腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的手術指標、術后并發(fā)癥對比

李誠財

【摘要】 目的：比較腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的手術指標、術后并發(fā)癥。方法：回顧性分析2020年1月-2022年1月平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院收治的66例膽總管結石患者的臨床資料，按不同的手術方案將其分為對照組和觀察組。對照組32例接受腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，觀察組34例接受腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療。比較兩組手術指標、手術應激指標水平、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：與對照組相比，觀察組術中出血量更少，手術時間、引流管留置時間、住院時間均更短（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組術前C反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平均低于對照組（P<0.05）。結論：在應用腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結石時，選用一期縫合治療比實施T管引流術治療更少引起手術創(chuàng)傷應激反應，可以減少術中出血量，快速完成手術，恢復速度更快，且較少引發(fā)并發(fā)癥，安全性有保障。

【關鍵詞】 T管引流術 一期縫合 膽總管結石

Comparison of Surgical Indicators and Postoperative Complications of Laparoscopic Choledocholithotomy with Primary Suture and T Tube Drainage in the Treatment of Choledocholithiasis/LI Chengcai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -115

[Abstract] Objective： To compare the surgical indicators and postoperative complications of laparoscopic choledocholithotomy with primary suture and T tube drainage in the treatment of choledocholithiasis. Method： The clinical data of 66 patients with choledocholithiasis admitted to Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital from January 2020 to January 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group and observation group according to different surgical protocols. 32 patients in the control group were treated with laparoscopic choledocholithotomy and T tube drainage， 34 patients in the observation group were treated with laparoscopic choledocholithotomy and primary suture. The surgical indicators， the levels of surgical stress indicators and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the observation group had less intraoperative blood loss， shorter operation time， drainage indwelling time and hospital stay （P<0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of C reactive protein （CRP）， cortisol （Cor）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and 5-hydroxytryptamine （5-HT） between the groups before surgery （P>0.05）; the levels of CRP， Cor， TNF-α and 5-HT after surgery of observation group were lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion： In the application of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of choledocholithiasis， the use of primary suture in the treatment of choledocholithiasis causes less surgical traumatic stress response than the implementation of T tube drainage， which can reduce the amount of intraoperative bleeding， complete the operation quickly， recover faster， and cause fewer complications， with safety guarantee.

[Key words] T tube drainage Primary suture Choledocholithiasis

First-author's address： Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital， Fujian Province， Pingtan 350400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.027

膽總管結石主要包括原發(fā)性結石和繼發(fā)性結石兩種，是肝膽外科較為常見的疾病。一旦發(fā)生膽總管結石，不僅會引起患者中上腹的劇烈疼痛，出現(xiàn)惡心嘔吐、噯氣、腹脹等消化道癥狀，且存在膽汁排泄異常風險，嚴重時可引起膽汁淤積造成肝功能損害和黃疸，威脅其生命健康[1-2]。腹腔鏡切開取石是目前治療該病的常用方式，該手術方式相較于傳統(tǒng)開腹手術具有手術時間短、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但是在術中膽管處理方面，臨床常用留置T管引流和一期縫合兩種處理方式，前者屬于傳統(tǒng)處理方式，但需要長時間留置T管，術后容易引發(fā)并發(fā)癥；后者是符合解剖學上連續(xù)性要求的一種處理方式，該處理方式對減少機體術后并發(fā)癥有一定優(yōu)勢[3-4]?；诖?，為深入對比采用腹腔鏡切開取石一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的效果，本研究從平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院2020年1月-

2022年1月收治的66例該病患者為研究對象展開分組對比探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2022年1月本院收治的66例膽總管結石患者的臨床資料。（1）納入標準：①參照文獻[5]《中國ERCP指南（2018版）》中診斷標準，經(jīng)臨床血清指標檢查、X線平片膽總管檢查、B型超聲波檢查、CT斷層掃描等確診；②臨床資料完整。（2）排除標準：①由其他膽管或膽囊疾病引起的膽總管壁水腫癥狀；②非首次實施膽道手術；③哺乳期或妊娠期；④中轉開腹手術；⑤腹腔內嚴重粘連，膽總管無法解剖和顯露；⑥膽總管直徑<1.0 cm；⑦膽總管下端異常狹窄，需配合其他手術聯(lián)合治療。按照不同的手術方式將患者分為對照組32例和觀察組34例。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準開展本次研究。

1.2 方法 對照組接受腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，患者取頭高腳低位，向右方略微傾斜，給予氣管插管全身麻醉。麻醉起效后，實施腹腔鏡四孔穿刺法，建立二氧化碳氣腹壓，用抓鉗頂起肝臟充分暴露膽總管，切斷膽囊動脈，使膽囊動脈游離于膽總管和膽囊管交界處。對膽囊管遠端進行夾閉處理，沿膽囊右上方進行牽引，充分暴露膽總管后，采用小電鉤切開膽總管表面的腹膜，需注意避開血管部位，穿刺膽總管，將膽總管內的膽汁流出，沿前臂切開膽總管約1.5 cm。將傾斜體位改為平位，避免膽汁向盆腔內流動，用吸引器將膽汁吸盡。拔除劍突下套針，從此切口采用膽道鏡網(wǎng)籃取石。檢查確認取盡結石后，配合膽道鏡對膽管內情況進行檢查，檢查范圍包括膽總管、肝總管、左右肝管，確認被檢查部位無殘余結石，同時無狹窄，放置T管。裁剪后用7號絲線結扎T管直臂遠端，以免膽汁在縫合膽總管過程中從T管直臂流入并污染腹腔。經(jīng)切口將T管一橫臂放入膽總管切口上段，用左彎鉗夾住橫臂彎曲折疊，夾的位置為靠近直臂與另一橫臂交界處，使橫臂遠端進入膽總管切口內，適當上下松動橫臂遠端，以免T管扭曲折疊。用T管直臂頂起肝臟面，顯露術野。用可吸收線（4-0）以“8”字、1～15 mm邊距、2 cm針距全層縫合膽總管，再用絲線（1號）對膽總管漿膜進行間斷縫合處理。T管縫合完畢后，通過輕輕牽拉的方式檢查確認無膽漏、松動情況。經(jīng)腹壁切口拉出T管，從劍突下切口引出，或是從右鎖骨中線肋下切口引出T管。將直臂遠端的扎線剪斷，用牛角沖洗器適當進行加壓注水，用腹腔鏡觀察縫合口周圍確認無滲漏。若有滲漏現(xiàn)象，則加固縫合1、2針。沖洗腹腔后將清洗液吸盡，常規(guī)于溫氏孔置引流管，并經(jīng)右腋前肋緣下切口引出。用標本袋保存膽囊結石標本，從臍部切口取出，放凈氣體，妥善固定引流管，逐層縫合切口，術畢。

觀察組接受腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療，采用與對照組相同的方式置入腹腔鏡，分離膽囊動脈。隨后使用電鉤尖端直接將膽總管前臂切開，根據(jù)結石位置、大小置入直角剪刀縱行切開膽總管前臂5～15 mm，置入膽道鏡探查。使用膽道鏡網(wǎng)籃取石，再次使用腹腔鏡確認膽總管下端通暢，結石取盡，并使用可吸收線（5-0）對膽總管切口進行一期間斷縫合處理，經(jīng)劍突下操作孔取出結石，確認膽總管縫合處無膽漏和滲血，將一根腹腔引流管經(jīng)溫氏孔引出并固定于腹壁，探查腹腔確認無活動性出血，消除氣腹，退出腹腔鏡，縫合腹壁切口，術畢。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標：統(tǒng)計兩組患者術中出血量、引流管留置時間、手術時間、住院時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：包括膽漏、膽道感染、膽管狹窄、切口感染等。（3）手術應激指標：于術前及術后抽取患者空腹狀態(tài)下肘部靜脈血2 mL，以3 500 r/min轉速離心15 min，離心半徑為3 cm，取上層血清，采用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司的免疫比濁法檢測試劑盒[魯食藥監(jiān)械（準）字2010第2400264號，型號：R1：70 mL×1]，并運用淄博恒拓分析儀器有限公司的血液分析儀[魯食藥監(jiān)械（準）字2011第2400340號，型號：BTX-1008]進行檢測，包括C反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女15例；年齡36～59歲，平均（47.58±3.72）歲；病程1～2個月，平均（1.36±0.28）個月；結石最大徑1～3 cm，平均（1.18±0.17）cm。觀察組男19例，女15例；年齡35～60歲，平均（48.17±3.68）歲；病程1～2個月，平均（1.39±0.29）個月；結石最大徑1～3 cm，平均（1.22±0.18）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，觀察組手術時間、引流管留置時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（字2=5.548，P=0.048），見表2。

2.4 兩組手術應激指標水平比較 兩組術前CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

據(jù)相關研究統(tǒng)計，膽總管結石在我國消化系統(tǒng)疾病患病率中占8%～10%，是我國較為常見的消化系統(tǒng)疾病[6-7]。文獻[8-9]研究認為該病的形成是多因素共同作用的結果，與飲酒、家族史、既往膽道炎癥、油膩飲食、高脂血癥等有關。該病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，發(fā)病初期癥狀不明顯，當結石造成膽道梗阻時可出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀，通常伴有休克、意識障礙等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命健康。

目前臨床上多在腹腔鏡切開取石的同時配合T管引流術進行治療，但隨著該治療方式在臨床上的應用越來越廣泛，其在治療中的不足也逐漸凸顯出來[10-11]。醫(yī)學技術的發(fā)展推動了手術縫合技術的進步，采用一期縫合方式處理膽管代替T管引流處理是腹腔鏡切開取石治療膽總管結石中膽管處理的一種新型方案[12-13]。為進一步對比兩組不同處理方案對患者的影響，本研究對比了采用腹腔鏡切開取石一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的效果，結果顯示，相較于實施腹腔鏡切開取石T管引流術治療膽總管結石，采用腹腔鏡切開取石一期縫合治療，術中出血量更少，手術時間、住院時間及引流管留置時間均更短，由此可見該手術方式在縮短手術時間方面有一定優(yōu)勢，同時還可以減少術中出血量，促進術后快速康復。分析原因，該手術方式可以在有效清除結石后直接進行縫合，可以避免和減少手術操作對腹內臟器造成損傷，且可以保護腹腔內微生物環(huán)境，不僅可以減少術中出血量，還有助于降低手術創(chuàng)傷應激反應[14-15]。此外，實施腹腔鏡切開取石一期縫合治療可保證膽道系統(tǒng)完整性，避免大量膽汁丟失，繼而減少膽汁丟失引起的消化功能減退和電解質紊亂等不良癥狀，促進術后恢復胃腸道功能，加快術后康復速度，避免長時間留置引流管，快速出院[16-17]。術中出血量少、術后恢復快還與兩種處理方式對機體造成的手術創(chuàng)傷應激反應程度有密切聯(lián)系。在本研究中，對膽總管結石患者實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療后其CRP、Cor、TNF-α、5-HT四項手術應激指標水平均低于實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，由此可見對該病患者實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療可以降低機體手術創(chuàng)傷應激反應。分析原因，該手術處理方式可以減少對乳頭括約肌損傷程度，有助于完整保留乳頭括約肌結構和功能，可以進一步減少手術創(chuàng)傷應激反應[18-19]。手術創(chuàng)傷應激減少有利于降低術后并發(fā)癥風險，接受腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結石比實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術引發(fā)切口感染、膽管狹窄、膽道感染、膽漏等并發(fā)癥總發(fā)生率更低，由此提示對膽總管結石實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療安全性有保障。分析原因，對該病患者實施腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療可以避免因T管刺激壓迫或脫落所引發(fā)的并發(fā)癥，同時避免長期放置T管引流所造成的機體痛苦，對減少術后并發(fā)癥同樣有明顯效果[20-21]。

綜上所述，采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結石相較于采用腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術治療術中出血量更少，手術操作時間更短，術后可快速結束引流管引流，縮短住院時間，提高治療效果，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-03-07） （本文編輯：張明瀾）