董博凱 王壯壯 劉彥廷 孫 拯 田春雷

腫瘤壓迫引起的三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）通常對藥物治療反應(yīng)不佳[1]，腫瘤切除和三叉神經(jīng)松解是主要治療方法[2]。然而，對于體積小的腫瘤引起的TN的最佳治療方法，目前仍然存在爭議。據(jù)報道，對于小型巖斜區(qū)腦膜瘤（petroclival meningioma，PCM；直徑＜2 cm），手術(shù)切除或放射治療的復(fù)發(fā)率非常低，病死率極低[2，3]。這兩種治療方法在腫瘤體積控制方面沒有明顯差異，但只有1/4～1/3的病人的TN在放療后能夠減輕[4，5]。放射治療不能立即緩解腫瘤對神經(jīng)的壓迫作用，因此顯微手術(shù)治療更有效[2，6，7]。因為TN復(fù)發(fā)與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)[8]，所以，理論上腫瘤全切除可以避免TN復(fù)發(fā)。本文回顧性分析2015 年5 月至2021 年5 月 手術(shù)治療的18 例以TN 為臨床表現(xiàn)的小型PCM 的臨床資料，總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般材料18例中，男4 例，女14 例；平均年齡53.9歲；病程2個月至8年；臨床表現(xiàn)為面部疼痛、面癱、頭暈頭痛、四肢無力等，以面部疼痛為主要表現(xiàn)。術(shù)前Karnofsky 功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分65～85 分，平均（69.44±8.73）分；術(shù)前巴羅德神經(jīng)病學研究所疼痛預(yù)后（Barrow Neurological Institute，BNI）評分3 級4 例，4 分9 例，5 分5例，平均（4.00±0.71）分。

1.2 影像學檢查MRI示腫瘤呈等長T1、等長T2信號，邊界清晰，位于巖尖，增強后明顯強化，直徑＜2 cm，壓迫腦干或小腦。CT 存在骨質(zhì)破壞7 例。18 例腫瘤均位于巖斜區(qū)，符合小型PCM的影像學表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法4例選擇乙狀竇后入路；14 例選擇改良顳下巖前入路[9]，取一個耳前弧形切口，以顴弓根部為中心形成一個骨窗，從Labbe 靜脈前方，將顳葉提起，露出小腦幕的邊緣，切開小腦幕，顯露腫瘤，磨除巖尖，可更好地處理腫瘤基底部。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果采用改良顳下巖前入路14例中，腫瘤切除達到Simpson 分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級2 例；采用乙狀竇后入路4例中，腫瘤切除達到Simpson分級Ⅰ級3人，Ⅲ級1例。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后3個月內(nèi)，17例（94.44%）BNI 評分降至1～2 分，1 例（5.56%）為3分。術(shù)后2 例出現(xiàn)面癱（HB 分級Ⅱ級），對癥治療6個月明顯改善。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪6～16個月。末次隨訪，KPS評分[（85.11±5.66）分]明顯高于術(shù)前（P＜0.05），BNI評分[（1.68±1.00）分]明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。改良顳下巖前入路組末次隨訪KPS 評分、BNI 評分均明顯優(yōu)于乙狀竇后入路組（P＜0.05；表1）。

表1 表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛的巖斜區(qū)小型腦膜瘤的不同手術(shù)入路的療效比較（分）

2.3 典型病例

病例1：56歲女性，因右側(cè)三叉神經(jīng)痛2 個月入院。卡馬西平治療效果不明顯。術(shù)前MRI顯示右側(cè)巖尖腫瘤，大小約1.8 cm×1.0 cm×0.8 cm（圖1A）。完善術(shù)前準備，采用右側(cè)改良經(jīng)巖骨前方入路進行手術(shù)。全切除腫瘤，完全減壓和釋放三叉神經(jīng)（圖1C～F）。術(shù)后三叉神經(jīng)痛立即消失。術(shù)后12個月隨訪，無疼痛；復(fù)查MRI顯示腫瘤全切除（圖1B）。

圖1 巖斜區(qū)腦膜瘤改良經(jīng)巖骨前方入路手術(shù)前后MRI

病例2：58 歲女性，因右側(cè)三叉神經(jīng)痛5 年入院。卡馬西平治療效果不明顯。術(shù)前MRI顯示右側(cè)巖尖腫瘤，大小約2.0 cm×1.3 cm×1.1 cm（圖2A）。完善術(shù)前準備，采用右側(cè)乙狀竇后入路進行手術(shù)。全切除腫瘤（圖2C），術(shù)后疼痛立即消失。術(shù)后12個月隨訪，無疼痛；復(fù)查MRI示腫瘤完全切除（圖2B）。

圖2 巖斜區(qū)腦膜瘤乙狀竇后入路手術(shù)前后MRI

3 討論

PCM 位于巖斜區(qū)，與腦干和重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，通常伴有較高的術(shù)后腫瘤殘留率和致殘率[9～11]。PCM的治療方法包括顯微手術(shù)、立體定向放射治療和隨訪觀察，其治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、生長方式、臨床癥狀和身體狀況綜合考慮。對于腫瘤較小、臨床癥狀輕微、高齡或嚴重器官功能障礙的病人，可選擇保守治療。Park 等[2]研究顯示，相比顯微手術(shù)治療，放射治療需要更長的時間達到三叉神經(jīng)痛的顯著緩解，緩解時間的延長可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛惡化或復(fù)發(fā)。Gerganov 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PCM 放射治療還會誘發(fā)三叉神經(jīng)痛綜合征（術(shù)后出現(xiàn)的面部疼痛加重）。放射治療后三叉神經(jīng)痛的確切發(fā)病機制尚不清楚，輻射劑量似乎與發(fā)生這種并發(fā)癥的風險相關(guān)。因此，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛的PCM，顯微手術(shù)是最佳選擇[12]。雖然，PCM的完全切除仍然面臨挑戰(zhàn)，但是，隨著顯微外科技術(shù)和重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，PCM的外科治療效果越來越好[13]。

選擇合適的手術(shù)入路，以達到足夠的暴露和手術(shù)空間，在不經(jīng)過重要靜脈和顱神經(jīng)的情況下，以最短的路徑切除腫瘤基底部，并且對正常腦組織幾乎沒有損傷，這是非常重要的[10]。PCM 的手術(shù)入路分為以下幾種：前方入路（如翼點入路）、側(cè)方入路（如顳下經(jīng)小腦幕入路、前乙狀竇入路、Kawase入路）、后方入路（如乙狀竇后入路、乙狀竇后聽上入路）和聯(lián)合入路[14，15]。乙狀竇后入路切除PCM，可以提供一個有利的手術(shù)區(qū)域，尤其是與側(cè)裂靜脈相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥風險高的病例[16]。本文4 例采用乙狀竇后入路手術(shù)。我們認為乙狀竇后入路更適合于主體位于橋小腦角的大型腫瘤，因為大型腫瘤可以自然推開周圍的結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)和血管，可提供更大的手術(shù)空間；而較小的腫瘤不會提供這樣的便利，所以，要穿過狹窄的神經(jīng)血管間隙去切除腫瘤，難度增加，損傷神經(jīng)和血管的可能性明顯增加。

顳下巖前入路不僅用于治療巖尖、鞍后和中斜坡區(qū)域的病變，也可用于治療腦橋外側(cè)病變[17，18]。這種入路提供了較短的手術(shù)縱深和較好的視野，磨除巖尖后，巖斜區(qū)可以很好地展露出來。本文14例選擇改良顳下巖前入路手術(shù)切除[17]，術(shù)中可以很快到達腫瘤基底，切斷腫瘤血供，只需注意保護滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)；通過磨除巖尖，不僅可以更好地處理腫瘤基底，還可以松解三叉神經(jīng)主干，實現(xiàn)全程減壓。

總之，PCM 位置較深，比鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，選擇合適的手術(shù)入路，有助于提高腫瘤全切除率、實現(xiàn)三叉神經(jīng)的完全減壓，減少并發(fā)癥。以三叉神經(jīng)痛為主的小型PCM，顯微手術(shù)是首選的治療方法；手術(shù)入路的選擇應(yīng)個體化，我們認為改良顳下巖前入路是一個較好的選擇。