陳肇臻,劉華濤,卓明英,楊 峰,鄭 杰

(廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院a.耳鼻咽喉頭頸外科;b.口腔科,福建 廈門 361028)

唇腭裂是最常見(jiàn)的先天性頜面部畸形,而唇腭裂由于先天的咽鼓管功能紊亂,是分泌性中耳炎的易感人群,1歲以前約90%的唇腭裂患兒至少有1次有分泌性中耳炎病史[1-2]。長(zhǎng)期持續(xù)性分泌性中耳炎將影響腭裂患兒的聽(tīng)力,進(jìn)而導(dǎo)致語(yǔ)言、言語(yǔ)及學(xué)習(xí)能力的下降[3]。對(duì)于伴有分泌性中耳炎的腭裂患兒,一部分學(xué)者建議隨訪觀察,另一部分主張?jiān)缙诠哪ぶ霉苁中g(shù)干預(yù)[4-5]。早期鼓膜置管手術(shù)能促進(jìn)腭裂患兒聽(tīng)力恢復(fù),避免因聽(tīng)力下降影響患兒的語(yǔ)言發(fā)育;行腭裂修復(fù)術(shù)結(jié)合鼓膜切開,如有中耳積液則置入通氣管,可以避免二次麻醉,家長(zhǎng)較容易接受,另一方面,腭裂修補(bǔ)術(shù)后肌肉重建及功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間,鼓膜通氣管可以在這段時(shí)間代替咽鼓管的功能[4-5]。

在鼓膜置管術(shù)前,如何判斷腭裂患兒是否存在中耳積液,目前仍以傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗測(cè)試(單一頻率)為主,《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南(2021)》[6]建議≤6月齡使用1000 Hz探測(cè)音,7～12月齡使用226或1000 Hz,>12月齡使用226 Hz。傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗多參考鼓室導(dǎo)抗圖診斷分泌性中耳炎所致中耳積液,226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖參照J(rèn)erger分型法分成A型(包括As和Ad)、B型、C型曲線[7]。寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試是近年來(lái)一個(gè)新的技術(shù),通過(guò)吸收率及寬頻聲阻抗評(píng)估中耳功能,所用的寬頻短聲頻率在226～8000 Hz,可以更好地反映中耳的功能[8-10]。

本研究對(duì)56例(112耳)嬰幼兒期腭裂患兒行腭裂修補(bǔ)術(shù)前同時(shí)行傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗及寬頻聲導(dǎo)抗檢查,術(shù)中同期行鼓膜切開或置管術(shù),分析傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗及寬頻聲導(dǎo)抗檢查判斷中耳積液的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3—9月廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院口腔科診斷為唇腭裂并擬行腭裂修補(bǔ)術(shù)的嬰幼兒期患兒共56例(112耳),排除急性上呼吸道感染、其他先天性疾病。其中男31例,女25例;8～33月齡,平均11.9月齡,其中<9月齡1例,9～12月齡45例,>12～24月齡7例,>24月齡3例。所有患兒均在3月齡時(shí)已行唇裂修補(bǔ)術(shù),擬入院行腭裂修補(bǔ)術(shù)。

1.2 檢查和手術(shù)方法

在行腭裂修補(bǔ)手術(shù)前1天,由耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)患兒的外耳道、鼓膜行?？茩z查,有耵聹者盡量清理干凈,給患兒行傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗及寬頻聲導(dǎo)抗檢查。2組均采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力Titan IMP 440寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試系統(tǒng)。傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗測(cè)試方法：在國(guó)標(biāo)隔音屏蔽室,受試者均予以226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試,在測(cè)試期間始終將壓力維持在200～400 daPa范圍,參考鼓室圖來(lái)區(qū)分檢查所得結(jié)果。寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試方法：在隔聲室,且本底噪聲<30 dB條件下,選取與患者外耳道所匹配的探頭,于正常的環(huán)境壓力下展開測(cè)量,經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得吸收率曲線圖。

術(shù)中由耳鼻喉科醫(yī)師先行鼓膜切開置管術(shù),后由口腔科醫(yī)師開展腭裂修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)步驟：清理外耳道殘留的耵聹,所有患耳均在鼓膜前下行小放射狀切口,如有鼓室積液,延長(zhǎng)切口并置入小號(hào)鼓膜通氣管,記錄有無(wú)中耳積液。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1)傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗：按照鼓室圖Liden-Jerger(1980)分型,以A型曲線代表鼓室導(dǎo)抗圖正常標(biāo)準(zhǔn),即外耳道容積0.7～1.0 mL,聲順值0.3～1.6 mL,壓力范圍-100～+100 daPa,A型判斷為中耳功能正常;B型曲線表示鼓室積液或中耳明顯粘連,C型曲線表示咽鼓管功能障礙,B、C型判斷為中耳功能異常[6]。

2)寬頻聲導(dǎo)抗：頻率范圍226～8000 Hz,由計(jì)算機(jī)處理數(shù)據(jù)后得出正常環(huán)境壓力下的聲能吸收率值和吸收率的曲線。按照儀器給出相應(yīng)年齡的吸收率值范圍的陰影部分為正常參考值,如果吸收率值曲線在各頻率都在陰影部分范圍內(nèi),判斷為N型吸收曲線,即正常曲線;如果各個(gè)頻率中吸收率值曲線低于陰影部分范圍,判斷為非N型吸收曲線,即異常曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例唇腭裂患兒112耳中,中耳積液總發(fā)生率為58.93%。鼓室圖B及C型中有中耳積液者占67.46%(56/83);鼓室圖A型中有中耳積液者占34.48%(10/29)。寬頻聲導(dǎo)抗為非N型曲線者中有中耳積液者占70.65%(65/92);寬頻聲導(dǎo)抗為N型曲線者中有中耳積液者占5.00%(1/20)。正常鼓室圖(A型)患兒中耳積液患耳率高于正常寬頻聲導(dǎo)抗(N型曲線)患兒(34.48%比5.00%,χ2=4.338,P=0.037)。異常鼓室圖(B+C型)患兒中耳積液患耳率與異常寬頻聲導(dǎo)抗(非N型曲線)患兒比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(67.46%比70.65%,χ2=0.207,P=0.649)。見(jiàn)表1。

3 討論

大部分腭裂患者都有不同程度的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失,而引起聽(tīng)力損失主要原因是中耳積液。腭裂患者中高發(fā)的中耳積液,與腭帆張肌、腭帆提肌畸形造成咽鼓管開放功能異常,干擾中耳通氣,促使鼓室負(fù)壓形成有關(guān)。由于腭部裂開導(dǎo)致咽鼓管旁肌肉畸形,食物、唾液可直接刺激患者的咽鼓管咽口附近組織,引起咽鼓管附近淋巴組織增生,阻塞咽鼓管咽口,干擾中耳通氣引流,便于細(xì)菌通過(guò)咽鼓管并持續(xù)擴(kuò)散到中耳,引發(fā)病變[11]。中耳積液造成聽(tīng)力損失對(duì)腭裂患兒的語(yǔ)言、言語(yǔ)及行為發(fā)育造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。腭裂修補(bǔ)術(shù)后仍有一部分患者在兒童期及成人期出現(xiàn)中耳的問(wèn)題,如鼓膜內(nèi)陷、中耳膽脂瘤、永久性的聽(tīng)力下降等。

鼓膜置管術(shù)是目前臨床治療腭裂分泌性中耳炎的重要方法,但由于鼓膜置管存在一些手術(shù)并發(fā)癥、對(duì)遠(yuǎn)期聽(tīng)力改善不明確、部分腭裂患者隨著年齡增長(zhǎng)中耳積液情況好轉(zhuǎn)等原因,腭裂患者中耳積液的治療時(shí)機(jī)及方式的選擇仍存在一些爭(zhēng)議。有學(xué)者[12]研究影響唇腭裂患兒鼓膜置管術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果的影響因素,發(fā)現(xiàn)其主要與腭裂修補(bǔ)術(shù)的年齡及鼓膜置管的次數(shù)有關(guān);進(jìn)行腭裂修補(bǔ)術(shù)的年齡>1歲是術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力結(jié)果較差的重要影響因素。一項(xiàng)關(guān)于腭裂修補(bǔ)術(shù)后分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的研究[13]顯示,不完全腭裂患兒腭裂修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月分泌性中耳炎自愈率為27.6%,說(shuō)明大部分合并分泌性中耳炎的腭裂患兒在腭裂修補(bǔ)術(shù)后仍需要行鼓膜置管術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外指南[1,3-4]中推薦的治療方式通常是在行腭裂修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)(即9～12月齡)行鼓膜置管術(shù)。我國(guó)唇腭裂治療序列與關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用專家共識(shí)[14]也認(rèn)為對(duì)于聽(tīng)閾>30 dB、鼓室圖為B型的患者,在腭裂手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺,如有中耳積液,給予鼓膜置管。非腭裂患兒分泌性中耳炎高發(fā)年齡為2～6歲,腭裂患兒一般在1歲以下已經(jīng)出現(xiàn)分泌性中耳炎,部分學(xué)者建議更早進(jìn)行鼓膜置管術(shù)、唇裂修補(bǔ)術(shù)(3～4月齡時(shí)),可以得到更好的聽(tīng)力結(jié)果,但是出現(xiàn)耳流膿的并發(fā)癥較多,目前未被廣泛采用[5]。

聲導(dǎo)抗是兒童聽(tīng)力檢查中一個(gè)重要的部分,聲導(dǎo)抗檢查描述了聲信號(hào)的阻抗、鼓膜的順應(yīng)性,從而了解鼓膜的活動(dòng)度、中耳及聽(tīng)骨鏈的情況。傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗使用226或1000 Hz作為探測(cè)音,1000 Hz 探測(cè)音聲導(dǎo)抗被認(rèn)為可以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果,特別是對(duì)于4～6個(gè)月嬰幼兒患者,但是單一頻率的探測(cè)音無(wú)法獲得更多的中耳功能的信息,影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[15]。筆者曾對(duì)嬰幼兒腭裂患兒行傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗中耳分析,結(jié)果提示鼓室圖A型患兒中,鼓膜置管術(shù)中發(fā)現(xiàn)有中耳積液者占57.14%(8/14)[16],這可能與聲導(dǎo)抗機(jī)器、測(cè)試者操作、測(cè)試耳塞匹配度、患者外耳道情況等因素有關(guān),單一頻率的傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗主要反映鼓膜反射回外耳道聲能的大小,所以中耳疾患不同病變相互作用時(shí)可能因增高降低的聲順值相互抵消而在鼓室圖表現(xiàn)為正常波形,而出現(xiàn)一些中耳疾患漏診的情況。近年來(lái),有學(xué)者[17]研究證明寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)中的能量反射較傳統(tǒng)單頻的單一頻率聲導(dǎo)抗測(cè)試能更好反映疾病引起的中耳微小的變化。寬頻聲導(dǎo)抗探測(cè)音頻率較傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗廣,使用寬頻短聲,其頻率范圍為226～8000 Hz。寬頻聲導(dǎo)抗的參數(shù)較傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗復(fù)雜,需要大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)明確其正常值范圍,所以不同人種、不同年齡的寬頻聲導(dǎo)抗吸收率的正常值范圍仍是目前的研究重點(diǎn)。寬頻聲導(dǎo)抗的能量反射主要受外耳道容積、外耳道壁、鼓膜、中耳腔及耳蝸等影響[18]。有研究[15]表明在嬰幼兒分泌性中耳炎患者中,使用寬頻聲導(dǎo)抗與耳顯微鏡鼓膜檢查符合率較傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗高。另一研究[8]在3～7歲兒童分泌性中耳炎患者中使用寬頻聲導(dǎo)抗,470～1030 Hz 的吸收率明顯低于對(duì)照組正常參考值,可以更準(zhǔn)確地診斷分泌性中耳炎。有研究[19]發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗的吸收率及共振頻率與分泌性中耳炎的積液黏稠程度及骨氣導(dǎo)差存在負(fù)相關(guān),通過(guò)寬頻聲導(dǎo)抗可以初步判斷積液類型及疾病嚴(yán)重程度,對(duì)治療有指導(dǎo)意義。

寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)中耳積液有更高的敏感度,對(duì)于寬頻聲導(dǎo)抗與中耳功能相關(guān)的先天性疾病如唇腭裂的研究報(bào)道目前較少。本研究中患兒年齡在8個(gè)月～2.75歲,大部分患兒在1歲左右,通過(guò)術(shù)前進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗與傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗檢查,術(shù)中明確是否有中耳積液,可了解寬頻聲導(dǎo)抗與傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗對(duì)中耳積液預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示鼓室圖A型中耳積液患耳率高于寬頻聲導(dǎo)抗N型曲線(P<0.05),鼓室圖B+C型中耳積液患耳率與寬頻聲導(dǎo)抗非N型曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗與寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)嬰幼兒腭裂患兒存在中耳積液的提示準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異,而寬頻聲導(dǎo)抗為正常N型曲線較傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗為A型對(duì)無(wú)中耳積液有更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

聲導(dǎo)抗檢查有助于了解唇腭裂患兒中耳功能,決定腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)是否同期行鼓膜切開或置管術(shù),通過(guò)寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試中N型曲線預(yù)測(cè)中耳無(wú)積液的準(zhǔn)確率明顯高于傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗,寬頻聲導(dǎo)抗可作為傳統(tǒng)單頻聲導(dǎo)抗檢查的有效補(bǔ)充,通過(guò)綜合的判斷能更為準(zhǔn)確地了解腭裂患兒中耳積液的情況。