王 輝,王書方,秦 芳,白秀云,李小麗,張潔莉,賈衛(wèi)紅,周云芝

原發(fā)性氣管腺樣囊性癌的發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)不典型,醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)較少,容易造成誤診、漏診[1-3]。目前,氣管腺樣囊性癌無(wú)統(tǒng)一的治療指南及診治方案[4-6]。為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí),減少誤診誤治,改善患者預(yù)后,本研究選取應(yīng)急總醫(yī)院2010年1月—2022年10月收治以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的青年原發(fā)性氣管腺樣囊性癌4例作為研究對(duì)象,在院外診治過(guò)程中均存在誤診。本文對(duì)曾誤診的青年原發(fā)性氣管腺樣囊性癌4例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)其臨床特點(diǎn)及誤診原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3例,女1例;年齡19～33歲。病程8～24個(gè)月。4例既往身體健康,無(wú)基礎(chǔ)疾病。1例從事電焊工作6年余,吸煙10年,每日6～8支。1例女性吸煙15年,每日約10支,戒煙4年。其余2例無(wú)吸煙史。

1.2 臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查

本組干咳4例,氣喘2例,喘憋1例,活動(dòng)后呼吸困難1例。4例血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤相關(guān)指標(biāo)均未見異常。3例早期胸部CT檢查陰性,1例胸部CT檢查提示氣道內(nèi)異常影像,考慮氣道新生物,建議完善支氣管鏡檢查。

1.3 誤診疾病

本組因慢性咳嗽癥狀誤診為慢性支氣管炎2例、支氣管哮喘2例。4例均給予抗感染、止咳、平喘等治療,效果不理想。本組均早期在當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院誤診,誤診科室:呼吸內(nèi)科及綜合內(nèi)科各2例,誤診時(shí)間0.5～2.0年。

1.4 確診與治療

4例均經(jīng)支氣管鏡活組織病理檢查確診。氣管腺樣囊性癌病理特征典型,確診并不困難,表現(xiàn)為由各種形態(tài)的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞組成的基底樣瘤,細(xì)胞呈現(xiàn)管狀、篩狀。4例支氣管鏡下均可見新生物生成及氣道狹窄;腫物大小0.8～2.0 cm;病變位于氣道Ⅰ區(qū)1例,氣道Ⅱ區(qū)1例,氣道Ⅱ～Ⅲ區(qū)2例;鏡下影像:腔內(nèi)寬基型2例,管壁浸潤(rùn)型1例,隆突腫塊型1例;氣道狹窄程度為40%、60%、90%和95%者各1例;病變分布3例為管內(nèi)+管壁型,1例為管內(nèi)+管壁+管外型。典型患者氣管鏡表現(xiàn)見圖1。本組4例均未行外科手術(shù)、放療及化療,均接受支氣管鏡介入治療,其中氬氣+冷凍治療1例,氬氣+冷凍+光動(dòng)力治療1例,氬氣+冷凍+支架置入+光動(dòng)力治療1例,氬氣+冷凍+低溫等離子+光動(dòng)力治療1例。本組隨訪時(shí)間1～12年。2例病情穩(wěn)定,另外2例分別在患病第4年和第12年復(fù)發(fā),出現(xiàn)氣道內(nèi)病變范圍增大,氣道狹窄顯著,且伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,目前正在接受支氣管鏡介入治療,病情穩(wěn)定。

中央氣道Ⅰ～Ⅲ區(qū)可見管腔內(nèi)新生物(管壁型+管內(nèi)型),形狀不規(guī)則,表面光滑,可見迂曲血管分布,觸之易出血,累及管壁,管腔狹窄約90%,狹窄長(zhǎng)度約4 cm。圖1 青年原發(fā)性氣管腺樣囊性癌患者氣管鏡所示(女,33歲)

2 討論

氣管腺樣囊性癌是一種少見的呼吸道低度惡性腫瘤,容易發(fā)生神經(jīng)浸潤(rùn),常累及喉返神經(jīng),出現(xiàn)聲音嘶啞,甚至吞咽困難[1,4,7]。本病可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病年齡較肺癌小,于40歲左右多發(fā),男女患病率無(wú)顯著差異。該病早期病變范圍較小,患病部位隱匿,診治過(guò)程中容易出現(xiàn)誤漏診現(xiàn)象。氣管腺樣囊性癌因患病人數(shù)少,無(wú)統(tǒng)一的治療指南及診治方案,故目前主要采取早期手術(shù)切除、支氣管鏡介入、放療、化療及靶向治療。

2.1 臨床特點(diǎn)

氣管腺樣囊性癌早期具有隱匿性,聲門下病變是胸部CT檢查盲區(qū),且腫瘤生長(zhǎng)緩慢,氣管管腔被腫瘤堵塞50%時(shí)才能出現(xiàn)癥狀,管腔被腫瘤堵塞75%以上才會(huì)出現(xiàn)阻塞的癥狀[5-8]。本組僅1例行胸部CT檢查提示氣道新生物,建議支氣管鏡進(jìn)一步檢查。該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,早期不易發(fā)現(xiàn)。本組主要的臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽,隨著病情的進(jìn)展部分患者出現(xiàn)氣喘、喘憋等癥狀,臨床誤漏診率高。本組4例在外院均存在誤診。該病容易復(fù)發(fā)。本組2例經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)及雙肺復(fù)發(fā)情況,經(jīng)積極的支氣管鏡介入治療,患者的癥狀可以緩解。早期發(fā)現(xiàn)的病變長(zhǎng)度<4 cm氣管腺樣囊性癌可以手術(shù)切除并行氣管斷端吻合術(shù)[9]。病程長(zhǎng)、病變長(zhǎng)度>4 cm不能行手術(shù)切除治療的氣管腺樣囊性癌患者,需要內(nèi)科綜合治療,如化療、放療[10-14]、靶血管栓塞+支氣管鏡治療[15],以及支氣管鏡氣道內(nèi)氬氣、冷凍、激光、粒子植入和光動(dòng)力治療[16-19],氣道嚴(yán)重狹窄者還可以采用低溫等離子、支架置入治療等。本組3例進(jìn)行支氣管鏡下光動(dòng)力治療,療效較好。經(jīng)積極治療本病預(yù)后較好,5年、10年生存率較高。本組最長(zhǎng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12年,共有2例復(fù)發(fā),其中1例在確診12年后復(fù)發(fā),經(jīng)支氣管鏡介入治療,目前病情平穩(wěn)。

2.2 鑒別診斷

氣管腺樣囊性癌主要與咳嗽變異性哮喘、氣管黏液表皮樣癌、氣管類癌等相鑒別,確診需支氣管鏡下取材行病理及免疫組織化學(xué)檢查。1)咳嗽變異性哮喘:該病也表現(xiàn)為慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,或呼氣峰流速日間變異率>20%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[20-21],支氣管舒張劑治療有效[22];氣管腺樣囊性癌早期的臨床表現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘有相似性,需仔細(xì)進(jìn)行鑒別。2)氣管黏液表皮樣癌:該病好發(fā)于肺段、葉支氣管,常伴有鈣化,增強(qiáng)CT檢查明顯強(qiáng)化[23];而氣管腺樣囊性癌好發(fā)于聲門下,鈣化不常見,增強(qiáng)CT檢查一般不強(qiáng)化或弱強(qiáng)化。3)氣管類癌:腫瘤以氣道內(nèi)寬基底結(jié)節(jié)型、腔內(nèi)外腫塊型為主,富血管是該病的特點(diǎn),增強(qiáng)CT檢查常強(qiáng)化明顯[24-25];氣管腺樣囊性癌病變范圍廣,支氣管鏡介入治療易出現(xiàn)出血較多的情況,建議先行靶血管栓塞后再介入治療,可以提高支氣管鏡手術(shù)的安全性。

2.3 誤診原因分析

醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管腺樣囊性癌認(rèn)識(shí)欠缺,缺乏診治經(jīng)驗(yàn)。該病發(fā)病率低,臨床診治以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的氣管腺樣囊性癌時(shí),部分接診醫(yī)生根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn),常將咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、胃食管反流、上氣道綜合征作為首次診斷疾病[26]。該病早期影像學(xué)改變不明顯,不易發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)病變,尤其是聲門下病變較為隱匿,缺失早期影像學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果,容易出現(xiàn)漏診。本文1例病變位于聲門下更容易出現(xiàn)誤診,僅1例行胸部CT檢查提示氣道內(nèi)異常影像,考慮氣道新生物,建議完善支氣管鏡檢查。該病臨床表現(xiàn)不典型,以干咳、氣喘為主,與其他呼吸系統(tǒng)疾病癥狀存在相似性,針對(duì)干咳、氣喘癥狀給予臨床經(jīng)驗(yàn)性止咳、平喘治療,部分患者癥狀可以緩解,這是導(dǎo)致其早期臨床診斷困難的主要原因[27]。本組4例均有干咳,且以慢性咳嗽為主要臨床癥狀,給予對(duì)癥治療咳嗽癥狀可以緩解。氣管腺樣囊性癌實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,本組血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤相關(guān)指標(biāo)均未見異常。

2.4 防范誤診措施

提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管腺樣囊性癌的認(rèn)識(shí),該病好發(fā)于40～60歲人群,但各個(gè)年齡段均可發(fā)病,需關(guān)注青年患者。本組4例確診年齡均小于40歲。臨床上應(yīng)高度重視該病非典型臨床表現(xiàn),如慢性咳嗽等。本組4例患病早期主要表現(xiàn)為咳嗽(干咳),隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等癥狀。對(duì)于有慢性咳嗽癥狀的患者,胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常,臨床醫(yī)生需要拓寬診療思維,首先排除常見的咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、上氣道綜合征、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎等,其次要進(jìn)一步檢查排除氣道內(nèi)少見病,如氣管腺樣囊性癌等,必要時(shí)完善頸段聯(lián)合胸段氣管CT、氣道三維重建及支氣管鏡檢查。本組1例病變位于聲門下氣道Ⅰ區(qū)早期胸部CT檢查未見異常,需引起重視。

本研究具有一定局限性,因該病患病率低,入組病例數(shù)較少,不能反映青年原發(fā)性氣管腺樣囊性癌的全部特點(diǎn)。今后隨著對(duì)該病研究的深入,有可能對(duì)其臨床診斷及治療方案制訂有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和改進(jìn)。

綜上所述,氣管腺樣囊性癌屬于少見病,表現(xiàn)不典型,各級(jí)臨床醫(yī)生均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)患者出現(xiàn)慢性咳嗽、氣喘、喘憋、痰中帶血或咯血、呼吸困難等癥狀時(shí),應(yīng)考慮氣道內(nèi)少見病的可能,可以及時(shí)行頸部、胸部CT檢查,必要時(shí)完善支氣管鏡檢查。氣管腺樣囊性癌容易導(dǎo)致氣道狹窄,支氣管鏡下的綜合治療尤為關(guān)鍵。臨床需根據(jù)患者支氣管鏡下表現(xiàn)選擇個(gè)體化的治療方案,另外長(zhǎng)期隨訪對(duì)患者也尤為重要。