敷、穴位貼敷、耳穴貼壓、刮痧這8項中醫(yī)護理技術應用最為普遍。中藥熏蒸、中藥離子導入、艾灸、中藥熱熨敷舒適感強、即時效果明顯，易被患者接受；耳穴貼壓操作簡單安全，即時止痛效果較好，費用低廉，臨床應用較廣泛。刮痧操作雖然疼痛感明顯，但效果明顯，目前中醫(yī)護理門診開展較多，但其“痧印”明顯，影響醫(yī)生進行術前皮膚準備，所以病房應用較少。另外，腕踝針、穴位注射屬于三類中醫(yī)護理技術，需要由經(jīng)過專門培訓且護理部備案的高年資護士操作[12]，穴位注射大多由針灸科醫(yī)生操作，故臨床應用相對較少。隨著中醫(yī)護理技術開展項目的增加，如何辨證施術，規(guī)范中醫(yī)護理技術操作流程、保證技術的臨床療效，提高操作的安全性、舒適性，是護理人員最為關注的問題。

目前，方案中的中醫(yī)護理評價指標過于主觀，對護理效果只有“好、較好、一般、差”，缺乏量化指標和客觀標準，護士只能憑借個人理解對護理效果進行評價，易造成結果偏倚。余佳等[13]在原評價表的基礎上進行優(yōu)化改良，有利于護士落實辨證施護和開展中醫(yī)護理技術。也可以參考樊建楠等[14]的研究方法，制定出科學的腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案效果評價體系，從而進行客觀真實的效果評價。針對臨床統(tǒng)計的問題，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院開發(fā)了一套適合中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)護理方案與效果評價系統(tǒng)，可對護理方案實施和評價工作進行一體化、精細化管理，開發(fā)、應用了中醫(yī)護理方案結構化病歷系統(tǒng)[15-16]，解決了護理操作與記錄統(tǒng)一、標準化、可追溯等問題。由此可見，優(yōu)化方案評價標準并推進信息化管理，有助于解決因評價統(tǒng)計導致護士工作量增加而影響方案實施積極性的問題。

提升臨床護士中醫(yī)護理能力是推廣中醫(yī)護理技術的關鍵，辨證施術是實施中醫(yī)護理技術的核心，而辨證思維需要有一定的中醫(yī)及中醫(yī)護理的理論、知識和技術的積累。鄭靜霞等[17]通過問卷調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理人才普遍缺乏，中醫(yī)基礎理論知識薄弱和技術操作不規(guī)范是目前存在的主要問題。因此，臨床護理人員需要通過針對性的培訓和學習來提高中醫(yī)護理技術能力，以提高方案實施的效果。同時，現(xiàn)行中醫(yī)護理骨干人才培養(yǎng)方式存在時間偏短、深度不夠的問題[18]，需要建立長久的多渠道人才培養(yǎng)機制，進行多形式的理論培訓，以促進中醫(yī)護理在臨床的開展。董玉紅等[19]采用線上線下學習中醫(yī)護理技術的模式，使得護士的中醫(yī)理論知識和辨證施護能力明顯提高；郁明明等[20]認為培訓管理、規(guī)范標準和信息化建設能夠改善中醫(yī)護理人員的專業(yè)素質(zhì)和應用技能，促使中醫(yī)護理技術應用得到有效推廣。

本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，護理人員對腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案的可行性、合理性、可操作性都給予了高度的肯定，但在方案實施過程中也暴露了一些問題，如同一癥狀應用的中醫(yī)護理技術過多，評價指標缺乏統(tǒng)一標準等。所以需要進一步總結優(yōu)化方案，并提升臨床護士的中醫(yī)護理能力，并得到醫(yī)生配合，從而更好的落實腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案。

[參考文獻][1] 高園，?何新榮，?孫玉勤.?新疆地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護理管理者對中醫(yī)護理方案的認知調(diào)查[J].?新疆中醫(yī)藥，?2018，?36（2）：?53–54.