王曉旭

【摘 要】 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病是一種神經(jīng)系統(tǒng)罕見疾病，病理表現(xiàn)為嗜酸性透明核內(nèi)包涵體沉積在中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)等不同部位，臨床表現(xiàn)各異，容易與神經(jīng)系統(tǒng)其他變性疾病混淆。西醫(yī)目前尚無有效治療方案，當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家也很少對本病有相關(guān)論述。文章以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治為中心，探討了從肝脾腎三臟論治神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用。提出肝郁、脾虛、腎損是神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病發(fā)病關(guān)鍵所在，認(rèn)為調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎為基本治療大法，提出一診疾病、二辨系統(tǒng)、三定臟腑的神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病的中醫(yī)診治體系，以期為該病的中醫(yī)診治提供新的思路與方法。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體??；中醫(yī)藥療法；肝脾腎論治

【中圖分類號】R228?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0016-03

Treatment of Neuronal Intranuclear Inclusion Disease from Three Viscera of Liver， Spleen and Kidney

WANG Xiaoxu

Beijing Fengtai Hospital of IntegratedTraditional Chinese and Western Medicine， Beijing 100072 ，China

Abstract：Neuronal intranuclear inclusion disease is a rare disease of the nervous system， pathologically characterized by eosinophilic hyaline intranuclear inclusions deposited in different parts of the central， peripheral， autonomic， and other nervous systems， with variable clinical manifestations， which are easily confused with other degenerative diseases of the nervous system. At present， there is no effective treatment in western medicine， and contemporary traditional Chinese medical physicians rarely discuss this disease. In order to provide new ideas and methods for the TCM diagnosis and treatment of the disease. Guided by the basic theory of traditional Chinese medicine and centered on the syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine， this paper discusses the theoretical basis and clinical application of the treatment of neuronal intranuclear inclusion body disease from the three Zang viscera of liver， spleen and kidney. Considering that stagnation of liver qi， spleen deficiency and kidney deficiency are the key to the pathogenesis of neuronal intranuclear inclusion body disease， and regulating the liver， strengthening the spleen and tonifying the kidney are the basic treatment methods. Also， this paper puts forward the TCM diagnosis and treatment system of one diagnosis disease， two discrimination system and three determinations of neuronuclear inclusion body disease of? zang-fu viscera.

Keywords：Neuronal Intranuclear In-clusion Disease；Traditional Chinese Medicine Therapy；Treatment from Liver， Spleen and Kidney

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。?neuronal intranuclear inclusion disease，NIID） 是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，從嬰兒到老年均可發(fā)?。?］。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳基因相關(guān)［2］。其病變累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)或其他臟器［3］。臨床主要表現(xiàn)為癡呆、肢體無力、震顫、肌強(qiáng)直、嘔吐、二便障礙等，頭核磁皮髓質(zhì)交界處DWI的高信號為其特異性表現(xiàn)［4］，最終明確診斷往往依靠病理活檢［5］。目前西醫(yī)對該病尚無有效療法。中醫(yī)對本病沒有明確記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸為“呆證”“顫證”“痿病”等范疇，作為北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)神經(jīng)病學(xué)中西醫(yī)結(jié)合診療中心，我中心收治NIID患者，進(jìn)行中醫(yī)藥治療，效果滿意。文章將從NIID發(fā)病機(jī)制、證候表現(xiàn)及治法治則探討與肝脾腎三臟關(guān)系。

1 病機(jī)探討

NIID累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層，可表現(xiàn)為癡呆、精神行為異常、癲癇、肌肉無力等；累及椎體外系，可見震顫、肌肉強(qiáng)直等；累及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可見便秘、尿急尿頻、惡心嘔吐等。上述癥狀可以大致歸納為肝、脾、腎三大證候群，而肝郁、脾虛、腎損為發(fā)病關(guān)鍵。

1.1 從肝探討NIID病機(jī) 肝主疏泄，使全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁。肝失疏泄，主要表現(xiàn)為NIID累及情緒系統(tǒng)、自主神經(jīng)、椎體外系所引起的證候群。

肝郁氣滯，疏泄不及，則為抑郁寡歡、多愁善慮。疏泄太過，則煩躁易怒、行為激越。NIID患者常合并情感障礙或精神行為異常，Haltia等［6］報道NIID患者出現(xiàn)情感淡漠、煩躁易怒表現(xiàn)。Munoz -Garcia等［7］報道NIID患者出現(xiàn)偏執(zhí)、陣發(fā)性發(fā)怒、好戰(zhàn)等表現(xiàn)。肝郁氣滯，胃氣不降，而成嘔吐。脾不升清，可見腹脹、便溏。故《知醫(yī)必辨》云：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔。”由此可見，NIID引起的惡心嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可歸為肝臟證候群。

肝體陰用陽，肝郁氣滯，久郁化火，內(nèi)耗肝陰，易致肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)震顫、肌肉強(qiáng)直、癲癇等癥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！彼^“掉”即震顫之意［8］。肝主筋，肝陰血不足，不能濡潤筋脈，則出現(xiàn)肌張力升高的錐體外系癥狀。肝風(fēng)上攻頭目，可出現(xiàn)眩暈之癥。《證治匯補(bǔ)·眩暈》云：“以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)?！备物L(fēng)無所制，進(jìn)而可致癲癇，《保嬰撮要》云：“肝主風(fēng)，自病則風(fēng)搐拘急?！笨梢娬痤?、眩暈為肝風(fēng)之始，癲癇為肝風(fēng)之漸。由上可知，NIID出現(xiàn)的眩暈、癲癇，或椎體外系癥狀，可歸類為肝臟證候群。

1.2 從脾探討NIID病機(jī) 脾主肌肉，脾臟健運(yùn)，肌肉強(qiáng)健有力，脾虛則肌肉無力，痿廢不用?！额櫵稍t(yī)鏡》云：“居處濕地，肌肉濡漬，發(fā)為肉痿者，生于脾氣之熱?！逼⑽富楸砝飪山?jīng)，脾病則胃損，胃氣虛衰，亦使肌肉痿軟無力，《醫(yī)宗必讀·痿》云：“陽明虛則血?dú)馍伲荒軡欚B(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！逼⑻撨M(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)肌肉萎縮，《壽世傳真》云：“脾有病，口淡，不思食，多涎，肌肉消瘦?！庇纱丝梢姡琋IID累及運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)，造成肌無力、肌萎縮癥狀，均可歸為脾臟證候群。

1.3 從腎探討NIID病機(jī) 腎臟主藏精，精能生髓，腦為髓海。腦為元神之府，主管人記憶，精神意識等。腎精虧損，則記憶力減退，癡呆，腦萎縮，從而造成NIID中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層、海馬癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［9］表明，腎臟功能不全會影響患者認(rèn)知功能，慢性腎臟疾病患者常常伴有認(rèn)知功能障礙［10］，這也為癡呆，認(rèn)知功能減退等從腎論治提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

腎氣虧損，則二便失司。表現(xiàn)為NIID累及自主神經(jīng)出現(xiàn)的大小便失禁的癥狀?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”。由上可見，NIID累及皮層、海馬，自主神經(jīng)系統(tǒng)造成的癥狀，均可歸為腎臟證候群。

2 中醫(yī)治療

經(jīng)上述分析可知，NIID中醫(yī)病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，肝郁、脾虛、腎損為發(fā)病核心，故調(diào)肝、健脾、益腎三法為治療該病總綱。根據(jù)神經(jīng)解剖，再結(jié)合中醫(yī)辨病辨證思想，提出NIID診治的三歩辨證法：一診疾病，二辨系統(tǒng)，三定臟腑。再依據(jù)臟腑的寒熱虛實、有無兼證，遣方用藥。

2.1 一診疾病 對于一個疾病，首先要明確其西醫(yī)診斷，減少漏診、誤診，同時也為中醫(yī)辨證提供了方向。國醫(yī)大師印會河說：“辨證是基礎(chǔ)，辨病是方向。辨證和辨病是認(rèn)識論的兩個階段，證只能是解決疾病的現(xiàn)象問題，只有認(rèn)識了病，才能抓到疾病本質(zhì)?！保?1］針對NIID的診斷，一般根據(jù)少年起病，多系統(tǒng)受損，結(jié)合神經(jīng)影像、活檢證實神經(jīng)元透明包涵體存在， 即可診斷 NIID；無病理依據(jù)，則可診斷為可疑 NIID。

2.2 二辨系統(tǒng) 明確了神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病診斷后，要進(jìn)一步明確哪些神經(jīng)系統(tǒng)受損，不同神經(jīng)系統(tǒng)受損所產(chǎn)生證候群不同，這些證候群對下一步臟腑定位有明確指向性作用。上述病機(jī)分析中，椎體外系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)受累所表現(xiàn)出的臨床癥狀往往提示肝臟病變；運(yùn)動神經(jīng)元受累往往提示脾臟病變；大腦皮層、海馬系統(tǒng)受累多與腎臟有關(guān)。以上各個系統(tǒng)可能單獨(dú)出現(xiàn)，也可能夾雜出現(xiàn)，所以辨證可從肝、脾、腎單臟論治，也可兩臟或三臟合而論治。

2.3 三定臟腑 前兩步診斷的明確其實是為第三歩能更好地確定臟腑，以便遣方用藥。當(dāng)然，明確哪個臟腑受累還需要結(jié)合四診的其他資料，這樣能更加客觀。明確哪臟受累后，再根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，辨證施治。

2.3.1 調(diào)肝以暢周身之氣機(jī) NIID累及錐體外系、自主神經(jīng)、情感系統(tǒng)所產(chǎn)生的癥狀，歸為肝臟癥候群，治療以調(diào)肝為大法。肝體陰用陽，調(diào)肝要注重肝血、肝陰，所以用藥不可過于剛燥，以致?lián)p傷肝陰，故《類證治裁·卷之三》云：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！钡{(diào)肝之品也不能過于陰柔，以致郁遏肝升發(fā)之氣機(jī)。若出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、活動不利，兼以柔肝舒筋之法；震顫、不自主運(yùn)動、癲癇等癥，兼以平肝熄風(fēng)之法；情感障礙、精神異常，則兼以疏肝解郁，安神定志之法；惡心嘔吐、腹脹便溏之癥，則兼以健脾和胃之法。

2.3.2 健脾以補(bǔ)周身之氣血 NIID累及運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)，可歸類為脾臟癥候群，以健脾為大法。首先健脾藥治療運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)癥候，劑量宜大，國醫(yī)大師李濟(jì)仁治療痿病，黃芪常用到60 g以上［12］。其次健脾法中，要考慮脾氣宜升，喜潤惡燥的特性。故要在健脾藥中加以升舉陽氣之品，增加其療效。陳凱佳等［13］研究分析200例痿證患者用藥規(guī)律，其中一類藥排在前兩位的竟是柴胡、升麻。健脾藥物不可過于滋膩，以免釀濕礙脾，可佐以化濕之品調(diào)高療效，常富業(yè)等［14］提出痿病初起健脾燥濕，都是順其性而治之的思想。

2.3.3 益腎以調(diào)周身之陰陽 NIID累及皮層、海馬系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)引起的癥狀，多歸為腎臟癥候群，治療以益腎為大法。通過益腎法治療癡呆，其本在益腎填精，其標(biāo)在益智醒腦。曹云治療癡呆運(yùn)用益腎通絡(luò)醒神湯加減，每獲良效［15］。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為腎精虧虛在癡呆過程中發(fā)揮重要作用，主張?zhí)罹嫠璺ㄖ委煱V呆［16］。

NIID造成二便失禁從腎論治，主要補(bǔ)益腎氣，兼以澀腸止瀉、固精縮尿之品。陳婷婷等［17］提出腎虛造成尿失禁有肺腎氣虛、脾腎氣虛、心腦腎失養(yǎng)3個證型，但以補(bǔ)腎為核心。王敏峰［18］自擬益腎湯治療大便失禁，取得較為滿意的療效。

3 結(jié)語

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病進(jìn)展緩慢，逐漸加重，嚴(yán)重影響人的生活質(zhì)量及壽命，西醫(yī)對此無有效治療方案。中醫(yī)藥在改善體質(zhì)、緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面有一定優(yōu)勢。筆者結(jié)合過往診治病例，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合中醫(yī)辨證論治思想，提出辨病與辨證結(jié)合，認(rèn)為肝、脾、腎三臟為其發(fā)病核心，三歩辨證法作為該病診斷方式，調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎為基本治療方法，以期豐富NIID的中西醫(yī)結(jié)合診治思路。但該病畢竟為神經(jīng)系統(tǒng)罕見疾病，其遣方用藥尚缺乏足夠病例及經(jīng)驗，需要今后收集更多樣本病例，探尋規(guī)律，以便開展更為深入的研究，使之發(fā)展為更為成熟的理論和方法，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

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（收稿日期：2022-05-25 編輯：劉 斌）