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      張良英教授運用補中益氣湯加減治療婦科病經(jīng)驗

      2023-06-26 09:03:21鐘予釩馬鳳麗
      云南中醫(yī)中藥雜志 2023年4期
      關(guān)鍵詞:補中益氣湯婦科

      鐘予釩 馬鳳麗

      摘要:補中益氣湯源于金元時期著名醫(yī)家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,方由黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、炙甘草組成,具有補中益氣、升陽舉陷之功。張良英教授在臨床中善于運用補中益氣湯治療婦科中的常見病,如先兆流產(chǎn)、異常子宮出血、經(jīng)期延長等。通過分析張良英教授以補中益氣湯加減治療婦科臨床中的典型驗案,闡述其用藥理論及學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

      關(guān)鍵詞:張良英;補中益氣湯;婦科

      中圖分類號:R271.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1007-2349(2023)04-0001-03

      補中益氣湯出自于金元時期著名醫(yī)家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,方中由黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、炙甘草組成,具有補中益氣、升陽舉陷之功。李東垣認(rèn)為飲食失節(jié)、感受外邪、情志勞役皆能損傷脾氣,“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風(fēng)寒,乃傷其形。傷外為有余,有余者瀉之,傷內(nèi)為不足,不足者補之……惟當(dāng)以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈?!惫识顤|垣創(chuàng)立補中益氣湯,以補中益氣,升發(fā)清陽,甘溫除熱?,F(xiàn)代臨床用藥中,大多用黨參替代人參,偶有病情較為嚴(yán)重者使用人參。

      張良英教授曾為全國名中醫(yī),云南省國醫(yī)名師,云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師(第二批、第四批、第五批、第六批),享受云南省政府特殊津貼。張良英教授從事婦科臨床、教學(xué)、科研近60年,對月經(jīng)病、不孕不育癥、產(chǎn)后病治療均有著獨到的經(jīng)驗和療效。作者曾有幸跟隨張良英教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將張老運用補中益氣湯加減治療婦科病的臨床經(jīng)驗介紹如下,希望能以饗同道。

      1 張良英教授對補中益氣湯的認(rèn)識

      正如李東垣所述:“人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也。”女性一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,無一不耗傷大量氣血,而脾胃為氣血生化之源,因此固護好源頭,是治療婦科疾病的重要環(huán)節(jié)。在張老行醫(yī)近60余年經(jīng)驗中,對于婦科疾病的診治十分重視脾胃的調(diào)養(yǎng),借此培補后天以供養(yǎng)先天,以助女性順利完成孕產(chǎn)。張老認(rèn)為補中益氣湯方名即功效,補中益氣,升陽舉陷,同時甘溫除熱,此方是最能表達(dá)李東垣脾胃學(xué)說核心思想的方劑,方中的黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草為益氣健脾之主藥,配伍辛味風(fēng)藥柴胡、升麻與甘味補脾藥配合升提清氣,“清氣既升則陽生,陽生而陰自長矣”。佐以陳皮理氣和胃,氣行而不滯;又因氣能生血,氣虧血亦虧,用當(dāng)歸補血活血,血能載氣,能讓所補之氣有所依附。東垣原方中補中益氣藥與升舉藥配伍與藥量相當(dāng),升舉之功源于中氣足。若無補益中氣之藥,單以柴胡、升麻走表之藥取升舉之功,則徒耗傷正氣?,F(xiàn)代研究[1證明,補中益氣湯具有抗炎、抗腫瘤、抗感染、降低刺激物對消化道的刺激等的作用,且藥物劑量配比在處方中具有重要作用。

      張老在臨床上重視古訓(xùn),遵明代張景岳《景岳全書》“女子以血為主……故治婦人之疾病,當(dāng)以經(jīng)血為先”的理論,在婦科疾病方面重在顧護精血為主。精血主要依賴于脾腎的化生,女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用,耗血傷血,故女性多處于“氣有余而血不足”的狀態(tài)。脾腎又為經(jīng)、孕、乳之本,脾為中土,脾病則心無以主、腎無以滋、肝無以藏,周身難安。因此張老重視健胃扶脾、補后天以養(yǎng)先天,臨床善以補中益氣湯為基礎(chǔ)方,辨證靈活加減補腎、養(yǎng)肝、柔肝之品,如陰虛者加二至丸(女貞子、墨旱蓮),血瘀明顯者加益母草、炒蒲黃,挾濕熱者加黃柏、蒼術(shù)、茜草,月經(jīng)先期加懷山藥、黃精等,并以此創(chuàng)制了補中益氣升陽方、健脾益氣升陽方、益氣養(yǎng)陰固經(jīng)方、健脾補腎養(yǎng)陰固沖方、益氣升提養(yǎng)血治崩方等一系列經(jīng)驗自擬方,適應(yīng)癥主要包括經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)間期出血、經(jīng)后淋漓、前置胎盤、子宮脫垂、產(chǎn)后惡露不絕等疾病[2。

      2 張良英教授運用補中益氣湯加減治療婦科病經(jīng)驗

      2.1 先兆流產(chǎn) 患者伏某,女,38歲,已婚,2021年4月14日初診。主訴:停經(jīng)3個月,陰道少量流血10余天來診?;颊咦栽V末次月經(jīng)1月14日,于2月14日自測尿HCG(+),2021年2月24日B超示:子宮后位,增大,形態(tài)規(guī)則,回聲均勻;子宮腔探及孕囊聲像,內(nèi)見胎體長0.4 cm,可見卵黃囊及緩慢胎心搏動,孕囊下緣距原剖宮產(chǎn)疤痕處1.2 cm;其他附件(-)。4月3日出現(xiàn)少量陰道流血,服“地屈孕酮片”后流血止。近1周來又出現(xiàn)少量陰道流血。4月7日B超示:胎盤著床于宮底前壁,下緣覆蓋宮頸內(nèi)口,胎盤0級??淘\:面色蒼白,神疲氣短,陰道有少量流血,舌淡紅,脈滑數(shù)。診斷:先兆流產(chǎn)(胎盤前置狀態(tài))。證屬氣血不足,中氣下陷,無力攝血。治法:補中益氣,肝脾腎三臟同調(diào)。處方:補中益氣湯加山藥、菟絲子、杜仲、續(xù)斷(陳皮10 g,醋柴胡12 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,炒白術(shù)10 g,升麻10 g,生甘草6 g,炙黃芪30 g,山藥20 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g)。5劑,顆粒劑開水沖服,1天2次,1次1袋。同時服用滋腎養(yǎng)血膏輔助調(diào)理。

      二診(2021年7月16日),孕26w+,復(fù)診,服上方后陰道流血情況已消失?,F(xiàn)有眠差,易醒,神疲乏力,氣短,喜嘆息,大便干等癥狀。6月23日B超示:胎兒心率147次/分,子宮于臍上3 cm。據(jù)B超顯示前置胎盤情況已有所改善,繼前方加減調(diào)理。后電話回訪訴已于10月產(chǎn)下一健康男嬰。

      按:女性受孕,全身陰血集中于下腹部以養(yǎng)胎,故女子孕期處于陰血偏虛的狀態(tài),并且隨著胎兒的逐漸發(fā)育會影響母體的氣機升降,出現(xiàn)該病癥。張老對該病的治療大法為補氣升舉,益腎養(yǎng)血安胎,故主方選用補中益氣湯進行加減治療,且黃芪用量至30 g,保證中氣足而有氣可升提以達(dá)到治療作用。若偏腎虛者,加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷;若內(nèi)有出血者加炒蒲黃炭、阿膠;若伴有輕微腹痛者加白芍?!吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[3中沒有對該病的的直接論治,大多參照“胎漏”一章進行治療。目前許多學(xué)者認(rèn)為,對于妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者,不宜診斷為前置胎盤,而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)4。張老臨床診治經(jīng)驗豐富,中西皆通,在面對患者時能準(zhǔn)確把握疾病本質(zhì)以辨證論治。

      2.2 異常子宮出血 患者馮某,女,11歲,學(xué)生,2021年7月7日初診。主訴:初潮后陰道間斷少量流血5個月?;颊咦越衲?月開始初潮,每次經(jīng)期約13~15 d,11~16 d行經(jīng)一次,量時多時少,有少量不明顯血塊,輕微痛經(jīng),末次月經(jīng)6月23日,淋漓不盡持續(xù)至初診之日。B超無特殊提示。刻診:氣短懶言,精神疲倦,語聲低微。診斷:異常子宮出血(崩漏)。證屬脾腎兩虛,清陽不升,無力固攝經(jīng)血,治以益氣升陽,脾腎同調(diào),擬以補中益氣湯合二至丸加減治療。處方:炙黃芪30 g,炒白術(shù)10 g,陳皮10 g,升麻10 g,柴胡12 g,黨參15 g,當(dāng)歸15 g,墨旱蓮15 g,女貞子15 g,生甘草6 g,阿膠15 g,熟地黃20 g,續(xù)斷15 g,菟絲子15 g,酒萸肉12 g。5劑。

      二診(2021年7月21日)服上方5劑后陰道流血已止,7月14日月經(jīng)正常來潮,患者訴月經(jīng)量適中,色紅,無血塊,輕微痛經(jīng),偶有頭暈。繼前方加海螵蛸15 g,芡實15g調(diào)理,共進7劑。

      三診(2121年8月16日)患者再次來診,末次月經(jīng)8月14日,現(xiàn)顏面偶發(fā)痤瘡,無其他明顯不適。守前方加減調(diào)理。處方1:炙黃芪30 g,炒白術(shù)10 g,陳皮10 g,升麻10 g,柴胡12 g,黨參15 g,當(dāng)歸15 g,墨旱蓮15 g,女貞子15 g,生甘草6 g,海螵蛸15 g,芡實15 g。2劑。處方2:生地15 g,牡丹皮12 g,赤芍15 g,白芍12 g,地骨皮10 g,青蒿12 g,黃柏10 g,茯苓20 g,麥冬12 g,柴胡12 g,炒枳實12 g,生甘草6 g,桔梗10 g,醋龜甲15 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g。4劑。后繼前方鞏固治療1次,3個月后電話回訪訴月經(jīng)按時來潮,7 d左右即凈。

      按:崩漏一直是婦科的疑難雜癥,正如明代《簡明醫(yī)彀》所論:“婦人崩中,最為沉疴?!痹摪富颊吣昙o(jì)較小,腎氣未充,尚未建立規(guī)律的月經(jīng)周期。張老認(rèn)為青春期女性并非生育的最佳年齡,應(yīng)讓機體在自然狀態(tài)下逐漸健全排卵功能,以補腎調(diào)整月經(jīng)周期為主,且在患者后續(xù)日常生活中注意調(diào)護,防止復(fù)發(fā)。患者來診時氣短懶言,精神疲倦,是氣虛氣陷的表現(xiàn)。在補氣升陷、益氣止血的同時,以墨旱蓮、女貞子、熟地黃、續(xù)斷、菟絲子、酒萸肉滋腎陰、補肝腎。服藥后整體病情好轉(zhuǎn),但顏面部痤瘡,故用自擬生地四物湯涼血清熱,之后再繼續(xù)行補腎之法溫腎益氣、固沖調(diào)經(jīng)。

      2.3 經(jīng)期延長 患者某,女,32歲,已婚,2021年2月1日初診。主訴:經(jīng)期延長2月?;颊呓Y(jié)婚4年,孕50天胎停清宮至今4月(現(xiàn)避孕中)?;颊咦?2歲初潮,平素月經(jīng)28~32 d 1行,每次經(jīng)來9~10 d,經(jīng)來第1 d~5 d量少,無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1月13日,生育史:0-0-2-0,胎停前人流手術(shù)1次。B超提示:內(nèi)膜1.1 cm,盆腔積液,卵巢附件(-)??淘\:動后易疲憊,懶言,舌淡苔薄白,脈緩弱。診斷:經(jīng)期延長。證屬氣血兩傷,沖任不固,經(jīng)血失于制約,治當(dāng)補氣攝血,固沖調(diào)經(jīng)。處方以補中益氣湯合二至丸加味(陳皮10 g,醋柴胡12 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,炒白術(shù)10 g,升麻10 g,生甘草6 g,炙黃芪30 g,酒女貞子15 g,墨旱蓮15 g,黨參15 g,熟地15 g,白術(shù)15 g,菟絲子15 g),4劑。

      二診(2021年5月17日)末次月經(jīng)5月14日,量少淋漓,今日未凈,偶有腹痛。上次月經(jīng)4月17日經(jīng)前后淋漓10 d方凈,4月監(jiān)測排卵提示:卵泡偏小。今日尿HCG(-)。診斷同前,繼服前方4劑。并經(jīng)前加服八珍湯3劑以益氣補血。并囑患者不適隨診。三個月后電話回訪訴經(jīng)行6~7 d即凈,無特殊不適。

      按:該案患者因4月前行清宮術(shù)耗傷氣血,以致氣血兩傷,失于調(diào)攝,沖任不固,不能制約經(jīng)血,故重在調(diào)經(jīng)止血,縮短經(jīng)期?!皻鉃檠畮洝保室匝a氣升陷以攝經(jīng)所下之血?;颊叨\時提到“經(jīng)前后淋漓”,一則是月經(jīng)來潮但氣血無充,營血虛滯,月經(jīng)不能通暢來潮;二是月經(jīng)通暢后過期不凈,氣虛懶言,脾虛氣弱,沖任不固以致淋漓。故該患者經(jīng)前加服八珍湯,增強益氣補血之效,為月經(jīng)前期通暢來潮,以為月經(jīng)后期氣充攝血打下基礎(chǔ)。另根據(jù)監(jiān)測排卵結(jié)果來看,卵泡偏小,兩方既可以健脾補腎,又可以益氣補血,從臟腑氣血方面滋養(yǎng)卵泡,也是為該患者后期孕育鋪墊之用。經(jīng)期延長雖非重癥,但合并月經(jīng)過多,或持續(xù)長時間不凈者,有轉(zhuǎn)為崩漏之勢,應(yīng)當(dāng)加以重視,積極治療。

      3 小結(jié)

      補中益氣湯是為東垣之名方,以補氣升陽之法為旨,意在脾胃健旺,清陽得升,而元氣、營血充足。張老認(rèn)為脾胃為氣血之源,女子以氣血為養(yǎng),氣血生化匱乏,必先以甘藥補養(yǎng)脾胃,中焦陽氣得充則他臟之職皆可有序運轉(zhuǎn)。張老經(jīng)過長期臨床實踐,在婦科疾患中靈活運用補中益氣湯,并根據(jù)中醫(yī)辨證論治思想進行加減,擴大了其應(yīng)用范圍,取得較好療效。

      參考文獻(xiàn):

      [1]施旭光,翟理祥,鄧淙友,等.補中益氣湯的現(xiàn)代研究進展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,13(3):152-154.

      [2]姜麗娟,張良英.張良英婦科效驗方精解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014.

      [3]談勇.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016:80.

      [4]謝幸,孔北華,段濤,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:147-150.

      (收稿日期:2022-05-23)

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