中醫(yī)辨證分型治療女童性早熟的臨床療效

余楊紅,黃 偉,易鵬飛,徐 磊,袁蔡暉,丁 山,吳主強(qiáng)

(1.江西省兒童醫(yī)院a.核磁共振室;b.檢驗(yàn)科;c.藥學(xué)部;d.內(nèi)分泌遺傳代謝科,南昌 330006)

性早熟是指女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)第二性征[1],兒童性早熟發(fā)病率逐年上升,發(fā)病率為0.6%左右,女童多見[2]。引起性早熟的原因很多,性發(fā)育提前會嚴(yán)重影響兒童正常的身心健康發(fā)育,因此,積極尋找安全、高效的方法去預(yù)防和治療性早熟已成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。中醫(yī)辨證治療兒童性早熟療效確切,且安全經(jīng)濟(jì),不良反應(yīng)小,對于減緩發(fā)育速度、延遲第二性征發(fā)育、延緩骨骼成熟、防止骨骼提前閉合而改善終身高上有一定的作用[3]。本文探討不同中醫(yī)證型下女童性早熟中醫(yī)藥治療的效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月就診于江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌門診的100例性早熟女童,患兒初診時(shí)年齡6～10歲,平均(7.42±1.14)歲;病程1～12個(gè)月,平均(6.63±0.86)個(gè)月;乳房Tanner分期：Ⅱ期30例,Ⅲ期53例,Ⅳ期17例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為3組：陰虛火旺型組50例,肝郁化火型組30例,痰濕壅滯型組20例。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

性早熟符合《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(2022)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：女童在8歲前性征發(fā)育出現(xiàn),確診為青春期性早熟或單純性乳房早發(fā)育的患兒;參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南 性早熟(修訂)》[4]辨證分型,包括陰虛火旺、肝郁化火和痰濕壅滯型。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn);5～10歲女童;病程<1年,既往未行任何藥物治療;患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性甲狀腺功能減退;假性性早熟(包括腎上腺疾病、服用外源性含性激素類藥物等);顱內(nèi)病變導(dǎo)致的真性性早熟;伴有心肝腎等主要臟器疾病;服藥不配合者。

2 方法

2.1 治療方法

根據(jù)證型服用相應(yīng)的中藥制劑(本院自制)。1)陰虛火旺型服用早熟1號,藥用：赤芍藥、知母、夏枯草、玄參、澤瀉、生地黃、淮山藥、茯苓;2)肝郁化火型服用早熟2號,藥用：早熟1號基礎(chǔ)上加山茱萸、黃柏;3)痰濕壅滯型服用早熟3號,藥用：早熟2號基礎(chǔ)上加薏苡仁。以上制劑根據(jù)患兒年齡、體重酌情用量：每日1劑,每次50 mL,每天2次。連服3個(gè)月為一療程,服藥期間禁用其他藥物及保健品。

2.2 觀察指標(biāo)

治療一療程后觀察療效。

1)臨床療效：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定療效。本研究因隨訪時(shí)長短,將療效結(jié)果判定分為有效和無效。有效：乳核、子宮和卵巢容積縮小,中醫(yī)證候量化評分減少≥30%、<70%;無效：癥狀體征無明顯變化或加重,乳核、子宮和卵巢容積不變或增大,中醫(yī)證候量化評分減少<30%。

2)治療前、后患兒的性征發(fā)育情況：觀察患兒乳房、子宮及卵巢發(fā)育情況。

超聲測量乳核直徑,以乳暈為中心采用連續(xù)性、轉(zhuǎn)動(dòng)性檢查,測量乳腺高回聲橫向最大直徑(探頭與肋骨平行)。乳腺發(fā)育療效判定使用Tanner分期,Ⅰ期為邊界不清的乳暈后方高回聲;Ⅱ期為乳腺后方高回聲結(jié)節(jié),中央呈線形低回聲區(qū);Ⅲ期為高回聲的纖體組織,由乳暈后方向外延伸,中央為蜘蛛狀低回聲導(dǎo)管區(qū);Ⅳ期為乳暈周圍高回聲腺體,中央?yún)^(qū)為低回聲結(jié)節(jié),部分可清晰顯示皮下脂肪組織;Ⅴ期為高回聲腺體組織,前方皮下脂肪組織增多,沒有以上的中央低回聲結(jié)節(jié)。

子宮、卵巢發(fā)育情況采用經(jīng)腹超聲測量子宮和卵巢的長徑、橫徑及前后徑,計(jì)算子宮和卵巢容積[長徑(mm)×橫徑(mm)×前后徑(mm)×0.523]。

3)攝左腕骨齡片,骨齡評價(jià)采用G-P圖譜法。

4)中醫(yī)證候積分：主證(乳房Tanner分期、陰毛Tanner分期、陰道分泌物、月經(jīng)初潮、主證總積分)分別各積0、2、4、6分,次證8項(xiàng)：怕熱、面部升火、口渴、舌質(zhì)紅、五心煩熱、盜汗、煩躁易怒、便秘,每項(xiàng)1分,有計(jì)1分、無計(jì)0分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 3組患兒臨床療效比較

治療后,100例患兒總有效率為73%,3組患兒臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。3組治療期間隨訪均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 3組患兒臨床療效比較

3.2 3組患兒治療前、后乳核直徑、子宮和卵巢容積比較

治療后3組患兒的乳房乳核直徑、子宮和卵巢容積均較治療前減小(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后乳核直徑、子宮和卵巢容積比較

3.3 3組患兒治療前后骨齡、中醫(yī)證候積分比較

治療后陰虛火旺型患兒的骨齡和中醫(yī)證候積分均較治療前降低(均P<0.05)。肝郁化火和痰濕壅滯型患兒治療前后骨齡和中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒治療前后骨齡、中醫(yī)證候積分比較

4 討論

性早熟屬發(fā)育異常,根據(jù)臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“乳疬”“天癸”范疇,多與陰虛火旺、肝氣郁結(jié)及脾虛痰濕有關(guān),有研究[6]指出由于人們生活環(huán)境和生活、作息及飲食習(xí)慣不同導(dǎo)致了性早熟女童南北分型差異,南方多見陰虛火旺型,北方多見肝郁化火型。本研究中100例早熟女童中,陰虛火旺型50例,肝郁化火型30例,痰濕壅滯型20例,表明證候分布陰虛火旺比例相對較高,與以往研究[7-10]相符。性早熟病因主要與肝腎脾三臟及沖任二脈密切相關(guān),兒童為稚陰稚陽之體,如先天或后天原因?qū)е履I陰不足、肝血不足、脾濕成痰,則使性征、月經(jīng)提前出現(xiàn);女子屬陰,腎精更早成熟[11],體質(zhì)易感加上生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元化趨勢等外因綜合作用故發(fā)病率明顯大于男孩[7]。性早熟危害兒童的正常成長發(fā)育導(dǎo)致成年終身高矮小和體重過重,對患兒心理及行為意識都有一定影響,及早治療有利于改善癥狀。

西醫(yī)治療多采用促性腺激素釋放激素類藥物或者聯(lián)合生長激素治療,價(jià)格相對較高,且治療過程中存在部分不確定因素。中醫(yī)治療性早熟經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切及經(jīng)濟(jì)安全,深受患兒家長青睞,中醫(yī)從肝腎論治,以“腎陰不足、相火偏亢”作為主證,“肝氣郁結(jié)、氣血失和”及“食滯不化,痰濕內(nèi)戀”為兼證作為辨證治療的思路,治療以調(diào)和肝腎、滋陰瀉火、消積理氣、化濕除痰為主[12]。大多數(shù)中醫(yī)治療性早熟的研究主要集中在陰虛火旺這一證型中,對于中醫(yī)辨證分型的分型療效研究較少。

本研究所有患兒在治療3個(gè)月后復(fù)查,結(jié)果顯示陰虛火旺型早熟女童的治療總有效率為84%,高于肝郁化火和痰濕壅滯型,這與以往的研究[13-14]相似,經(jīng)治療后陰虛火旺型患兒的骨齡較治療前略有好轉(zhuǎn),而肝郁化火型和痰濕壅滯型患兒骨齡治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測原因可能為陰虛火旺處于疾病初期,患兒整體為腎氣化火,腎陽始亢,故此時(shí)為中醫(yī)干預(yù)治療的最佳時(shí)機(jī)[15],治療以滋陰降火為主。有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)中藥可能是通過對下丘腦-垂體的促性腺、促生長機(jī)能的調(diào)節(jié)作用來抑制骨骼成熟,肝郁化火型和痰濕壅滯型患兒在子宮卵巢的發(fā)育上趨于加速發(fā)育的過程,在性激素作用下垂體分泌生長激素增多也加速了骨齡發(fā)育[12]。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間相對較短,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時(shí)間,以觀察中藥治療對骨齡的影響。

中藥以生地黃、黃柏、夏枯草及知母等苦寒藥物為主、甘味為輔以平相火而保真陰,能有效降低血清中雌二醇及促卵泡激素水平[12,18],本研究中陰虛火旺、肝郁化火和痰濕壅滯3種類型的性早熟女童治療后的乳房乳核直徑、子宮和卵巢容積均較治療前減小,說明中醫(yī)辨證分型治療能較好地抑制早熟女童的乳房發(fā)育及子宮、卵巢的增大。主證陰虛火旺型患兒,癥狀以燥熱、便秘、盜汗、舌質(zhì)紅為主,其病因?yàn)槟I陰不足而不能制陽,因此以滋腎陰、疏肝瀉火為主,方中黃柏和知母能發(fā)揮清相火、滋腎陰的效果,夏枯草可清肝散結(jié),能改善乳腺增大的癥狀[18-19],有效改善患兒的臨床證候,改善體內(nèi)激素水平;而肝郁化火和痰濕壅滯型為性早熟的中、晚期,發(fā)展速度相對較快,治療以疏肝瀉火、消積理氣和化濕除痰為主[20],但對部分患兒臨床癥狀改善不明顯,可能與本研究選取例數(shù)過少和隨訪時(shí)間較短相關(guān),因此后續(xù)仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和更長時(shí)間的隨訪來對各證型進(jìn)行觀察。

綜上,中醫(yī)治療對性早熟女童各證型均有較好的療效,但是目前也存在證型辨別不統(tǒng)一的問題,迫切需要規(guī)范證候分型從而建立準(zhǔn)確全面的療效評價(jià)體系,這樣有助于臨床制定完整的診斷、治療方案。