唐雪珂 曲其志 許丹

聊城市第三人民醫(yī)院CT室，聊城 252000

大腦血管分布廣泛，一旦出現(xiàn)狹窄或堵塞則極易導(dǎo)致大腦出現(xiàn)循環(huán)障礙。動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎是腦循環(huán)障礙疾病的常見病因，均會(huì)致使大腦動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、閉塞，從而誘發(fā)腦卒中等缺血性腦血管病，對(duì)我國居民的生命健康造成了巨大威脅［1-4］。臨床上對(duì)血管狹窄的診斷不僅依賴于臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等，還需借助影像學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)狹窄血管的位置、范圍和性質(zhì)。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法包括CT 血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等，可以清晰顯示血管病變部位及程度，但這些技術(shù)都是基于管腔成像，對(duì)于閉塞血管的判斷仍存在不足之處，因此，動(dòng)脈粥樣硬化易與急性動(dòng)脈炎相混淆。高分辨血管壁磁共振成像（MRI）在傳統(tǒng)血管成像技術(shù)上進(jìn)行了補(bǔ)充和優(yōu)化，可以顯示血管壁、血管腔及遠(yuǎn)近端周圍結(jié)構(gòu)來幫助判斷斑塊特性和狹窄性質(zhì)，對(duì)后續(xù)治療予以指導(dǎo)［5］。動(dòng)脈粥樣硬化是慢性炎癥性疾病，病情進(jìn)展緩慢，出現(xiàn)腦缺血性病理改變需要較長(zhǎng)的時(shí)間，但急性動(dòng)脈炎病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病早期就可能出現(xiàn)腦缺血性病理改變，因此，二者可能會(huì)因?yàn)椴糠植±聿町惗憩F(xiàn)出不同的高分辨血管壁MRI 影像學(xué)特征。目前，關(guān)于高分辨血管壁MRI 在動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎中的的診斷相對(duì)少見，本研究應(yīng)用高分辨血管壁MRI鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化疾病和急性動(dòng)脈炎，旨在探究高分辨血管壁MRI對(duì)二者的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年10月至2022年10月期間在聊城市第三人民醫(yī)院就診的疑似動(dòng)脈粥樣硬化或急性動(dòng)脈炎的患者資料。共納入60例患者，男32例、女28例，年齡32～75歲，其中42 例為動(dòng)脈粥樣硬化，18 例為急性動(dòng)脈炎，將動(dòng)脈粥樣硬化納入粥樣硬化組，將急性動(dòng)脈炎納入動(dòng)脈炎組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床癥狀包括頭暈、頭痛、視力降低、肢體抽搐、四肢麻木無力、失語或言語不清等；從出現(xiàn)癥狀到入院不超過72 h，DSA 證實(shí)大腦中動(dòng)脈狹窄；均接受高分辨血管壁MRI診斷；最終經(jīng)確診屬于動(dòng)脈粥樣硬化或急性動(dòng)脈炎；患者資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并煙霧病、心源性栓塞、腦出血等腦部病變；MRI檢查禁忌證；對(duì)研究中使用的對(duì)比劑過敏；高分辨血管壁MRI成像質(zhì)量不佳；接受過動(dòng)脈介入手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)等；合并嚴(yán)重心肝腎相關(guān)疾病。研究符合《赫爾辛基宣言》。

2.方法

使用GE 3T MRI 系統(tǒng)，選擇血管壁專用頭頸聯(lián)合線圈。具體掃描方法：靜脈快速團(tuán)注釓噴酸葡胺，注射劑量為0.2 ml/kg，注射速率約為2.6 ml/s，先行常規(guī)顱腦MRI 掃描，采用三維時(shí)間飛躍法（3D-TOF），按照3D TOF-MRA 結(jié)果，進(jìn)行病變血管定位，評(píng)估高分辨血管壁MRI的掃描范圍，再行高分辨血管壁MRI 掃描，掃描冠狀位fs CUBE T1 加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI），矢狀位T2 fs 2D ，矢狀位T1 fs 2D，橫軸位T2 fs 2D、T1 fs 2D 以及T2 FLAIR FS，橫軸位DWI，冠狀位TRICKS2.6，冠狀位fs CUBE T1+C，矢狀位T1 fs 2D+C。由至少2 位放射科醫(yī)師評(píng)估掃描圖像，意見不同時(shí)由上級(jí)醫(yī)師評(píng)估，經(jīng)討論協(xié)商取得一致看法。

3.影像學(xué)判斷

血管壁增厚方式：血管壁最大與最小厚度之間的比值≥2，偏心性增厚；血管壁最大與最小厚度之間的比值<2，向心性增厚。血管壁強(qiáng)化：根據(jù)TSE 序列T1WI增強(qiáng)前后掃描結(jié)果進(jìn)行判斷，分為明顯強(qiáng)化和無明顯強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化分為輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、重度強(qiáng)化［6］。深部微小側(cè)支流空（DTFV）：根據(jù)TSE 序列T2 加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）掃描結(jié)果進(jìn)行判斷，大腦中動(dòng)脈流空小血管≥3 條。大腦中動(dòng)脈狹窄程度：按照狹窄率評(píng)估，狹窄率=（狹窄血管正常直徑-狹窄血管最窄直徑）/狹窄血管正常直徑×100%，狹窄率0%～<30%為輕度狹窄，狹窄率30%～<70%為中度狹窄，狹窄率70%～100%為重度狹窄或閉塞。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）評(píng)估高分辨血管壁MRI 診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、高血壓、高同型半胱氨酸血癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎患者一般資料比較

2.兩組患者高分辨血管壁MRI特征比較

兩組患者病變血管形態(tài)、T1WI/T2WI信號(hào)、病變血管范圍、血管壁增厚方式、血管壁強(qiáng)化、DTFV 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎患者高分辨血管壁MRI影像特征比較[例（%）]

3.動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎的高分辨血管壁MRI 特征logistic回歸分析

以疾病為因變量（動(dòng)脈粥樣硬化=1、急性動(dòng)脈炎=0），以病變血管形態(tài)（梭形=0，基本正常=1）、T1WI/T2WI信號(hào)（等、高=0，中、低=1）、病變血管范圍（彌漫性=0，多灶性=1）、血管壁增厚方式（向心性增厚=0，偏心性增厚=1）、血管壁強(qiáng)化（無強(qiáng)化=0，輕度強(qiáng)化=1，中度強(qiáng)化=2，重度強(qiáng)化=3）、DTFV（否=0，是=1）等高分辨血管壁MRI特征為協(xié)變量，經(jīng)logistic回歸分析顯示多灶性病變、偏心性增厚均是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。見表3。

表3 60例動(dòng)脈粥樣硬化或急性動(dòng)脈炎患者的高分辨血管壁MRI特征logistic回歸分析

4.高分辨血管壁MRI 特征聯(lián)合診斷對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎的鑒別診斷價(jià)值

以高分辨血管壁MRI 特征logistic 回歸分析結(jié)果繪制ROC，多灶性病變聯(lián)合偏心性增厚鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎的AUC 為0.871，95%CI為0.759～0.944，約登指數(shù)為0.611，臨界值為0.551，靈敏度、特異度分別為83.33%、77.78%，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.998，模型預(yù)測(cè)效能良好。見圖1。

圖1 高分辨血管壁MRI鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎的ROC

5.典型病例

動(dòng)脈粥樣硬化患者病例1，見圖2；動(dòng)脈粥樣硬化患者病例2，見圖3。急性動(dòng)脈炎患者病例1，見圖4；急性動(dòng)脈炎患者病例2，見圖5。

圖2 動(dòng)脈粥樣硬化患者高分辨血管壁MRI影像資料。A：顱腦MRA 可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段血流信號(hào)明顯減弱；B：T1WI 平掃可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段管壁偏心性增厚，管腔狹窄；C：T1WI強(qiáng)化可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段管壁偏心性強(qiáng)化

圖3 動(dòng)脈粥樣硬化患者高分辨血管壁MRI影像資料。A：顱腦MRA 可見左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干顯示欠佳，遠(yuǎn)端及分支明顯稀疏，血流信號(hào)減弱；B：T1WI 平掃可見左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管壁偏心性增厚，管腔狹窄；C：T1WI 強(qiáng)化可見左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁呈線樣異常強(qiáng)化

圖4 急性動(dòng)脈炎患者高分辨血管壁MRI 影像資料。A：顱腦MRA 可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段可見局限性管腔狹窄；B：T1WI平掃可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管壁增厚，管腔狹窄；C：T1WI強(qiáng)化可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄處管壁呈均勻環(huán)形強(qiáng)化

圖5 急性動(dòng)脈炎患者高分辨血管壁MRI 影像資料。A：顱腦MRA 可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段纖細(xì)，自M2 段以遠(yuǎn)未見顯影；B：T1WI 平掃可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管腔明顯狹窄，管壁環(huán)形增厚，呈現(xiàn)軌道征，遠(yuǎn)段管壁增厚，分支稀疏；C：T1WI 強(qiáng)化可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁呈環(huán)形強(qiáng)化

討論

大腦血管的狹窄或閉塞極易引起腦供血不足，導(dǎo)致腦卒中等腦缺血類疾病發(fā)生，動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎作為常見的動(dòng)脈疾病，均會(huì)導(dǎo)致缺血性臨床表現(xiàn)，在我國的病死率居高不下［7-8］。動(dòng)脈粥樣硬化是進(jìn)展類疾病，病程發(fā)展緩慢，急性動(dòng)脈炎則病情發(fā)展迅速，較動(dòng)脈粥樣硬化更危急，臨床常借助影像學(xué)檢查輔助診療，但傳統(tǒng)影像學(xué)在二者中的應(yīng)用存在一定局限，單純憑借病變血管的影像表現(xiàn)難以鑒別動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎，從而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。高分辨血管壁MRI 可以準(zhǔn)確評(píng)估血管壁內(nèi)部狹窄情況，在鑒別動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎上具有一定優(yōu)勢(shì)［9-10］。

本研究比較了兩組患者的臨床基本資料，發(fā)現(xiàn)相較于急性動(dòng)脈炎患者，動(dòng)脈粥樣硬化患者多為中、老年人，常合并高血壓和高同型半胱氨酸血癥，且伴有家族史，急性動(dòng)脈炎患者則多為青、中年人，且女性多發(fā)［11-12］。動(dòng)脈粥樣硬化多與慢性疾病相關(guān)，病情發(fā)展是多因素共同推動(dòng)的，而動(dòng)脈炎是感染導(dǎo)致的自身免疫性疾病，因此，動(dòng)脈粥樣硬化患者的合并癥往往多于急性動(dòng)脈炎患者，且年齡高于急性動(dòng)脈炎患者［13-16］。Lu 等［17］探究了雌鼠與雄鼠的中性粒細(xì)胞特征，發(fā)現(xiàn)雌性小鼠主要以細(xì)胞捕獲網(wǎng)摧毀病原體，而這種方式也是中性粒細(xì)胞的死亡方式，中性粒細(xì)胞是抵御感染的第一道防線，因此女性較多發(fā)急性動(dòng)脈炎。

本研究動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎患者均進(jìn)行高分辨血管壁MRI 檢查，結(jié)果顯示兩組患者病變血管形態(tài)、T1WI/T2WI 信號(hào)、病變血管范圍、血管壁增厚方式、血管壁強(qiáng)化、DTFV 等高分辨血管壁MRI 特征差異顯著。動(dòng)脈粥樣硬化患者影像表現(xiàn)為病變血管形態(tài)基本正常、T1WI/T2WI 呈中低信號(hào)、多灶性病變、偏心性增厚、明顯強(qiáng)化、存在DTFV等；急性動(dòng)脈炎患者影像則表現(xiàn)為病變血管形態(tài)呈梭形、T1WI/T2WI 呈等高信號(hào)、彌漫性病變、向心性增厚、明顯強(qiáng)化等。動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)硎茄軆?nèi)形成斑塊，管壁會(huì)增厚變硬，管腔會(huì)縮小，但血管整體形態(tài)基本正常，而急性動(dòng)脈炎會(huì)通過炎癥破壞血管，血管損傷后會(huì)出現(xiàn)反射性收縮，因此多呈梭形。動(dòng)脈粥樣硬化患者血管內(nèi)多為脂質(zhì)成分，人體內(nèi)的脂肪的T1WI、T2WI 信號(hào)一般為高信號(hào)，但動(dòng)脈粥樣硬化患者血管內(nèi)的脂質(zhì)成分多為膽固醇類，該類物質(zhì)縮短T1 弛豫時(shí)間，因此，T1WI、T2WI 均呈中低信號(hào)；急性動(dòng)脈炎患者受累動(dòng)脈壁增厚，炎癥可能波及到血管外，因此，T1WI、T2WI 一般為中高信號(hào)，且有強(qiáng)化［18］。動(dòng)脈粥樣硬化患者多形成局灶性斑塊，且為偏心性增厚，而急性動(dòng)脈炎患者管壁多為彌漫性、均勻性增厚，呈向心性增厚，是二者明顯的影像學(xué)特征差異。另外，王續(xù)等［19］提出DTFV 可以作為鑒別動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎的主要影像學(xué)特征。本研究也發(fā)現(xiàn)DTFV 僅見于動(dòng)脈粥樣硬化患者，暗示了DTFV更多地存在于血管因長(zhǎng)期低灌注而發(fā)生損傷或有慢性缺血情況的患者身上。王勇勝等［20］報(bào)道高分辨血管壁MRI能夠直接顯示血管壁情況，在測(cè)量大腦中動(dòng)脈血管狹窄率方面準(zhǔn)確性較高。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患知者均多為中度狹窄或閉塞，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。進(jìn)一步logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)多灶性病變、偏心性增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，ROC結(jié)果顯示多灶性病變、偏心性增厚鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎的AUC 為0.871，以0.551 為臨界值，其靈敏度、特異度分別為83.33%、77.78%，模型預(yù)測(cè)效能良好，是臨床鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化、急性動(dòng)脈炎的有效方法。但研究局限于樣本量，例數(shù)偏少，結(jié)果可能存在偏倚，擬在后期進(jìn)行大樣本、前瞻性研究來驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，高分辨血管壁MRI 可以鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化和急性動(dòng)脈炎，診斷價(jià)值較高，臨床可以考慮將高分辨血管壁MRI作為動(dòng)脈疾病主要影像學(xué)鑒別手段。