王瑞杰 張麗 王鋼 方鵬飛 史澤蠢 李鎮(zhèn)宇

摘要：腰椎退行病變以腰痛為主就診，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病因素復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，多從腎論治。通過查閱不同醫(yī)學(xué)理念對腰椎退行性病變及相關(guān)疾病的認(rèn)識和治療的文獻(xiàn)后認(rèn)為，腰椎退行性病變是臨床常見的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，目前臨床上治療腰椎退行性病變方法多種多樣，各種治療方法均有特色，需要結(jié)合臨床靈活用運，但中、西醫(yī)結(jié)合治療腰椎退行性病變療效顯著，逐漸成為臨床治療的主要方法之一。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性病變；中西醫(yī)結(jié)合；治療；進(jìn)展

中圖分類號：R681.5??????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

腰椎退行性病變發(fā)病率逐年上升，是目前臨床常見慢性病、多發(fā)病之一。據(jù)調(diào)查，慢性腰背痛中有39%是由腰椎退行性病變引起的，而在伴有下肢放射痛的患者中所占比例達(dá)到了90%以上[1] 。本病病程長、反復(fù)發(fā)作，若治療不及時或治療不當(dāng)會嚴(yán)重影響患者生活。腰椎退行性病變已成為影響公共健康的主要疾病之一，其臨床治療上仍缺乏有效手段，并不能徹底消除患者癥狀，療程長、易復(fù)發(fā)，給患者造成很大的心理壓力。如何有效治療該病是每個臨床醫(yī)生值得思考探索的問題。文章從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析并認(rèn)識腰椎退行性病變，探討其治療方法及臨床療效。

1病因及發(fā)病

1.1中醫(yī)認(rèn)識腰椎退行性病變源流

腰椎退行性病變臨床主要是以腰背痛、腰部僵硬、下肢麻木、疼痛等癥狀為主。古代醫(yī)籍無“腰椎退行性病變”之稱，查閱中醫(yī)典籍發(fā)現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛、痹證、骨痹”等范疇，與本病臨床癥狀相關(guān)的記載主要以“腰重、腰脊痛、腰背痛、腰腿痛、腰膝痛、腰腳痛、痿癥等”病名出現(xiàn)[2]。《素問·脈要精微論》“腰為腎之府”。《素問·痿論篇》曰：“腎主骨，生髓，其充在腎”。《景岳全書》曰“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。說明腰痛與腎、骨、精、髓的關(guān)系密切。腎精不足則骨枯髓竭，髓不養(yǎng)筋，而發(fā)為骨痿，故先天腎氣不足，筋骨失養(yǎng)為發(fā)病的內(nèi)在因素[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》曰：“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休，寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《雜病源流犀燭》云：“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”?！侗园Y論》中曰：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼、或凝結(jié)關(guān)節(jié)、或重著難移、手足偏廢，故名曰痹?！薄夺t(yī)林改錯》記載“痛不移處”定有瘀血。故“不通則痛”，久而成痹；風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲也是引起其發(fā)病的因素之一[4-5]。

腰椎退行性病變一般為年老體弱、正氣不足的患者，肝、腎、脾等多臟腑機能虛損，正虛內(nèi)弱，功能減退，氣血漸衰，氣虛推動無力，血液運行遲滯，瘀阻經(jīng)脈，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，伴腠理疏松，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕等外邪趁虛而入侵襲機體所致，故內(nèi)虛為痹證之根，外邪為痹證之本[6]。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腰椎退行性病變的認(rèn)識

隨著人體年齡的增長、工作勞累、不當(dāng)活動等因素，使腰椎及附屬結(jié)構(gòu)自然老化、退變，最終形成病生理、理性性改變，臨床診斷為“腰椎退變性疾病”。流行病學(xué)研究顯示：從事重體力勞動者的發(fā)病率高于非重體力勞動者，男性稍多于女性。人口老齡化、長時間保持坐姿而缺少運動，均與腰椎退變性疾病發(fā)生密切相關(guān)，且腰椎退變性疾病患者中青少年所占比例越來越高[7]。

1.2.1? 發(fā)病機制

腰椎退變的發(fā)生有著極其復(fù)雜生理、病理及一系列的生物化學(xué)機制，并且還受以下幾種因素的影響：不良體位、過度負(fù)荷、直接損傷、慢性勞損、慢性炎癥等[8]。腰椎退變的病理改變主要表現(xiàn)為：

（1）腰椎間盤、纖維環(huán)的退變

目前普遍認(rèn)為，腰椎退變的首要因素是椎間盤的退變[9]。腰椎間盤組織承受人體復(fù)雜繁重的運動并分散負(fù)荷，隨著年齡的增長，軟骨終板逐漸磨損退變，纖維環(huán)及其附著處松弛，髓核組織含水量逐漸下降，椎間盤的彈性隨之減退。不斷積累出現(xiàn)椎間盤、纖維環(huán)的退變[10]。

（2）關(guān)節(jié)突、滑膜的退變

在腰椎間盤發(fā)生退變的同時，由于腰椎生物力學(xué)的改變，代償性出現(xiàn)椎間小關(guān)節(jié)受力不均，關(guān)節(jié)軟骨、化膜囊出現(xiàn)無菌性炎癥、變性、破裂、增生、變厚。

（3）骨質(zhì)增生

因椎間盤、關(guān)節(jié)突及其腰椎附屬結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系發(fā)生了改變，為了對抗腰椎的壓力的變化，相互之間產(chǎn)生病理刺激，相應(yīng)的會出現(xiàn)骨質(zhì)增生、骨贅形成。

（4）椎板及韌帶的變化

隨著腰椎退變的出現(xiàn)，病變階段相鄰椎板的間隙變小，韌帶韌性下降，炎性刺激導(dǎo)致韌帶增生肥厚，進(jìn)一步出現(xiàn)椎管狹窄。

（5）肌肉退變

隨著年齡的增長及生物力學(xué)關(guān)系變化，肌肉出現(xiàn)松弛、疼痛，代償性進(jìn)一步加重了腰椎穩(wěn)定性喪失，疼痛、退變加重。

（6）脊柱-骨盆矢狀面失衡

腰椎及附屬結(jié)構(gòu)的退變，導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀面平衡喪失，據(jù)研究，脊柱-骨盆矢狀面平衡狀態(tài)與脊柱疾病的發(fā)展息息相關(guān)[11-12]。脊柱骨盆正常的矢狀面曲線的病變將會嚴(yán)重影響軀體的力學(xué)平衡，導(dǎo)致軀干矢狀面失衡，腰椎活動時代償性壓力增加，從而加重腰椎退變的進(jìn)程[7]。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

腰椎退行性病變常常伴有腰椎間盤突出癥的病史，除此之外，還包括腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛和腰椎退行性側(cè)彎等疾病，而腰椎退變又是這5類疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，其典型的臨床表現(xiàn)有：（1）腰部疼痛、僵硬，休息后可緩解；（2）下肢麻木、疼痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)分布區(qū)域的放射性疼痛、麻木感；（3）部分患者有間歇性跛行、大小便障礙、性功能障礙、腰部酸脹無力等，主要是腰椎長期受壓，引起脊髓的神經(jīng)根受壓癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢癱瘓。

2臨床治療現(xiàn)狀

2.1中醫(yī)治療

腰椎退變主要發(fā)病人群為中老年人，由于機體漸衰，臟腑虛衰、腎氣不足，內(nèi)生或外感寒、濕、痰等病邪阻塞經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)痹阻，故在臨床治療中以補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡(luò)為主要治療方法。而中醫(yī)的治療方式多種多樣，如中藥口服、外敷，針灸治療、手法治療、牽引治療、火罐療法、練功療法、艾灸等，均能起到相應(yīng)的療效。牛喜信[13]等研究認(rèn)為杜仲腰痛丸聯(lián)合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥能夠減輕患者的疼痛，改善患者腰部功能。馬同[14]等研究發(fā)現(xiàn)仲腰痛丸聯(lián)合消定膏能改善腰椎間盤突出癥術(shù)后下腰痛的臨床癥狀。王瑞杰[15]等臨床治療證實中藥溻漬聯(lián)合中頻脈沖電治療腰背痛，能減輕患者腰部疼痛，改善腰部功能。岳凌云[16]等采用針刺結(jié)合艾灸儀治療寒濕腰腿痛患者，可有效緩解疼痛，恢復(fù)腰腿部活動功能。梁桂忠[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺夾脊穴與太陽膀胱經(jīng)腧穴，結(jié)合照射電磁波和拔罐治療腰椎退變，可消除病變局部脊椎神經(jīng)水腫，調(diào)整局部毛細(xì)血管通透性，疏筋通絡(luò)，而使患者的癥狀和體征能得到較好較快的恢復(fù)?？梢?，不僅中藥內(nèi)服能達(dá)到補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡(luò)等治療目的，中醫(yī)外治也能明顯緩解患者癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，中藥外治在腰腿痛患者的治療中可有效促進(jìn)疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而促使較快恢復(fù)[18]。

2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

2.2.1? 藥物治療

腰椎退變西藥治療主要以止痛為主，臨床以非甾體類抗炎藥為主，如雙氯芬酸鈉緩釋片、塞來昔布、布洛芬等。另外，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等保護(hù)軟骨的藥物臨床應(yīng)用也較頻繁。于鴻凱[19]研究證實布洛芬緩釋膠囊結(jié)合運動療法治療腰椎骨質(zhì)增生癥療效顯著。周廣軍[20]等研究發(fā)現(xiàn)氨基葡萄糖治療腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、可以減輕腰椎小關(guān)節(jié)增生肥大。張南強[21]研究發(fā)現(xiàn)硫酸氨基葡萄糖可以有效改善腰椎關(guān)節(jié)軟骨的代謝，延緩病情發(fā)展。氨基葡萄糖能持續(xù)改善患者椎間盤源性下腰痛，且氨基葡萄糖夠明顯的降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素（IL-6）的濃度[22-23]。曾凡強[24]研究發(fā)現(xiàn)超聲經(jīng)皮透入硫酸氨基葡萄糖可抑制軟骨退變，可以作為治療骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨退變的有效方法。

2.2.2 手術(shù)治療

椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)是嚴(yán)重腰椎退行性疾病的首選手術(shù)方案，主要方式有 PLTF、ALIF、TLIF、OLIF 等[7]。腰椎融合可有效恢復(fù)患者椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定性，緩解患者疼痛癥狀，控制疾病進(jìn)展。目前，微創(chuàng)手術(shù)治療越來越受到人們的關(guān)注，如脊柱內(nèi)鏡的快速發(fā)展，已成為同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、療效肯定、容易被患者所接受的微創(chuàng)療法，其他的微創(chuàng)技術(shù)如 MIS-TLIF、等離子、激光、臭氧等消融手術(shù)等都各有特色，臨床隨訪療效均可靠。但手術(shù)的實施，需要醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，避免把手術(shù)適應(yīng)癥擴大化，造成醫(yī)療資源浪費、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加及增加患者痛苦等不良影響。臨床還需要大樣本量、長期隨訪，以便進(jìn)一步研究其長期療效。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療

經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，使用單一某一種方法治療腰椎腰椎退行性病變的研究較少，聯(lián)合多種方法治療退變性疾病逐漸成為臨床治療的主要手段，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療呈多樣化、普遍化，因其療效肯定，方法簡便易用，逐漸被越來越多的患者所接受。林宇經(jīng)[25]等研究證實用運推拿、電針、核心肌群鍛煉及非甾體類抗炎藥相結(jié)合的綜合治療方法可改善腰椎癥狀功能，提高腰椎穩(wěn)定性。李勝吾[26]等研究認(rèn)為電針推拿配合硫酸氨基葡萄糖口服是治療腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病有效方法。石銳[27]等研究發(fā)現(xiàn)鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合低劑量非甾體類抗炎藥能明顯改善患者的疼痛癥狀、腰椎功能和生活質(zhì)量。鹽酸氨基葡萄糖是臨床治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，且能避免非甾體類抗炎藥相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[28-29]。手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)治療的方式也越來越多，中醫(yī)用于術(shù)后康復(fù)療效顯著，趙繼榮[30]等研究發(fā)現(xiàn)消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸可顯著緩解腰椎術(shù)后軸性下腰痛。楊鎮(zhèn)源[31]等研究發(fā)現(xiàn)腰椎管減壓術(shù)后給予杜仲腰痛丸可改善微循環(huán)，預(yù)防血腫形成和抑制炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)療效。

3腰椎退行病變臨床診療趨勢

腰椎退行性病變是人類直立行走、不斷承受體重壓力以及在生物力學(xué)等多種因素作用下的發(fā)展結(jié)果，是脊柱退變性疾病的首要發(fā)病基礎(chǔ)。不管是中藥、西藥、手術(shù)治療或中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，若能有效減緩腰椎退行性病變的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，緩解患者腰腿部疼痛、改善患者腰腿部功能的治療方法，我們都應(yīng)該積極探索。但是目前研究大多為臨床觀察，且樣本量較少，療效標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因此還需要實行大樣本臨床研究，統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，同時加強分子生物學(xué)及免疫學(xué)的相關(guān)研究，為臨床提供更可信的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，從而為治療腰椎退行性病變提供新的臨床思路。

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