張紅云　李艷艷　徐瑞芳　張來?！￡懢颁h

【摘要】 目的：探討替諾福韋聯(lián)合酪酸梭菌活菌片對慢性乙型肝炎（CHB）患者腸道微生態(tài)的影響。方法：收集2021年5月-2022年4月于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝炎門診就診的CHB患者160例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80例，觀察組予替諾福韋聯(lián)合酪酸梭菌活菌片口服，對照組予替諾福韋口服。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者治療前后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qRT-PCR）檢測糞便標(biāo)本中菌群。結(jié)果：治療后，觀察組的雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數(shù)量均較對照組顯著升高，觀察組腸桿菌、腸球菌數(shù)量均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組和對照組的ALT、AST、TBIL、GGT水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組ALT、AST、TBIL、GGT下降水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：口服酪酸梭菌活菌片可作為治療CHB的新策略。

【關(guān)鍵詞】 替諾福韋 酪酸梭菌活菌片 慢性乙型肝炎 腸道微生態(tài)

Effect of Tenofovir Combined with Clostridium Butyricum on Intestinal Microecology in Patients with Hepatitis B/ZHANG Hongyun， LI Yanyan， XU Ruifang， ZHANG Laihai， LU Jingfeng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 00-004

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Tenofovir combined with Clostridium Butyricum on intestinal microecology in patients with hepatitis B. Method： A total of 160 patients with chronic hepatitis B in Hepatitis Clinic of Minhang Hospital Affiliated to Fudan University from May 2021 to April 2022 were selected and randomly divided into observation group and control group， with 60 cases in each group. Patients in observation group were given Tenofovir combined with Clostridium Butyricum Tablets orally， and patients in control group were given Tenofovir only. ALT， AST， TBIL and GGT were detected by automatic biochemical analyzer before and after treatment， the microflora in fecal samples was detected by using real-time fluorescence quantitative PCR （qRT-PCR）. Result： After treatment， the number of Bifidobacterium and Bacteroides in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the number of Enterobacteriaceae and Enterococcus in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， the levels of ALT， AST， TBIL and GGT in the two groups were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）， the decline levels of ALT， AST， TBIL， GGT in observation group were better than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oral administration of Clostridium Butyricum Tablets may be a new strategy for the treatment of CHB.

[Key words] Tenofovir Clostridium Butyricum Tablets Chronic hepatitis B Intestinal microecology

First-author's address： Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.001

腸道內(nèi)的微生物菌群在營養(yǎng)、代謝、生理和免疫過程中起著重要作用，其對人體健康的影響，引起國內(nèi)外眾多研究團(tuán)隊(duì)的關(guān)注。1998年Marshall[1]提出了“腸-肝軸”概念，腸道菌群與慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）疾病發(fā)展的關(guān)系越來越得到人們關(guān)注。當(dāng)CHB患者肝細(xì)胞受損時(shí)，分泌入腸道的膽汁減少，導(dǎo)致腸道pH值降低，有利于腸道內(nèi)有害菌繁殖，其產(chǎn)生的毒素可破壞腸道黏膜完整性引起細(xì)菌易位，內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)激活肝臟Kupffer細(xì)胞釋放多種炎癥因子，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷。同時(shí)炎癥反應(yīng)促使CHB向肝硬化、肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)展，嚴(yán)重影響CHB的愈后[2-4]。酪酸梭菌活菌片通過促進(jìn)腸道有益菌繁殖，抑制腸道有害菌及其他病原體的繁殖，可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，保護(hù)腸道黏膜屏障完整，降低其通透性[5-6]。替諾福韋為目前公認(rèn)的CHB一線抗病毒藥[7]，本研究通過酪酸梭菌活菌片聯(lián)合替諾福韋方案，在CHB患者抗病毒的同時(shí)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，恢復(fù)免疫平衡，提高病毒清除效果，保護(hù)肝臟功能，降低肝纖維化程度，為臨床上慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的治療提供新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年4月于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝炎門診就診的CHB患者160例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7]《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者血清學(xué)檢測中乙肝表面抗原（HBsAg）持續(xù)陽性>6個(gè)月，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）大于正常值上限（upper limits of normal，ULN），且小于5ULN；③2周內(nèi)未口服過抗生素、抗病毒及益生菌等藥物治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有酒精性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎等其他肝??；②合并其他病毒感染：甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）、戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）等；③合并炎癥性腸病、消化道出血、腸道感染；④合并嚴(yán)重心、肺、腎、腦等功能不全；⑤肝硬化、肝癌；⑥曾有過胃腸道手術(shù)史。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各80例。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（倫理批件號：2021-018-01K），所有入組患者均知曉研究內(nèi)容及目的，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患者均予替諾福韋抗病毒治療，替諾福韋（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163436，規(guī)格：300 mg/片），于進(jìn)餐時(shí)口服，一次一片，一天一次。觀察組在替諾福韋抗病毒同時(shí)給予口服酪酸梭菌活菌片治療，酪酸梭菌活菌片（米雅BM片，生產(chǎn)廠家：日本米雅利桑制藥株式會社，進(jìn)口藥品注冊證號SJ20140080，規(guī)格：20 mg/片，每片含酪酸梭菌活菌數(shù)3.5×105 CFU）。于餐后2 h服藥，一次2片，每天3次，兩組患者的療程均為4周，采用門診隨訪、電話隨訪等方式完成療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采血前禁食8～10 h，次晨于本院體檢中心采集血清檢測，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者治療前后的ALT、AST、TBIL、GGT水平。兩組患者治療前后留取糞便標(biāo)本兩次，所有樣本使用專門的無菌大便收集管收集，留樣時(shí)選取大便中心未與外界環(huán)境明顯接觸的標(biāo)本，每份標(biāo)本約10 g，放至-20 ℃的標(biāo)本收集專用冰箱保存，4 h內(nèi)由實(shí)驗(yàn)人員規(guī)范轉(zhuǎn)移至-80 ℃保存，使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（real-time quantitative polymerase chain reaction，qRT-PCR）檢測大便中腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究組：男43例，女37例；年齡35～68歲，平均（49.3±7.4）歲；CHB病程1～25年，平均（11.5±5.6）年。對照組：男41例，女39例；年齡38～73歲，平均（50.6±6.2）歲；CHB病程1～25年，平均（10.6±6.1）年。兩組患者的性別、年齡、病程一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后ALT、AST、TBIL、GGT水平比較 治療前觀察組與對照組ALT、AST、TBIL、GGT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組ALT、AST、TBIL、GGT水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組ALT、AST、TBIL、GGT水平均比對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群數(shù)量比較 治療前觀察組與對照組腸球菌、腸桿菌、雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數(shù)量均較對照組顯著升高，腸桿菌、腸球菌均較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者安全相關(guān)性指標(biāo)比較 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）對酪酸梭菌活菌片干預(yù)的安全性分析，兩組患者治療期間均無不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道全球目前約有2.57億HBV感染者，而我國慢性HBV感染者大約為8 600萬人，每年死于肝硬化、肝癌的HBV相關(guān)的并發(fā)癥大約40萬人[8]。HBV為不完全的環(huán)狀DNA，進(jìn)入肝細(xì)胞之后其基因組的雙鏈DNA被補(bǔ)齊缺口形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），cccDNA在肝細(xì)胞核內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定的存在并為病毒復(fù)制提供模板，被認(rèn)為是HBV感染慢性化和復(fù)發(fā)的重要因素，因此，徹底清除殘余cccDNA是治愈慢性HBV感染的關(guān)鍵[9]。我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》將替諾福韋列為CHB患者的一線抗病毒治療藥物[10]。但是DNA聚合酶及逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校對功能，長期服用替諾福韋治療的患者有出現(xiàn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)，因此各國學(xué)者正努力尋找能最大限度地抑制病毒復(fù)制新的藥物或治療方案從而使CHB患者獲益。

定植在健康人群的腸道內(nèi)菌群按一定的比例互相拮抗、協(xié)同構(gòu)成動(dòng)態(tài)平衡的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，在保持人體的腸道正常生理功能和拮抗病原微生物入侵等方面起到十分重要的作用[11-13]。腸道與肝臟借助門靜脈和膽道系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起，形成微生物相關(guān)分子模式（microbiota-associated molecular patterns，MAMPs），即腸道微生物衍生的代謝物質(zhì)會隨著血液運(yùn)輸?shù)礁闻K，影響肝細(xì)胞的免疫功能；肝臟產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)也可以通過膽道系統(tǒng)進(jìn)入腸道，使腸道上皮黏膜免疫及屏障功能受損[14]。完整的腸道屏障是機(jī)體和微生物形成動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)，當(dāng)腸道菌群平衡被打破，有害菌分泌毒素使腸黏膜屏障通透性增加，免疫反應(yīng)激活物進(jìn)入門靜脈，肝細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)引起肝纖維化的發(fā)生[15]。

越來越多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)腸道菌群在肝臟炎癥向HCC的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。符仲標(biāo)等[16]對感染HBV患者和健康人群的糞便進(jìn)行菌群培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染HBV患者腸道菌群多樣性下降，并得到了特異性的腸道菌群譜，認(rèn)為該腸道菌群譜對感染HBV患者有一定的臨床預(yù)后判斷價(jià)值[17-18]。大量研究已證實(shí)腸黏膜屏障受損存在于各種疾病中，包括炎癥性疾病、代謝性疾病、腫瘤和自身免疫性疾病等[19-20]。趙陽等[21]通過檢測血清革蘭陰性菌的細(xì)胞壁主要成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS），發(fā)現(xiàn)在CHB及HCC患者的體內(nèi)LPS水平表達(dá)增高，說明在CHB向HCC發(fā)展的多個(gè)階段存在腸道黏膜通透性增加，提示由腸道黏膜通透性改變導(dǎo)致的微生物代謝物異位在CHB向HCC發(fā)展過程中扮演著重要的角色。

本研究發(fā)現(xiàn)酪酸梭菌活菌片具有耐受胃酸的特性，進(jìn)入腸道后分泌能夠促使腸黏膜再生和修復(fù)的重要營養(yǎng)物質(zhì)，其代謝產(chǎn)物丁酸能降低腸道pH值，對腸道內(nèi)大腸埃希菌、腸球菌等致病菌繁殖起抑制作用，減少毒素產(chǎn)生，促進(jìn)雙歧桿菌屬、擬桿菌屬等有益菌生長，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，促進(jìn)損傷腸黏膜修復(fù)，恢復(fù)腸道免疫功能。通過酪酸梭菌活菌片聯(lián)合替諾福韋治療后，對兩組患者肝功能進(jìn)行比較，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)較對照組均明顯下降。兩組患者治療前后腸道菌群的比較，觀察組雙歧桿菌屬、擬桿菌屬數(shù)量均較對照組顯著升高，腸桿菌、腸球菌均明顯降低。

綜上所述，CHB患者容易發(fā)生腸道菌群失調(diào)，酪酸梭菌活菌片可使腸內(nèi)pH值降低抑制致病菌生長，促進(jìn)有益菌的繁殖，動(dòng)態(tài)維持菌群平衡，減少內(nèi)毒素等進(jìn)入門靜脈，延緩肝細(xì)胞損害，明顯改善CHB患者的腸道菌群失衡狀態(tài)，恢復(fù)腸道黏膜屏障的完整性。酪酸梭菌活菌片聯(lián)合替諾福韋為CHB患者臨床治療提供可行的方案。

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（收稿日期：2022-11-21） （本文編輯：占匯娟）